肺康复危重症患者的早期肺康复干预

危重症患者的早期肺康复干预

探讨内容4/29/20232、3、4、1肺康复简介及概念2肺康复组织架构3危重症患者肺康复的干预措施4肺康复的益处和未来肺康复简介1974年，美国胸科医师学会（ACCP）首次提出肺康复定义4/29/20231997年，美国ACCP/ACCVP发表首部肺康复循证医学指南2007年，美国ACCP/ACCVP更新了肺康复指南如获至宝的一本书！由我国40多位呼吸领域相关专家，将美国JohnHodgkin等专家所著的《肺康复：成功指南》（第4版）翻译成中文。4/29/2023肺康复定义肺康复是一个以循证医学为基础，对慢性呼吸道疾病患者的多学科、综合性的全面的干预。在这些患者中，往往有相关症状且日常活动减少的表现。肺康复计划的实施是为了通过稳定或扭转系统性疾病的临床表现，从而达到减少症状，优化功能状态，增加社会参与度，减少卫生保健费用支出的目的。4/29/2023肺康复主要目标4/29/2023010204030504缓解或控制呼吸疾病的急性症状及并发症消除疾病遗留的功能障碍和心理影响开展呼吸和运动锻炼，挖掘呼吸功能潜力教育患者如何争取日常生活中的最大活动量增加日常生活自理能力，减少住院风险肺康复适应症【阻塞性疾病】COPD持续性哮喘弥漫性支气管扩张囊性纤维化闭塞性细支气管炎4/29/2023【限制性疾病】间质性肺病间质性纤维化职业和环境肺病结节病ARDS后淋巴管肌瘤结缔组织疾病胸壁病变脊柱后侧凸强直性脊柱炎结核病后综合征【其他情况】肺癌胸腹部手术前后肺移植手术前后肺减容手术前后呼吸机依赖肥胖相关的呼吸疾病肺康复适应症4/29/2023重症医学科哪些病人可以予以肺康复治疗？WHO01020304慢性肺部疾病患者呼吸机依赖患者围手术期高危患者危重症患者肺康复组织架构4/29/2023指南要求4/29/2023专业护士呼吸治疗师心理治疗师营养治疗专业医师其他物理治疗师专业技师肺康复团队肺康复指南指导4/29/2023指南运动训练健康相关生命质量心理行为干预呼吸肌训练氧疗和机械通气营养治疗运动训练呼吸肌训练危重症患者的早期肺康复干预危重症患者大多需要在卧床和制动状态下进行生命支持治疗，而较长时间的卧床制动可以导致肌肉的萎缩甚至病情恶化。这一现象被定义为ICU获得性无力（ICU-AW）。对于机械通气患者而言，肌肉萎缩可以导致脱机困难、增加呼吸机相关性肺炎发生风险、延长住院时间、增加死亡风险。所以预防ICU患者肌肉萎缩，尤其是机械通气患者肌肉萎缩，减少ICU-AW对于救治气管插管的危重症患者具有重要意义。4/29/2023镇痛镇静约束制动危重症患者的管理方式0103020405监护仪器镇静药物严重虚弱多种导管危重症患者限制活动的因素人工气道010302040506压力性损伤坠积性肺炎脱机困难深静脉血栓谵妄获得性无力ICU-AW危重症患者不活动的弊处危重症患者的早期肺康复干预机械通气患者早期活动也在逐步开展，而且已有很多文献证明了它的有效性、安全性和可行性。目前国外很多文献认为，机械通气患者早期下床活动是安全可行的，不良事件的发生率小于1%。并且最主要的不良事件为：磕到膝盖，拔出胃管，血压升高或降低，脉氧饱和度下降，没有出现拔出气管插管等较严重的意外发生。在重症医学科经过培训的医护人员可以很安全的完成机械通气患者的早期活动，包括：主、被动肢体活动训练、床上翻身、床上坐起来和下床到训练器上参加训练，这些活动可以减少患者功能的减退。对于机械通气延迟撤机患者，在进行上述活动的基础上可以进行呼吸训练和气道廓清技能训练。4/29/202301住院天数↓04死亡率↓05医疗费用↓02功能↑03自理能力↑患者早期功能锻炼的益处医生护士护士制定护理计划，并根据需要协助确保患者的安全物理治疗师评估神经肌肉功能和提供适当的康复技术呼吸治疗师协助呼吸道及呼吸机的管理家属积极参与评估患者病情患者早期功能锻炼相互沟通协助肺康复的评估

为了保证患者的治疗安全，康复训练前、中、后都要对患者进行全面评估。生命体征、基础疾病恢复状况、营养、意识/心理状态、气道功能、困难撤机原因以及家庭社会支持功能等。进行康复干预的患者必须满足以下条件循环系统：无新近心肌梗死、无需大剂量正心肌药物，MAP≥60，≤110mmHg,HR≤130≥40BPM。呼吸系统：SaO2≥90%，FiO2＜60%，PEEP≤10cmH2O,训练前无明显呼吸窘迫表现。同时患者T＜38.5℃＞36℃，ICP＜20mmHg,无不稳定性骨折。在实施康复训练过程中需严密监测患者，发现异常及时终止训练。4/29/2023危重症患者的早期肺康复干预

在有创机械通气阶段，如果患者血流动力学稳定、无意识或镇静状态时可每天三次被动上下肢关节运动、每2小时体位变换和每日两次气道廓清技术。上肢关节包括肩、肘、腕、指关节，下肢关节包括髋、膝、踝关节，每个关节被动活动至少5次。被动活动的原则是按照肢体的近端到远端，从上肢到下肢的顺序进行。主动活动原则是从肢体活动开始，逐渐增加到躯干的床上坐起、床沿坐姿和床旁坐立，进而进行行走训练。4/29/2023危重症患者的早期肺康复干预【呼吸训练】腹式呼吸：可以提高患者膈肌的控制能力和收缩能力深呼吸：可以提高患者的潮气量抗阻呼吸：可以提高患者上气道压力，避免气道的塌陷局部呼吸训练：可以促进患者局部的肺复张激励式呼吸训练器：可以给予患者直观的视觉反馈，提高患者的配合度可以根据患者的具体情况选择合适的方法。4/29/2023危重症患者的早期肺康复干预【气道廓清技术】4/29/2023扣拍振动摇动是将手掌微曲，或用机械扣拍器，在吸气或呼气时叩击患者胸壁，频率约3-5次/分钟，一般认为扣拍力可通过胸壁传送到气道，将支气管壁上的分泌物松解。是用手双掌交叉重叠（类似心肺复苏时）在引流区带间歇施压振动频率10-15次/秒是晃动患者躯体，频率2次/秒，用于松解气道分泌物，疗效可疑很少采用危重症患者的早期肺康复干预【肺廓清技术】

咳嗽训练4/29/2023患者坐或立位，上身可略倾斜，缓慢深吸气，屏气几秒然后张口连咳三声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内缩，或用手按压上腹部帮助咳嗽，停止咳嗽，缩唇，将剩余气体呼出。缓慢吸气重复以上动作，连坐2-3次后需休息，或正常呼吸几分钟，再重新开始。辅助咳嗽训练方法是首先要使患者仰卧位，将患者的双腿屈曲，双手自然放在身体两侧，治疗师需要站在患者一侧，双手呈蝶形放在患者的肋弓稍下方，嘱患者深吸气，屏气1-2秒。在呼气时打开声门，腹部用力收缩，发k的音，同时治疗师需要快速的给予患者一个向内向上的力，辅助患者进行咳嗽，重复多次以后就能将痰液从远端聚集到主支气道，然后给予吸引将痰液排出。机械通气患者的早期肺康复干预4/29/2023早期肠内营养尽量减少深静脉营养营养支持危重症患者的早期肺康复干预【教育心理行为干预】教育干预：是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证，也是完成肺康复的保证。心理行为干预：危重症患者容易产生抑郁和焦虑4/29/202312案例分享患者，女，57岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促6年，加重1周”于2019-06-08住入消化呼吸科治疗，6月18日21:23出现神志模糊，SPO263%，血气分析结果为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、二氧化碳潴留，行气管插管有创呼吸机辅助通气后，转入重症医学科给予抗生素、平喘、护胃、营养支持等对症治疗；7月4日行气管切开，呼吸机辅助通气；8月21日拔出气管导管。诊断：1、肺性脑病

2、Ⅱ型呼吸衰竭

3、慢性阻塞性肺病伴有急性加重呼吸机不能脱离——呼吸机依赖4/29/2023呼吸机依赖肺康复过程4/29/2023制定康复方案

①加强营养治疗：插鼻肠管，减少误吸②加强肢体锻炼：康复科理疗师会诊康复治疗前医护一起的评价：了解病史体格检查胸部X线检查血气分析心电图治疗目标：1.原发病的对症康复治疗2.为脱机和坐起做能力储备3.卧床并发症的预防和治疗主要治疗内容：1.渐进坐位训练2.床上关节锻炼活动度、肌力、耐力训练3.床旁站立、短距离行走4.良好沟通、鼓励和心理支持等呼吸机依赖

渐进坐位1.循序渐进调高床头角度2.帮助患者保持舒适3.关注尾骶部受压和腰背部悬空情况4.每日三次床上坐位训练，如果能够达到90°，则需要在患者腰背部垫一个软枕给予患者言语上的鼓励，帮助患者恢复自信，提高配合度。呼吸机依赖

床上关节锻炼单车训练弹力带四肢肌力达到4级时，可进行徒手或借助弹力带进行四肢抗阻训练。

床旁站立坐站转移训练首先让患者自行移至床边坐起，治疗师调整患者至端坐位，双脚分开，左腿后退半步，身体前倾，重心前移，双腿支撑站起。站起后，治疗师帮助患者保持腰背挺直，站立5-10秒后坐下，坐下时需要身体前倾，重心后移，缓慢坐下。

短距离行走

家属积极参与协助站立行走治疗目标：1.脱机2.转出重症医学科3.为行走和回归家庭、社会做能力储备治疗要点：1.增加站位时间和次数，并逐渐减少外力帮助2.全身体力和耐力综合训练3.增加吞咽、言语训练，为封管后进食和言语做准备等呼吸机依赖肢体功能锻炼基础上，给予患者呼吸训练4/29/2023肺康复目前现状4/29/2023肺康复胸部物理治疗患者治疗依从性差呼吸治疗师？肺康复的益处和未来提高运动能力（证据A）减轻呼吸困难症状（证据A）提高生活质量（证据A）减少住院次数和住院天数（证据A）减少与COPD相关的焦虑与抑郁（证据A）上肢肌力和耐力训练以改善手臂功能（证据B）获得的益处不局限于训练时期，往往能持续更长时间（证据B）改善生存率（证据B）呼吸机的锻炼是有益的，尤其是联合一般运动训练（证据C）心理干预是有帮助的（证据C）4/29/2023肺康复面临的挑战1、在大多数戒