低血糖症的鉴别诊断

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低血糖症的诊断及鉴别诊断上海交通大学附属第六人民医院内分泌科韩峻峰

低血糖症概述定义：指血糖浓度低于正常低限所引起的相应症状与体征这一生理或病理状况。诊断标准：血浆葡萄糖3.0mmol/L(54mg/dl)新生儿常有生理性的血糖下降，故对48小时内的足月新生儿来说，只有血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)时，才能诊断为低血糖。

低血糖概念低血糖症：低血糖：血糖低，有症状血糖低，有或无症状。特别是频繁发作。下降的速度，持续的时间。低血糖反应：有症状，有或无血糖低。糖尿病患者。

正常血糖调节正常血糖波动范围：空腹3.9-5.6mmol/L餐后7.8-8.3mmol/L升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。肾上腺素、胰高糖素、生长激素、糖皮质激素、甲状腺激素降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换胰岛素糖代谢的重要器官：中枢神经系统、内分泌腺、肝脏、胃肠、肾脏。

低血糖的分类--空腹低血糖低血糖的分类--空腹低血糖内分泌性胰岛素或胰岛素样因子过多胰岛B细胞疾病(胰岛素瘤和增生)胰腺外肿瘤抗胰岛素激素缺乏腺垂体功能减退症单独生长激素或ACTH缺乏Addison病肝源性急性肝坏死：①病毒性②中毒性糖原贮积症糖异生所需酶先天性缺乏(果糖1,6-二磷酸酶缺乏，半乳糖血症)充血性心力衰竭

低血糖的分类--空腹低血糖低血糖的分类--空腹低血糖糖异生底物缺乏妊娠和哺乳婴儿酮症低血糖症慢性肾衰竭严重营养不良剧烈运动其他胰岛素自身免疫综合症儿童高胰岛素血症低血糖症

低血糖的分类—低血糖的分类—反应性低血糖症功能型低血糖症食饵性低血糖症胃肠术后

低血糖的分类—低血糖的分类—诱导型低血糖症胰岛素和磺脲类(糖尿病、人为的)酒精性低血糖症药物引起的低血糖症(水杨酸盐、β受体阻断药、奎宁、喷他脒、氟哌啶醇等)

血糖水平及生理应答反应5.04.6mmo/L抑制内源性胰岛素分泌

静脉血3.0糖水平(m2.0mol/L)1.0

4.0

3.8mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.2-2.8mmol/L开始出现症状自主神经症状神经低血糖

3.0-2.4mmol/L神经生理功能异常唤起反应

2.8mmol/L认知功能异常:不能完成复杂任务2..0mmol/L

1.5mmol/L严重的神经低血糖患者发生意识障碍、惊厥及昏迷

脑电图开始发生变化

0

病史采集症状体征实验室检查：常为非特异性表现，通常以交感神经兴奋症状为主的易于鉴别，但以脑缺糖而表现为脑功能障碍者，可误诊为精神病、神经疾患(癫痫、短暂性脑缺血发作)或脑血管意外。

空腹血糖、胰岛素，OGTT,胰岛素原，C肽，

相关抗体，激素测定，血常规，肝肾功能，心电图，心超，肿瘤全套

既往史：疾病史，用药史，手术史。

饥饿试验结果：结果：禁食12~18小时约有2/3患者血糖3.3mmol/l,禁食12~18小时约有2/3患者血糖3.3mmol/l,12~18小时约有2/3患者血糖禁食24~36小时绝大部分患者发生低血糖，24~36小时绝大部分患者发生低血糖禁食24~36小时绝大部分患者发生低血糖，禁食72小时不发生低血糖者可除外该病。72小时不发生低血糖者可除外该病禁食72小时不发生低血糖者可除外该病。注意：严密观察，q6h监测若血糖3.3mmol/l。q1h或监测，注意：严密观察，q6h监测，若血糖3.3mmol/l。q1h或q2h监测若有低血糖症状或血糖3.0mmol/l监测；3.0mmol/l,q2h监测；若有低血糖症状或血糖3.0mmol/l,即可终止试验。可终止试验。血浆免疫反应性胰岛素u/ml)胰岛素释放指数：血浆免疫反应性胰岛素胰岛素释放指数：IRI(血浆免疫反应性胰岛素正常人0.4正常人G(血糖mg/dl)血糖胰岛素瘤者0.4,多1胰岛素瘤者多

几种常见低血糖饥饿试验结果疾病症状体征血糖mmol/l胰岛素uU/mlC肽nmol/l前胰岛素Pmol/l血糖反应Mmol/l血清磺脲类

正常人胰岛素瘤胰岛素致人为低血糖磺脲类所致低血糖IGF介导低血糖非胰岛素介导非低血糖疾病

无有有有有有有

2.22.42.42.42.42.42.2

6666666

0.20.20.20.20.20.20.2

5555555

1.41.41.41.41.41.41.4

阴阴阴阳阴阴阴

各种低血糖症OGTT曲线特点各种低血糖症OGTT曲线特点低血糖症功能性低血糖滋养性低血糖胰岛B细胞瘤肝源性低血糖糖尿病早期反应性低血糖空腹血糖正常正常降低偏低升高高峰正常较高降低较高升高曲线下降情况服糖后2-3小时左右出现低血糖服糖后2-3小时左右出现低血糖反应服糖后2小时血糖仍低服糖后2小时仍高服糖后2小时仍高，3-5小时出现低血糖

低血糖的治疗患者有意识口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖

患者意识障碍静脉输注葡萄糖(如3050ml50%葡萄糖)1mg胰高血糖素肌注或者皮下注射

每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况

低血糖恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育

未见恢复静脉注射5%或者10%的葡萄糖