烧伤病人的抗感染策略郭振荣

烧伤感染的危害性烧伤感染——最常见的并发症，死亡病例的70%与烧伤感染相关。防治感染——救治的主攻目标1目前一页\总数五十八页\编于十九点

抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的

烧伤病人的抗感染策略——“预防为主，防治结合”综合治疗体系2目前二页\总数五十八页\编于十九点

一、防治感染的总体方略

(一)抓好三重点休克期复苏

——

良好开端早期创面处理

——

奠定治疗基础营养支持

——

扶植内功抗力3目前三页\总数五十八页\编于十九点（二）控制烧伤感染源头

烧伤感染五途径创面胃肠系统呼吸系统静脉泌尿系统总体方略4目前四页\总数五十八页\编于十九点1.烧伤创面全身病生变化体液丧失炎症介质高代谢细菌培养基免疫紊乱脓毒症感染门户烧伤创面MODS总体方略5目前五页\总数五十八页\编于十九点烧伤创面处理

——

烧伤治疗永恒的主题创面一日不除

病人一日不宁治疗一日不停

创面切痂“早”字当先总体方略6目前六页\总数五十八页\编于十九点何时为早？传统观念：伤后4-5d现代观念：伤后48h内

（休克期）总体方略7目前七页\总数五十八页\编于十九点两组切痂病人概况组别病例烧伤面积（%）首次切痂总面积Ⅲ度伤后（hr）面积（%）休切5670.1±16.340.3±17.324.5±12.236.7±9.8非休切4669.4±18.442.1±16.6105.8±18.137.2±9.2总体方略8目前八页\总数五十八页\编于十九点痂下组织细菌定量伤后48h内

4.6×102CFU/g伤后4d

8.4×103CFU/g总体方略9目前九页\总数五十八页\编于十九点两组病人LPS变化两组病人TNF变化两组病人IL-6变化两组病人IL-8变化总体方略10目前十页\总数五十八页\编于十九点两组烧伤病人感染并发症组别N脓毒症导管培养阳性血培养阳性n%n%n%休切56610.723.535.3非休切461226.1715.248.7总体方略11目前十一页\总数五十八页\编于十九点两组愈合时间和死亡率比较39.7±14.18.7446非休克期切痂32.4±4.61.8156休克期切痂（d）%n愈合时间死亡例数组别总体方略12目前十二页\总数五十八页\编于十九点剥痂创面植皮易成活成熟一块封闭一块肉芽水肿——植皮

——高渗盐水无效，伤安素好

——括除肉芽，深达纤维板层浮动边缘刮除，植皮扩大原则：莫让供皮区闲置剥痂与溶痂相结合总体方略13目前十三页\总数五十八页\编于十九点效果感染并发症少了植皮成活率高了

——90%-100%抗生素应用少了

——全疗程3-5种，10-14d创面手术时机——“三抓”

首次时间抓早、间隔时间抓紧、创面封闭抓提前总体方略14目前十四页\总数五十八页\编于十九点2.肠源性感染临床现象

常见休克期脓毒症表现血培养菌种与创面不一致肠道常见菌（DNA检查）动物实验

大鼠烧伤30%、24h肠淋巴结、肝、脾细菌检出率61%（对照组7%）总体方略15目前十五页\总数五十八页\编于十九点肠源性感染诱因肠粘膜缺血缺氧氧自由基损伤肠道营养不良肠道菌群失调肠道菌种：

400~500，干粪1011—1012/g膜菌群：厌氧菌占90~99%腔菌群：大肠杆菌、肠球菌烧伤后菌群失调，抗生素应用副作用总体方略16目前十六页\总数五十八页\编于十九点免疫功能下降分泌型IgA—防止肠菌群定植中和肠内毒素和酶

40%Ⅲ

度大鼠烧伤、24h肠IgA

肝、脾、肺、肠淋巴结带菌率T细胞功能总体方略17目前十七页\总数五十八页\编于十九点防治措施：1、防治隐匿性休克

满意的液体复苏——及时、快速、充分山莨菪碱10-20mgiv1/6-8h2、清除氧自由基

4%甘露醇维生素C10givd

维生素E100mgim3/d总体方略18目前十八页\总数五十八页\编于十九点3、保护肠屏障功能—机械、免疫、生物学早期肠内营养（粘膜、绒毛、肠壁、淋巴）谷氨酰胺0.5/kg·d甲氰咪呱0.4-0.6giv1/6h奥美拉唑40mgiv2/d云南白药1g4/d氢氧化铝凝胶（或硫糖铝、吉福士）勿滥用抗生素总体方略19目前十九页\总数五十八页\编于十九点3.呼吸道感染940例吸入伤与肺部感染关系肺感染率出现肺感染时间中重度吸入伤53%2-7d无吸入伤0.57%14d总体方略20目前二十页\总数五十八页\编于十九点感染相关因素气道粘膜损伤——屏障破坏烟雾颗粒——

异物——易感性分泌物多，粘稠粘膜脱落——

肺不张、出血、感染水肿——

气体交换缺氧气管切开，操作不正规，创面细菌入路治疗中污染——

吸痰、湿化瓶、呼吸机总体方略21目前二十一页\总数五十八页\编于十九点治疗措施预防性气管切开雾化1/2h气道冲洗1/2～4h

雾化液5ml，吸气时推入——吸痰反复2～4次羧甲司坦0.53/d沐舒坦30mgIV2/d金因肽或贝复剂痰培养——选择抗生素总体方略22目前二十二页\总数五十八页\编于十九点改善缺氧吸痰，翻身，拍背导管给氧，呼吸机支持（当PO2<70mmHg，

PCO2>50mmHg时）总体方略23目前二十三页\总数五十八页\编于十九点4.静脉导管休克期复苏血流动力学监测大面积手术肠外营养总体方略24目前二十四页\总数五十八页\编于十九点中心静脉插管并发症

操作过程

气胸

出血

留置导管

血栓

感染总体方略25目前二十五页\总数五十八页\编于十九点犬静脉血栓的比较（单位：cm，X±SD）结扎组

未结扎组例次

血栓长度

血栓直径

例次血栓长度

血栓直径

颈静脉267.15±2.740.45±0.25193.73±1.830.25±0.08股静脉1614.07±5.560.46±0.192014.02±5.980.51±0.21总体方略26目前二十六页\总数五十八页\编于十九点总体方略颈静脉

大隐静脉颈静脉(未扎)股静脉(结扎)颈静脉(结扎)颈静脉(未扎)27目前二十七页\总数五十八页\编于十九点Herndon报道39例>50%烧伤病人静脉营养组死亡率63%肠道营养组死亡率26%主要死亡原因导管感染

导管感染并发症总体方略28目前二十八页\总数五十八页\编于十九点真菌感染Still报道29例

念珠菌血症

28例

中心静脉置管

8例

死亡(28.6%）总体方略29目前二十九页\总数五十八页\编于十九点278例静脉导管

与脓毒症的相关因素分析例数脓毒症nn（%）留置时间（h）>72875(5.7)≤721912(1.0)置管部位创面1104(3.6)皮肤1683(1.8)途径中心静脉1645(3.0)外周静脉1142(1.8)总体方略30目前三十页\总数五十八页\编于十九点预防并发症措施1.操作正规，严格无菌2.优选上腔V入路3.静脉切开不结扎4.导管入口酒精纱条保护

5.更换部位：锁骨下V、股V

拔管：经创面3天,经皮肤5天总体方略31目前三十一页\总数五十八页\编于十九点5.尿路感染相关因素留置尿管时间长会阴部烧伤长期卧床二重感染，真菌入路总体方略32目前三十二页\总数五十八页\编于十九点(三)重视环境保护

减少交叉感染存在问题：重“治”轻“防”

源源不断新生细菌后果:

旧菌未抗尽，新菌又萌生措施：净化环境，减少交叉感染总体方略33目前三十三页\总数五十八页\编于十九点扫床方式对空气细菌量的影响(CFU/m3)方式扫前扫后增加(%)干9吸尘器2074291540.6湿扫1444179224.1总体方略34目前三十四页\总数五十八页\编于十九点烧伤病房物品细菌量菌量(CFU/g)褥棉枕芯海绵垫n(%)n(%)n(%)≥10715≥10662013.315≥1051136.762015≥1041033.31446.7420≥103310930315≥1021050合计

303020总体方略35目前三十五页\总数五十八页\编于十九点减少交叉感染机会①加强无菌操作②病区通风③尽早封闭创面④保持床单位洁净⑤病房抢流收治总体方略36目前三十六页\总数五十八页\编于十九点⑥单人间或双人间为好⑦外走廊探视⑧减少陪住人员⑨房间消毒——清菌片⑩床单位物品消毒——臭氧总体方略37目前三十七页\总数五十八页\编于十九点病房空气清菌片消毒前后空气培养（X±S）(细菌数/m3)病房n消毒前消毒30min消毒90%n杀菌率(%)n杀菌率(%)1445.20±10.9026.25±4.4335.9517.50±2.0658.822477.75±26.0341.75±4.9146.3028.25±9.7563.663468.75±10.0343.5±14.7736.7325.00±8.6863.634456.5±14.5330.25±4.1446.4619.50±1.1165.485470.5±18.0236.5±8.8448.2234.75±11.1650.71总体方略38目前三十八页\总数五十八页\编于十九点

消毒前消毒后被子3.22±0.592.87±0.40Δ褥子3.58±0.65#3.01±0.71Δ枕头2.94±0.792.46±0.47Δ床单位臭氧消毒前后菌量比较(CFU×105/g)与消毒前比较ΔP<0.01与被子、枕头比较#P<0.01总体方略39目前三十九页\总数五十八页\编于十九点二、合理使用抗生素

——始终遵循的法则不用抗生素——不可思议过分强调抗生素的作用——不足取抗生素不能“药到菌除”强调综合防治，合理应用。40目前四十页\总数五十八页\编于十九点抗生素的应用原则掌握细菌生态学变化有针对性——

了解抗菌谱，敏感试验敢上敢停——

休克期、围手术期全身应用者——不外用残余创面、单纯体温、白细胞略增高，毋需应用抗生素抗生素轮回使用，耐药性可能逆转合理抗生素41目前四十一页\总数五十八页\编于十九点(一)烧伤创面优势菌群2006年十家医院共收集108137株细菌革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%合理抗生素42目前四十二页\总数五十八页\编于十九点绿铜假单细胞、金黄色葡萄球菌、不动杆菌葛绳德，烧伤外科合理应用抗生素德策略原则。世界临床药物。2005；26(11):655-662SongW,LeeKM,KangHJ,etal.MicrobiolongicaspectsofpredominantbacteriaisolatedfromtheburnpatientsinKorea.Bums.2001;27(2):136-9分离率最高的前三位细菌合理抗生素43目前四十三页\总数五十八页\编于十九点解放军总医院烧伤研究所细菌流行病学调查烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁01020304050607080199519961997199819992000200120022003构成比（％）G+G-合理抗生素44目前四十四页\总数五十八页\编于十九点烧伤病区主要革兰阳性菌构成比的变化0102030405019951996199719981999200020022003构成比(％）金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌MRSA合理抗生素200145目前四十五页\总数五十八页\编于十九点烧伤病区主要革兰阴性病原菌构成比的变迁051015202530199519961997199819992000200120022003构成比（％）铜绿假单胞菌沙雷菌属不动杆菌阴沟肠杆菌合理抗生素46目前四十六页\总数五十八页\编于十九点2004-2006年烧伤ICU36例，TBSA≥50%创面分离476细菌株1stweek2ndweek不同时段创面主要细菌构成合理抗生素47目前四十七页\总数五十八页\编于十九点23.80%17.80%15.80%9.90%6.90%25.80%金葡鲍氏绿脓奇异大肠其它27.40%24.70%20.50%9.60%6.80%12.10%绿脓金葡鲍氏奇异肺克其它5thweek6thweekto2ndmonth3rdweek32.80%21.30%18.00%9.80%8.20%9.90%绿脓金葡肺克鲍氏阴沟其它4thweek52.60%25.00%7.90%5.30%2.60%6.60%金葡绿脓肺克奇异鲍氏其它3rdweek4thweek合理抗生素48目前四十八页\总数五十八页\编于十九点G+球菌感染率上升的主要原因多数抗生素针对G-杆菌为主，针对G+球菌的抗生素较少磺胺嘧啶银等外用药的应用，抑制了G-杆菌，G+球菌失控MRSA产生特殊的青霉素结合蛋白-2‘(PBP2a)，使β-内酰胺类抗生素不能与其靶位结合而耐药抗生素的滥用合理抗生素49目前四十九页\总数五十八页\编于十九点(二)如何合理应用抗生素客观现象——抗生素的生产速度赶不上细菌耐药的速度，一种抗生素连用数月或数年可产生耐药性。为延长抗生素的有效寿命，必须强调合理使用。合理抗生素50目前五十页\总数五十八页\编于十九点何谓合理？基本原则1.参考细菌培养选择敏感抗生素2.清除感染病灶+

敏感抗生素

=合理有效合理抗生素51目前五十一页\总数五十八页\编于十九点3.预防用药对象：特大面积入院、污染重、延迟复苏用药选择：近期流行的G-杆菌和G+球菌各一种抗生素，G-杆菌头孢哌酮/舒巴坦，头孢他啶或阿米卡星G+球菌斯沃(利奈唑胺)或头孢硫脒合理抗生素52目前五十二页\总数五十八页\编于十九点2006年10家医院4837株铜绿假单胞菌耐药率（%）合理抗生素53目前五十三页\总数五十八页\编于十九点2006年10家医院1835株MRSA耐药率（%