腹膜透析联合血液透析患者的护理查房

腹膜透析联合血液透析

患者的护理查房血透室

姓名：占满洲性别：男年龄：32岁文化:初中文化职业：务农婚姻：已婚家庭地址:广信区茶亭镇下裴村林下山10号

入院时间：2021年01月07日基本信息汇报病史主诉：发现肌酐升高7年，规律腹膜透析5年。现病史：规律腹膜透析联合血液透析治疗。既往史:患者自诉于2012年体检发现血肌酐轻度升高，伴有恶心、呕吐、胸闷、气逼，尿量减少，长期口服药物护肾降肌酐，定期门诊复查，血肌酐进行性升高，2016年6月因人软乏力伴恶心复查血肌酐795umol/L,诊断为“慢性肾功能不全、尿毒症”，遂至江西省人民医院行腹膜透析置管术，术后规律性腹膜透析。2019年4月门诊拟“腹膜透析相关性腹膜炎”收住我科。于2019年6月至我院行“动静脉造瘘术”。于2020年6月开始规律性腹膜透析联合血液透析治疗。既往体健，有高血压病史，最高血压180/100mmHg,现口服硝苯地平控释片，血压控制尚可，否认有糖尿病等慢性疾病史,否认有病毒性肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史,无药物及食物过敏史，无输血史。个人史:出生于原籍，家庭经济、居住及工作环境一般,居住无潮湿,未到过疫区及流行病区接触史,无化工毒物、重金属接触史,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无吸烟嗜好,无饮酒嗜好,无吸毒史,精神个性正常。婚育史:已婚已育，育有1子2女，妻子及子女均健康。家族史:父母均健康，非近亲婚配,否认有家族性、遗传性疾病病史。汇报病史T:36.0℃P:76次/分R:20次/分BP:140/87mmHg，慢性病容,神志清楚,定向正常,应答切题，皮肤略苍白，弹性较差，全身皮肤黏膜无皮疹、淤点、瘀斑，无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕，全身浅表淋巴结检查未触及肿大。两上睑略浮肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。两肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音，叩诊心脏相对浊音界无扩大,心律齐,心音有力。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，触软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常，可见一长约4.0cm的手术疤痕及腹膜透析置管。脊柱无畸形,各椎体无压痛及叩击痛，肌张力正常。精神、食纳可，睡眠正常。大便正常，无尿，近期体重无明显改变。查体:

诊断：1.慢性肾脏病5期慢性肾炎综合征肾性贫血2.高血压3级极高危汇报病史

专科情况：①带入腹膜透析导管通畅、固定好，导管出口处干燥、无红肿、无渗液。②左侧动静脉内瘘震颤良好，无红肿，无渗血。汇报病史内瘘震颤良好，无红肿，无渗血腹透超滤量：1180ml(6月9日腹膜平衡实验)，患者自诉每日腹透超滤

量在1000ml以上。尿素清除指数肌酐清除率

辅助检查

检查项目

参考值

结果(3月12日)

对比结果(6月9日)血红蛋白浓度130～175g/L89g122g甲状旁腺激素12～88pg/ml452pg/ml309.4pg/ml治疗1.遵医嘱按肾内科二级护理2.低盐低脂优质高蛋白饮食3.透析方案：腹膜透析方案:1.5%低钙腹透液,留腹4h,tid，2.5%低钙腹透液夜间留腹，qn。血液透析方案：HD两周1次HD+HP四周1次

治疗药物名称用量用法作用百令胶囊2gtid护肾盐酸西那卡塞片25mgqd降低甲状旁腺的分泌碳酸司维拉姆片0.8gtid降磷缬沙坦胶囊80mgqd降压欣然30mgqd降压阿法骨化三醇0.25ugqd抑制甲状旁腺增生，预防骨质疏松琥珀酸亚铁片100mgtid改善缺铁性贫血复方α-酮酸片2.52gtid改善电解质及酸碱平衡紊乱碳酸钙D30.5gqd抑制甲状旁腺分泌，促进骨盐沉积盐酸可乐定片75ugtid降压人促红素注射液10000单位qwd纠正贫血左卡尼汀注射液1.0g每次透析用保护心脏，减少肌肉痉挛1、营养失调2、体液过多3、知识缺乏4、潜在并发症：内瘘闭塞护理问题

护理问题与目标1营养失调：与长期腹膜透析营养丢失、摄入不足，血红蛋白浓度偏低有关预期目标:血红蛋白浓度达到100g/L。护理措施：1）指导患者每日饮食增加蛋白质的摄入(1.2g/kg/d），以优质动物蛋白为主每日可食用2-3个鸡蛋白，蛋黄除外，尽量少摄入植物蛋白如坚果类(花生、核桃)，豆类（红豆、黄豆）。2）提供足够的热量，增加肉类食物的摄入，如鱼、猪肉、牛肉、鸡肉等，以减少体内蛋白质的消耗。3）改善病人食欲：提供色香味俱全的食物，进食环境舒适整洁，少量多餐。

4）定期监测血红蛋白浓度情况。护理评价：患者6月9日血红蛋白浓度122g/L.

护理问题与目标2

体液过多:与肾功能不全、腹膜对葡萄糖、水、蛋白质的渗透性增加有关

预期目标:患者生命体征平稳，无水肿发生

护理措施：1）严密观察病人有无水肿。2）每日监测病人血压、腹透超滤量、尿量、干体重，前后以作对比，保持出入量的相对平衡。3）指导患者少食用含水量高的食物，如稀饭、牛奶等；用带刻度的杯子，有计划的喝水。根据超滤量及尿量指导患者的每日饮水量，保持出入液平衡。4）低盐饮食,指导患者一天食盐摄入量<3.5g相当于一个小矿泉水瓶盖的容量,少吃含钠高的佐料，如味精、酱油、十三香等，可使用低钠调味品代替，如辣椒、姜、蒜、芥末、柠檬、洋葱等。避免咸菜、咸蛋、酱类及各种腌制品、罐头食品、薯片等零食。护理评价:患者近期生命体征平稳，无水肿发生，透出液正常。

护理问题与目标3知识缺乏：

缺乏腹膜透析相关知识预期目标:患者了解腹膜透析相关知识，避免腹膜炎的发生护理措施：1）向患者及家属讲解慢性肾衰竭及腹膜透析的相关知识2）告知患者在居家腹膜透析中的注意事项：换液场所应清洁，光线充足，定期消毒。分离和连接各种管道时严格无菌操作。3）嘱患者每天测量和记录体重、血压、尿量及饮水量。准确记录透析液入量和出量，观察透出液的颜色、性状及有无浑浊。4）嘱患者保持透析管和出口处清洁干燥，观察周围皮肤有无渗血渗液及红肿。5）向患者讲解腹膜透析常见并发症的观察和处理措施。护理评价：2019年5月至今未发生腹膜炎潜在并发症：内瘘闭塞预期目标：避免内瘘闭塞的发生护理措施：1）穿刺前仔细评估血管情况，避免反复穿刺造成血管壁损伤，提高穿刺成功率。2）根据病情，合理调整干体重，避免超滤量过多。3）因患者血液透析间期时间较长，应进一步加强对于患者内瘘自我保护及维护的宣教。4）定期做血管彩超检查，及时了解血管情况。5）告知患者如发现内瘘有异常情况，应立即来院就诊。护理评价：患者目前内瘘震颤良好，血管杂音强。

护理问题与目标4补充护理问题相关知识学习腹膜透析腹膜透析（Peritonealdialysis）是利用腹膜作为半渗透膜，通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分交换，达到清除体内潴留的代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。

持续非卧床腹膜透析

CAPD自动腹膜透析

APD腹透患者居家用物清单

名称用途1紫外线灯消毒房间275%的酒精擦拭紫外线灯管3恒温箱加热腹透液4台秤称腹透液的入量和出量5体重秤称体重6量杯计算尿量7血压计测量血压8专用挂钩悬挂腹膜透析液9肛袋(洗澡袋)洗澡时保护出口处1084消毒液1:150稀释擦拭桌子和地面11血糖仪糖尿病病人测血糖12纱布、棉签、胶布、碘伏出口处换药13口罩、塑料饭盒、洗手液操作使用14腰带放置腹膜透析导管PET(腹膜平衡试验)PET是用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法，（规律透析患者每6个月测定1次）其基本原理是在一定条件下测得腹膜透析液与血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜转运的类型。来复诊前一天晚上21:30放出肚子里的腹透液↓重新放一袋2.5%腹透液留腹过夜↓复诊当天早上6:30放出肚子里腹透液再放一袋2.5%腹透液留腹↓2小时后抽血↓4小时后留腹透液标本(注：来时带1袋1.5%腹透液，2个蓝夹子，1个碘液微型盖，如果平时白天做2.5%腹透液还是带2.5%腹透液)

24小时尿的留取方法：来院前1天6:00排尿后，开始留取24小时尿液

(放置阴凉干燥处),至次晨6:00将24小时尿液混匀，记录总量后，用尿杯留取一杯后带至医院。

24小时腹透液留取方法：来院前1天从第二次腹透换液开始至次日第一次腹透换液结束，将所有腹透引流液收集，来院前将收集的腹透液从袋中排出，置于大容器(如水桶)中充分混匀，准确计量，取50毫升腹透液标本带至医院。

腹膜平衡试验四种结果：

(1)高转运：腹膜平衡作用快，对肌酐的清除能力强，但脱水作用差。这类患者适合短时透析和日间不卧床腹膜透析、夜间间歇性腹膜透析。

(2)高平均转运：腹透对肌酐的清除及脱水作用叫适中，适合于标准的持续性不卧床腹膜透析。

(3)低平均转运：腹透平衡作用慢，超滤量高于平均，但肌酐的清除低于平均值。这类患者初期可以行标准持续不卧床腹膜透析。当残余肾功能完全丧失时，则要加大透析液量或是做循环腹膜透析。

(4)低转运；超滤作用强，但腹膜清除能力极低，这类患者不适合做腹透，可改血透。VS腹膜透