痛风性肾病护理查房

痛风性肾病护理查房目前一页\总数四十一页\编于二十点1病例介绍234知识链接健康教育坠积性肺炎主要内容护理程序（评估、诊断、措施、实施、评价）5专项组汇报目前二页\总数四十一页\编于二十点病情介绍辅助检查病例介绍一般资料目前三页\总数四十一页\编于二十点籍贯：吉林省文化程度：大专民族：汉族病史陈述者：本人可靠程度：可靠姓名：李某某性别：男年龄：47岁入院日期：2017年7月入院诊断：慢性肾功能不全急性加重期一般资料目前四页\总数四十一页\编于二十点既往史否认高血压等病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，既往行3次因痛风性关节炎手术，2月前曾行白内障手术，否认外伤史，2017年6月曾有输血史，否认药物、食物过敏史（青霉素？）。个人史婚育史家族史父母已故（具体死因不详），2哥1姐1妹皆体健，家族中无传染病及遗传病史生于吉林省，久居当地，否认疫区居住史，否认疫水、疫源接触史，吸烟、饮酒史20余年坠积性肺炎一般资料已婚，22岁结婚，配偶体检，1子健康状况良好目前五页\总数四十一页\编于二十点患者于20年前无明显诱因出现双足关节疼痛，于当地诊断为痛风性关节炎，近20年因痛风性关节炎曾行3次手术。2017年5月无明显诱因出现左足流脓，破溃，未处理。6月8日在当地医院行左足踝关节、左手关节及左肘部术后，6月11日出现发热（39℃左右）,四肢及颜面部浮肿,无尿,抗生素对症治疗,6月15日转入当地上级医院，诊断为急性肾功能不全、溶血性贫血，于ICU进一步治疗，给予输血纠正贫血，病情好转后出院，7月6日患者因尿量减少（200-300ml/日），给予规律血液透析，活血保肾，纠正贫血治疗，病情平稳后出院。病情介绍2017年7月21日前目前六页\总数四十一页\编于二十点1为进一步明确诊断，患者于2017年7月21日再次入院，入院后精神尚可，生活部分能够自理，入科后血压：140/80mmHg，测体温38.3℃，脉搏88次/分，医嘱急查血常规、血培养。常规行血液净化治疗4小时，超滤量2400ml,患者右侧颈静脉置管由院外带入，观察置管口无红肿、无分泌物。双上肢轻度浮肿，双下肢无力，呈被动体位，左肘部、左手、左脚均为痛风结节术后，右脚、右肘部有四处手术疤痕，患者间断主诉伤口处疼痛，可自行缓解。患者近期恶心、呕吐明显，给予止吐药物治疗。患者主诉晚夜间有效睡眠时间为2-3小时/日，白天可间断入睡。7月24日患者主诉近两日出现右眼部充血，经眼科会诊后观察考虑结膜下出血，遵医嘱继续病情变化。病情介绍7月21日------7月24日目前七页\总数四十一页\编于二十点护理：二级护理饮食：尿毒症血液透析饮食治疗：测血压、测体重、记24小时尿量、测体温、血液透析、换药中、高锰酸钾外用口服：消炎、降压、补钙、保肝、调节酸碱平衡、止咳、激素静脉：消炎（头孢哌酮）、能量合剂、抗贫血注射：营养心肌、止吐、升血红蛋白病情介绍目前八页\总数四十一页\编于二十点

总蛋白：60.7BNP:1280白蛋白：29白细胞：13.8血肌酐：455.7血红蛋白：61尿素氮：16.8中性粒百分比：90.2尿酸：455D-二聚体：379血钙：1.9凝血酶原时间：13.3钾：3.98CK：181检查与化验（7-22）目前九页\总数四十一页\编于二十点

胸部CT示：1、双肺感染，较前新发；左肺少许陈旧性病灶，

双肺斑条灶2、两侧胸腔少量胸腔积液，较前增多；少许心包积液3、动脉硬化性改变2检查与化验（7-24）目前十页\总数四十一页\编于二十点

7月21日尿量：570体重：卧床7月22日尿量：640体重：卧床7月22日尿量：620体重：797月22日尿量：700体重：77.53尿量与体重目前十一页\总数四十一页\编于二十点1、体温过高2、体液过多3、营养失调（低于机体需要量）4、有导管感染的风险5、有受伤的危险（跌倒、坠床、脱管）6、睡眠形态紊乱7、疼痛8、皮肤完整性受损9、生活自理能力缺陷10.知识缺乏护理诊断目前十二页\总数四十一页\编于二十点护理诊断、措施、评价日期/时间护理诊断护理措施评价2017.7.2117：00P:体温过高E:痛风结节术后、伤口感染S:体温37.6℃---38.3℃1、遵医嘱按时静脉输入消炎组液体2、给予物理降温，协助其保暖避免着凉，保持温湿度适宜，空气流通，每日紫外线消毒两次3、绝对卧床休息，给予高热量易消化饮食4、加强病情观察，测体温4/日2017.7.3117:30患者体温波动在35.6℃--37.2℃之间目前十三页\总数四十一页\编于二十点护理诊断、措施、评价日期/时间护理诊断护理措施评价2017.7.2117：00P:体液过多E:与疾病本身有关S:双上肢浮肿，尿量减少1、遵医嘱给予血液净化治疗，利尿剂及补充蛋白2、严格控制入量，准确记录24小时出入量3、给予饮食指导，低盐、高蛋白饮食，少食多餐，盐控制在3g/d，抬高双上肢，利于血液回流4、做好皮肤护理5每日监测体重变化2017.7.3117:30患者双上肢浮肿减轻，尿量由200ml/d→960ml/d，体重79kg→74kg目前十四页\总数四十一页\编于二十点护理诊断、措施、评价日期/时间护理诊断护理措施评价2017.7.2117：00P:营养失调低于机体需要量E:与疾病本身有关S:白蛋白29g/L，血红蛋白61g/L，患者呕吐、食欲不佳1、给予饮食指导，协助其进食高热量、优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉2、补充蛋白，督促病人按时服药3、监测病人体重、血红蛋白、总蛋白、白蛋白水平，了解其营养状况4、动态观察患者主诉，有无恶心等不适2017.8.717:30患者仍存在营养失调状况改善不明显(呕吐症状较前好转，白蛋白27.8g/L、血红蛋白54g/L)目前十五页\总数四十一页\编于二十点护理诊断、措施、评价日期/时间护理诊断护理措施评价2017.7.2117：00P:有导管感染的风险E:疾病所致抵抗力降低；激素的应用；右侧颈静脉置管S:有利于感染的情况存在（血红蛋白下降，血液透析时置管口反复操作维护）1、各项操作时严格遵守无菌原则，减少医源性污染；2、每日紫外线消毒两次，避免交叉感染；3、加强导管的维护，仔细观察辅料的消毒日期，保持导管通畅；4、动态观察病人的体温变化2017.8.717:30患者未出现导管感染。目前十六页\总数四十一页\编于二十点护理诊断、措施、评价日期/时间护理诊断护理措施评价2017.7.2117：00P:有受伤的危险（跌倒、坠床、脱管）E:与患者体质虚弱有关S:患者血红蛋白61g/L1、24小时陪护，加用床档2、妥善固定导管，给予防脱管知识宣教3、护士按时巡视病房，观察病情变化，给予必要的帮助2017.8.717:30患者未出现跌倒、坠床、脱管等危险目前十七页\总数四十一页\编于二十点护理诊断、措施、评价日期/时间护理诊断护理措施评价2017.7.2117：00P:睡眠形态紊乱E:与疾病本身有关S:患者晚夜间有效睡眠时间2-3小时1、评估患者的睡眠状态2、各种治疗操作尽量集中进行，减少刺激3、为患者提供良好的睡眠环境，告知病人促进睡眠的方法4、必要时遵医嘱给予药物治疗2017.8.717:30患者睡眠质量稍较前好转，晚夜间有效睡眠时间4-5小时目前十八页\总数四十一页\编于二十点护理诊断、措施、评价日期/时间护理诊断护理措施评价2017.7.2117：00P:疼痛E:痛风结节术后S:患者呈被动体位，间断主诉伤口处疼痛1、健侧肢体监测血压2、护理操作时动作轻柔，避免暴力操作3、观察患者术后伤口情况，与医生沟通按时换药4、必要时遵医嘱应用止痛药物，观察药物疗效2017.8.717:30患者术后伤口处疼痛较前缓解目前十九页\总数四十一页\编于二十点护理诊断、措施、评价日期/时间护理诊断护理措施评价2017.7.2117：00P:皮肤完整性受损E:痛风结节术后，水肿S：患者术后伤口未愈合，双上肢水肿1、嘱其身穿宽松柔软舒适的衣服，保持床单位干燥、清洁2、避免皮肤长时间受压3、未愈合伤口给予福利保护，定期换药4、勤剪指甲，以防抓伤皮肤2017.8.717:30患者左肘部伤口未愈合目前二十页\总数四十一页\编于二十点护理诊断、措施、评价日期/时间护理诊断护理措施评价2017.7.2117：00P:生活自理能力缺陷E:与患者体质虚弱有关S:患者被动体位，不能自行翻身等1、24小时陪护，加用床档2、将病人常用物品和呼叫器放在易取的位置3、护士按时巡视病房，观察病情变化，给予必要的帮助2017.8.717:30患者进食、如厕仍不能自主进行目前二十一页\总数四十一页\编于二十点护理诊断、措施、评价日期/时间护理诊断护理措施评价2017.7.2117:30P:知识缺乏E:患者不了解疾病发生发展过程，保健知识等S:患者对治疗缺乏信心1、评估患者目前对疾病相关知识了解程度2、根据评估结果并结合患者文化程度制定健康教育计划3、依据计划为患者进行健康教育并评价教育效果，逐步调整计划4、协助患者查找阅读一些疾病相关知识的书籍或网络信息5、向家属宣教多与患者沟通，使其树立对疾病康复的信心2017.8.717:30患者对疾病保健知识等不清楚目前二十二页\总数四十一页\编于二十点27月25患者在局麻下行右侧肾脏穿刺活检术，过程顺利，按肾穿后护理常规护理，予以止血药物治疗，密切观察血压变化。7月26日危急值：血红蛋白49g/L,遵医嘱静脉输入O型阳性悬浮红细胞2单位，输入顺利。7月31日患者主诉右侧腰部不适，行腹部CT,示肾周出血，急查血常规，示血红蛋白39g/L,遵医嘱静脉输入O型阳性悬浮红细胞2单位，输入顺利，无不良反应。肾穿结果示：IgA肾病。病情介绍7月25日------7月31日目前二十三页\总数四十一页\编于二十点护理：一级护理饮食：尿毒症血液透析饮食治疗：测血压、测体重、记24小时尿量、测体温、血液透析、换药中、高锰酸钾外用口服：止血、消炎、降压、补钙、保肝、调节酸碱平衡、止咳、激素静脉：能量合剂、抗贫血止血、消炎（美罗）注射：营养心肌、止吐、升血红蛋白、抗凝病情介绍目前二十四页\总数四十一页\编于二十点日期总蛋白白蛋白肌酐尿素氮尿酸钙钾BNP白细胞血红蛋白中性粒百分百D-二聚体凝血酶原时间CK7-265925.736211.34721.93.2610928.244983.849813.3137-2858.725.8427.713.74481.913.165569.115886.6100211.9147-2956.426.5365.510.23111.973.2714.35488.790912.57-3157.427.3274.7113802.072.786397.363984.561513.8检查与化验（26/7---31/7）检查与化验（25/7---31/7）目前二十五页\总数四十一页\编于二十点

胸部CT示：1、两肺感染，较前有所吸收；左肺少许陈旧病灶2、两侧胸腔积液，右侧胸腔积液较前增多；心包积液，动脉硬化2检查与化验（7-31）目前二十六页\总数四十一页\编于二十点

7月25日尿量：1040体重：777月26日尿量：600体重：757月27日尿量：380体重：74.57月28日尿量：420体重：74.57月29日尿量：760体重：卧床7月30日尿量：540体重：747月31日尿量：960体重：743尿量与体重目前二十七页\总数四十一页\编于二十点1、出血2、疼痛3、焦虑与恐惧4、知识缺乏5、营养失调（低于机体需要量）5、有受伤的危险（跌倒、坠床、脱管）6、有导管感染的风险7、睡眠形态紊乱8、生活自理能力缺陷9、皮肤完整性受损护理诊断2017年7月31日17:30目前二十八页\总数四十一页\编于二十点护理诊断、措施、评价日期/时间护理诊断护理措施评价2017.7.3117:30P:出血E:肾穿后活动性出血S：患者主诉右侧腰部不适，腹部CT是肾周出血1、嘱患者绝对卧床休息2、观察皮肤黏膜有无出血倾向3、定期查凝血功能，大便潜血情况4、嘱患者使用软毛牙刷刷牙，避免损伤牙龈引起出血5、遵医嘱应用止血药物，动态监测血常规变化6、深静脉置管出血时报告医生，遵医嘱给予压迫止血，给予小换药及辅料加压包扎2017.8.717:30患者肾周出血较前吸收目前二十九页\总数四十一页\编于二十点护理诊断、措施、评价日期/时间护理诊断护理措施评价2017.7.3117:30P:焦虑与恐惧E:肾穿后活动性出血1、为患者提供舒适的环境，消除其陌生感2、密切观察患者心理及生理变化情况，进行心理护理2017.8.717:30患者焦虑情绪较之前有改善，能主动与医护沟通聊天，对后期疾病治疗有信心。目前三十页\总数四十一页\编于二十点3患者精神及食欲尚可，未主诉特殊不适，由主管医生在病房给予拔除右侧颈静脉置管，患者病情平稳，医嘱给予明日出院病情介绍8月1日------8月7日目前三十一页\总数四十一页\编于二十点护理：二级护理饮食：尿毒症血液透析饮食治疗：测血压、测体重、记24小时尿量、测体温、血液透析、换药中、高锰酸钾外用口服：止血、消炎、降压、补钙、保肝、调节酸碱平衡、止咳、提高免疫力、补充氨基酸、补钾静脉：能量合剂、抗贫血、止血、消炎（美罗）注射：营养心肌、止吐、升血红蛋白、抗凝病情介绍目前三十二页\总数四十一页\编于二十点日期总蛋白白蛋白肌酐尿素氮酸钙钾BNP白细胞血红蛋白中性粒百分百D-二聚体凝血酶原时间CK8-258.726.8206.58.973302.233.197.1877.255311.88-457.726.1206.911.44352.143.013875.645480.88-659.427.8185.310.54102.032.9510检查与化验（26/7---31/7）检查与化验（1/8---7/8）目前三十三页\总数四十一页\编于二十点

肾膀胱超声示：

右肾周异常回声区（积液？）2检查与化验（8-1）目前三十四页\总数四十一页\编于二十点

8月1日尿量：520体重：758月2日尿量：1100体重：卧床8月3日尿量：1640体重：卧床8月4日尿量：780体重：748月5日尿量：1050体重：73.58月6日尿量：1060体重：748月7日尿量：900体重：743尿量与体重目前三十五页\总数四十一页\编于二十点1、出血2、疼痛3、营养失调（低于机体需要量）4、睡眠形态紊乱5、活动无耐力6、皮肤完整性受损7、有受伤的危险（跌倒、坠床、脱管）8、生活自理能力缺陷9、知识缺乏护理诊断2017年8月1日17:30目前三十六页\总数四十一页\编于二十点12心理指导：教会病人自我调节自己的情绪，病情变化时及时积极的应对。安全指导：不做重体力劳动，不做剧烈运动，避免外伤。出院指导345生活指导：避免劳累，加强营养；注意个人卫生，注意保暖。.病情检测：学会自测体重、尿量；如有异常及时就医；定期复查，监测肾功能、电解质等。用药指导：遵医嘱正确按时服药，避免使用肾毒性药物。目前三十七页\总数四十一页\编于二十点知识链接痛风术后伤口护理目前三十八页\总数四十一页\编于二十点12坠积性