示范区标准社区诊断与危险因素监测

社区诊断概述目前一页\总数九十一页\编于二十点社区诊断是指在开展疾病防治工作之前，先摸清本社区非传染性疾病的基本情况，找出本社区的主要公共卫生问题，做到心中有数。这是开展社区综合防治工作的基础和前提。1、社区诊断的目的(1)摸清本地区威胁人群健康的主要慢性非传染性疾病的基本情况；(2)基本明确影响上述疾病高发的主要危险因素；(3)了解本地区上述疾病的易患人群及其特征。定义----全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案(试行)2000年目前二页\总数九十一页\编于二十点2、社区诊断的内容(1)本社区主要非传染性疾病的死亡、现患和发病情况；(2)本社区的人口学特征及发展趋势；(3)本社区主要慢性非传染性疾病的主要危险因素及其分布特征；(4)社区疾病防治环境支持系统的现状，包括政策、机构、经济条件、卫生资源和社区防治的人力资源情况等；(5)本社区已开展的慢性非传染性疾病防治工作及其效果评价；(6)本社区人群主要慢性非传染性疾病的知识、态度、行为现状。目前三页\总数九十一页\编于二十点3、社区诊断的方法(1)对本社区已有的数据和资料进行科学的分析和评价；(2)必要时可进行专题调查，如慢性非传染性疾病的现患及其危险因素调查或人们对慢性非传染性疾病知识、态度和行为调查；(3)进行现有的政策、机构、资源及其作用的软科学研究。目前四页\总数九十一页\编于二十点4、社区诊断资料的管理(1)建立管理制度和管理工作程序；(2)资料的登记、分析、评价和动态观察；(3)疾病和死亡情况登记；(4)社区居民健康档案等。目前五页\总数九十一页\编于二十点起源目前六页\总数九十一页\编于二十点目前七页\总数九十一页\编于二十点社区诊断目前八页\总数九十一页\编于二十点其它观点①社区诊断(CommunityDiagnosis)是借用临床诊断这个名词，通过一定的方式和手段，收集必要的资料，通过科学、客观地方法确定，并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的一种调查研究方法。②慢性非传染性疾病的社区诊断就是用定性与定量的调查研究方法，摸清本社区的慢性非传染性疾病的分布情况，找出影响本社区人群的主要健康问题。同时，了解社区环境支持、卫生资源和服务的提供与利用情况，为社区综合防治方案的制定提供科学依据。③社区诊断是医学发展的一个标志。在传统的生物医学模式下，人类注重临床诊断，即以疾病的诊疗为目的，病人个体为对象；流行病学诊断则以群体为对象，以疾病的群体防治为目的，而社区诊断是社会—心理—生物医学模式下的产物，以社区人群及其生产、生活环境为对象，以社区人群健康促进为目的。因此可知，三个诊断是现代医学发展的渐进层次，而社区诊断正是这一发展的体现。目前九页\总数九十一页\编于二十点示范区社区考评标准目前十页\总数九十一页\编于二十点社区诊断重点目标人群优先干预领域主要策略行动措施辖区内！具体任务？慢性病防控社区诊断（50分）目前十一页\总数九十一页\编于二十点考核内容和指标？（1）开展社区诊断工作社会学、流行病学、管理学辖区人群健康问题（2）完成社区诊断报告（核心指标7*）

目前十二页\总数九十一页\编于二十点辖区人口、社会、经济、政策与环境等基本情况辖区居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。社区诊断报告目前十三页\总数九十一页\编于二十点慢性病社区诊断？定性、定量方法慢性病的分布情况辖区慢性病综合防控策略人群主要健康问题环境支持卫生资源和服务的提供和利用目前十四页\总数九十一页\编于二十点

评分标准？-----工作开展情况0分----7年及以上开展一次或尚未开展10分----5-6年开展一次15分----3-4年开展一次20分----1-2年开展一次目前十五页\总数九十一页\编于二十点评分标准？-----社区诊断报告0分-----未完成社区诊断报告30分-----按以下内容完成社区诊断报告：

（每部分满分10分）---当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况---当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况---提出了符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施、评价标准。其中对每一部分而言，0分----7年及以上出具报告6分----5~6年出具报告8分----3~4年出具报告10分----1~2年出具报告目前十六页\总数九十一页\编于二十点如何考核？社区诊断工作开展情况-----相关记录：

会议纪要、工作计划、实施方案、工作记录（包括多部门合作的有关记录、文件）、进展报告、资料来源等。社区诊断报告----完整性、科学性查阅资料目前十七页\总数九十一页\编于二十点社区诊断指标解读目前十八页\总数九十一页\编于二十点内容社会学诊断——目标流行病学诊断——目标人群行为和环境诊断——影响因素教育和组织诊断——促进行为和环境改变的必要条件和促成因素管理与政策诊断——保障机制目前十九页\总数九十一页\编于二十点社会学诊断目的：——了解社区特点——确定社区人群对自己健康的需求和生活质量的判定目前二十页\总数九十一页\编于二十点社会学诊断社区特点:——社区类型（居民社区、企业社区、城市社区、农村社区）——社区地理（地形、地貌和地理位置）——自然资源——风俗习惯目前二十一页\总数九十一页\编于二十点社会学诊断人口学特点:——静态人口：人口数量，人口构成（年龄、性别、职业、文化程度、民族、就业人口、抚养人口、医学敏感人口）——动态人口：自然增长率（出生率、死亡率）；社会增长率（迁入率，迁出率），构成率的变化经济学状况——人均收入——医疗费用支付方式和比例目前二十二页\总数九十一页\编于二十点社会学诊断健康需求和生活质量——社区人群有什么样的健康需求？——社区人群觉得社区哪些现状需要改变？——影响社区人群健康的因素有哪些？目前二十三页\总数九十一页\编于二十点流行病学诊断流行病学诊断是要确定干预的重点和目标人群的过程。——确定社区的主要健康问题——根据人口学特征确定目标人群——确定社区干预的重点目前二十四页\总数九十一页\编于二十点流行病学诊断流行病学诊断中先要根据社会学诊断的结果，提出与社区人群健康相关的卫生问题，通过流行病学方法获得资料，综合分析后揭示问题的普遍性和严重性。什么是干预的重点？——卫生问题的普遍性（影响人群的范围）——卫生问题的严重性（死亡情况等）——是否有有效的预防措施（有效低廉）目前二十五页\总数九十一页\编于二十点流行病学诊断疾病流行情况：疾病和伤害等病的发（患）病情况，疾病谱的变化及其影响因素死亡情况：期望寿命、死亡率；死因构成、死因顺位、婴儿死亡率、儿童死亡率、孕产妇死亡率。（健康期望寿命）疾病负担：不同病因的寿命损失年（YLLs）；残疾生存人年（YLDs）;残疾调整生存人年（DALY）,残疾现患率

目前二十六页\总数九十一页\编于二十点流行病学诊断社区特殊健康问题：——损伤与中毒情况；——居民或病人的生活质量，——心理健康状况，——疾病的社会和家庭负担状况卫生服务需求和群众满意度：——居民对卫生服务的需求，——卫生服务的及时性和可及性，——群众满意度。目前二十七页\总数九十一页\编于二十点行为和环境诊断行为和环境诊断是在流行病学诊断确定的主要卫生问题的基础上，判断与此相关的行为因素和环境因素。如：血脂异常高脂饮食如：脑卒中高血压高盐饮食目前二十八页\总数九十一页\编于二十点行为和环境诊断在流行病学诊断确定的主要卫生问题后，掌握目标人群的行为和环境因素有关的流行情况（流行病率、联系强度），确定优先干预的危险因素。优先干预的危险因素：——流行病水平最高的因素——与卫生问题的联系最强的因素——可变性最大的因素目前二十九页\总数九十一页\编于二十点行为和环境诊断社区居民关于疾病预防的知识、态度和行为现状常见于疾病相关的危险因素分布现状自然环境状况：地理、地貌、自然植被、气象、生态、生物、自然灾害等工作和生活环境：居住条件、卫生设施、周围环境（水、空气、土壤）污染情况。目前三十页\总数九十一页\编于二十点教育和组织诊断是指通过行为和环境诊断——确定了社区的主要行为和环境危险因,列出了需要优先干预的危险因素和目标人群后，进一步确定促使这些行为和环境发生变化的必要条件和促成因素。目前三十一页\总数九十一页\编于二十点教育和组织诊断影响因素：——倾向因素：产生行为动机的一些必要条件。如：知识、态度、信念、技能、自我效能等。——强化因素：行为发生后外界对行为的一种评论或反馈。决定行为的持续。——促成因素：使可能成为现实的条件。目前三十二页\总数九十一页\编于二十点管理与政策诊断管理诊断：即资源评估——所需经费及来源——所需的人力资源（人员，时间，技能）——社区组织的承诺——所需的场地目前三十三页\总数九十一页\编于二十点管理与政策诊断政策诊断：——列出与健康（正/负）相关的现行政策——评价政策与目标/策略的关系目前三十四页\总数九十一页\编于二十点管理与政策诊断现有社会经济发展政策现有社区卫生政策现有社区发展政策政策的受益面及实际覆盖面的政策的受损面及可能卫生防病资源及可利用资源目前三十五页\总数九十一页\编于二十点社区诊断的资料采集现有资料的收集定量资料的收集——调查方法——问卷设计定性资料的收集——调查内容确定——定性调查方法目前三十六页\总数九十一页\编于二十点社区诊断的资料分析确定主要卫生问题（积分法，优选卡）——列出主要问题——问题严重程度（严重性，普遍性），最不严重为1分，最严重为5分——计算综合得分目前三十七页\总数九十一页\编于二十点社区诊断的资料分析确定主要危险因素——流行水平（流行率）——与健康问题关联强度（归因危险度，优势比等）——可变性大小（预期效果）目前三十八页\总数九十一页\编于二十点社区诊断的资料分析确定社区组织力量——列出相关的社区组织——罗列组织隶属关系——罗列组织的功能回答三个问题：——干预需要哪些组织协作？——在哪个干预点上发挥作用？——组织是否愿意参加？为什么？目前三十九页\总数九十一页\编于二十点社区诊断体例参考论文体例：——目的——对象和方法——结果——讨论报告体例——背景——资料来源——结果——主要问题和对策目前四十页\总数九十一页\编于二十点社区诊断报告资料来源：现有的资料：健康档案、日常报表、监测数据、人口学数据、专项调查、政府文件、专业报告、科研论文等；调查获得资料：通过定性或定量调查收集资料（含调查方法和统计方法）目前四十一页\总数九十一页\编于二十点社区诊断报告结果：区域的基本情况区域的疾病谱特点行为危险因素现状社区条件和设施情况慢病防控相关组织机构和人员情况现有的卫生、疾病防治政策目前四十二页\总数九十一页\编于二十点社区诊断报告主要问题和对策——主要问题：地域性问题、重点人群、重点就因素健康问题及其相关因素、卫生服务需求等——对策：优先策略、预期目标、行动措施、评价标准目前四十三页\总数九十一页\编于二十点社区诊断报告完整性:——含：诊断结果、诊断依据、主要问题、主要对策、干预目标、具体措施、预期效果。目前四十四页\总数九十一页\编于二十点社区诊断报告合理性：——诊断结果清晰——诊断依据正确——对策合乎逻辑——目标设定科学——措施设计得当目前四十五页\总数九十一页\编于二十点

××区/县慢性病社区诊断报告一、资料来源资料来源包括从卫生部门或机构、其他政府部门或机构收集的信息和资料，以及通过专题调查（包括项目名称、完成单位、开展年份、研究目的、样本人群概况）等途径获得资料二、××区/县基本情况社区特点、自然环境、人口学特征、经济状况、文化教育卫生状况，包括人口数量、构成、发展趋势、人均收入三、××区/县疾病谱特点包括死亡率、患病率、就诊率、医疗费用等四、行为危险因素现况饮食、锻炼、吸烟、饮酒等信息五、辖区内社区条件和设施情况食品标签等推广情况、健身设施、环境改善情况等六、慢性病防控相关组织机构和人员情况与慢性病防控有关的不同部门和机构的工作职责、内容、人员配备情况七、现有的卫生、疾病防治政策慢性病防控有关政策现状、经费来源，机构和人员、医疗服务提供等。八、当地慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准模板目前四十六页\总数九十一页\编于二十点社区诊断实践目前四十七页\总数九十一页\编于二十点全国早期情况目前四十八页\总数九十一页\编于二十点江苏早年情况1997年，江苏省开展了省级慢性病流行病学调查工作。2000年省厅出台《江苏省2000-2010年慢性非传染性疾病预防和控制工作规划》

提出利用诊断社区启动慢性病防治工作，要求各县区开展2万人的慢病调查。目前四十九页\总数九十一页\编于二十点社区主要慢性非传染性疾病现患情况及危险因素调查方案调查对象：

社区35岁及以上常住(五年及五年以上)居民。样本量：全市共505万人口，其中35岁以上人口为近200万人，按照基础现患率为1％，容许误差为0.18％，用Epilnfo6.04按95％可信限计算单纯随机抽样法的样本数为11403人，由于采用多阶段随机抽样法，要乘以设计效率1.5得样本人数为17104.5人，再乘以安全系数1.2得20525人，因此总样本数确定为20000人。目前五十页\总数九十一页\编于二十点居民慢性非传染性疾病相关知识、态度、行为调查方案调查对象：抽样人群以家庭为单位，凡住在本社区的人口，均为抽样人群。不包括户口不在本社区的人口。调查户中所有15-69岁的成人出生日期最接近本次调查日期者为被调查对象。样本量：全市共505万人口，约150多万户，率取最大样本数时的50%，容许误差为3％，用Epilnfo6.04按95％可信限计算单纯随机抽样法的样本数为1066户，由于采用多阶段随机抽样法，要乘以设计效率1.5得样本人数为1599户，再乘以安全系数1.2得1918户，因此总样本数确定为2000户。目前五十一页\总数九十一页\编于二十点社区诊断常见问题目前五十二页\总数九十一页\编于二十点相关文件、方案调查表培训资料流调工作开展情况（图片资料）数据库社区诊断报告问题1：材料整理不规范目前五十三页\总数九十一页\编于二十点问题2：方案设计有缺陷，不具代表性（人群代表性、内容代表性）流行病学调查部分可以参照中央财政转移支付地方项目中国慢病监测2010（成人慢性病及其危险因素监测）。方案设计一定要科学、合理、可行（可以请医学院校老师把关）调查方案的全面合理调查表的合理抽样的代表性样本含量的合理性检测方法的标准化及规范化目前五十四页\总数九十一页\编于二十点问题3：社区诊断报告比较简单内容要详实数据分析方法要得当（请流统专业人员）结果要准确，前后不能矛盾，无逻辑错误与不合常理的数据各要素要齐全目前五十五页\总数九十一页\编于二十点慢性病及危险因素监测目前五十六页\总数九十一页\编于二十点主要内容一、慢性病危险因素监测简介二、每年一次的慢性病及危险因素的监测（20分）三、每三年一次的抽样调查（15分）四、监测报告（10分）目前五十七页\总数九十一页\编于二十点一、慢性病及危险因素监测简介主要内容：年度核心指标监测（体重、腰围、血糖、血压）。每三年全人群抽样调查。关键点：样本量，抽样代表性(指标问题，资料利用）。调查表设计（全面，工作量，代表性）。慢性病及危险因素分析报告（思路）。目前五十八页\总数九十一页\编于二十点模块第一步：问卷调查第二步：体格测量第三步：生化评价监测的频率资料来源监测基础值核心社会经济和人口学资料体重、腰围、血压空腹血糖每年一次现有资料500？？？？？扩展核心吸烟、饮酒、身体活动、膳食身高每三年一次现场调查1000？？？选择与健康相关的其他行为、精神卫生、残疾、伤害臀围、步行时间、皮脂厚度、脉率总胆固醇、HDL、甘油三酯、口服糖耐量试验监测内容及频率目前五十九页\总数九十一页\编于二十点二、慢性病及危险因素的监测（20分）考评指标：每年完成1次有代表性的慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查。评分标准：每年完成1次有代表性的慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查，满分20分。体重、腰围、血糖、血压这4个核心指标。目前六十页\总数九十一页\编于二十点频率：每年一次核心指标：体重、腰围、血糖、血压样本量：不定目前六十一页\总数九十一页\编于二十点四个核心指标的评定共20分，体重、腰围、血糖、血压四个核心指标1.样本内核心指标是否全面（4分）同一样本包含体重、腰围、血糖、血压2.样本是否符合拟合优度检验（8分）年龄分组正确，不能合并校正方法是否正确3.资料的完整（8分）相关文件原始资料数据库统计分析目前六十二页\总数九十一页\编于二十点现有的资料的利用方法一：可以结合基本公共卫生服务均等化中健康档案建立进行收集。将所建立的档案资料中的上述“四种指标”进行分析，基数为所选取的档案总数。方法二：收集当地相关单位体检资料进行分析。方法三：收集机会性筛查资料（一般性检查，征兵、招工、入学，门诊，职业性体检等）方法四：开展专项调查目前六十三页\总数九十一页\编于二十点补充：现有资料不尽人意---解决方法现有资料不尽人意：如只有18-50岁的体检资料建议：在每年一次监测分析只得出18-50岁的危险因素等指标，而在三年一次的监测分析中除了全人群的分析，要加上18-50岁人群的分析，以与上年度的比较。目前六十四页\总数九十一页\编于二十点三、辖区全人群抽样调查（15分）考评指标：每3年完成1次辖区全人群抽样调查，调查方案全面、科学、合理，所得数据可反映当地实际情况。评分标准：每3年完成1次辖区全人群抽样调查，调查方案全面、科学、合理，所得数据可反映当地实际情况，满分15分。行为危险因素问卷调查（至少包括吸烟、饮酒、膳食、身体活动四部分）、体格测量（至少包括身高、体重、血压）、实验室检查（至少包括空腹血糖）三类指标各占5分。目前六十五页\总数九十一页\编于二十点指标的评定共15分，行为危险因素问卷调查、体格测量、实验室检查各5分，开展1分，以下要求每项1分1.调查方案的全面合理抽样的代表性样本含量的合理性2.调查、检测方法的标准化及规范化调查表的合理人员是否统一培训仪器是否校对问卷及检测方法是否规范3.是否有质量控制是否设置质控员10%的样本重复检测4.资料的完整相关文件监测方案调查表数据库目前六十六页\总数九十一页\编于二十点1.简介频率：每3年一次核心指标：行为危险因素问卷调查（至少包括吸烟、饮酒、膳食、身体活动四部分）体格测量（至少包括身高、体重、血压）实验室检查（至少包括空腹血糖）样本量：下面介绍目前六十七页\总数九十一页\编于二十点2、抽样方法慢性非传染性疾病及其相关危险因素流行病学调查遵循随机、经济有效的原则。采用多阶段分层整群随机抽样原则方法，第一阶段抽样——街道、居委会的抽取第二阶段抽样----调查户的抽取及调查对象的确定*先摸底的基础上抽样目前六十八页\总数九十一页\编于二十点分层抽样层1层2层3随机随机样本总体优点在不增加样本规模的前提下降低抽样误差,提高抽样精度,增大代表性便于了解总体内不同层次的情况,以及对总体中的不同层次进行单独研究或者进行比较.注意:分层的标准问题分层的比例问题目前六十九页\总数九十一页\编于二十点举例：中国慢病监测(2010)目前七十页\总数九十一页\编于二十点工作内容及时间安排目前七十一页\总数九十一页\编于二十点监测对象和抽样方案与人口规模成比例的整群抽样(PPS)整群随机抽样KISH表法目前七十二页\总数九十一页\编于二十点监测内容完成所有调查内容的调查对象比例>95％目前七十三页\总数九十一页\编于二十点督导与质量控制目前七十四页\总数九十一页\编于二十点调查表设计设计调查表

-准备阶段

-问卷的初步设计问卷结构包括：题目、填表说明、问卷主体内容问卷选择答案包括：封闭式和开放式问题

-试用及修改

-信度及效度评价

-印刷

75目前七十五页\总数九十一页\编于二十点推荐的监测内容目前七十六页\总数九十一页\编于二十点推荐的监测内容建议根据示范区创建标准，增加相应内容，确保涵盖所以需要量信息：食盐使用量、人群相关知晓率调查（KAP调查）目前七十七页\总数九十一页\编于二十点四、撰写监测报告（10分）考评指标：撰写监测报告，出具分析报告至少应当涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。评分标准：出具分析报告至少应当涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容，满分10分。目前七十八页\总数九十一页\编于二十点监测报告撰写的主要内容（10分）第一部分、监测背景（2分）1、社区健康状况，人口数、年龄、性别分布，人口消长趋势，平均年龄，发病情况，疾病谱，死因谱，健康行为，主要危险因子，以及社区居民对健康的认识，信念和求医行为等。2、社区自然环境状况，如自来水普及率，环境污染情况，家庭和工作地点的卫生状况等。3、人文社会环境状况，如教育水平，经济结构，家庭结构分布及休闲环境等。4、社区资料。目前七十九页\总数九十一页\编于二十点第二部分研究设计（2分）一、抽样方法和样本来源二、资料收集方法问卷调查、体格测量和实验室检测方法三、项目研究内容四、质量控制五、工作流程、项目工作流程、资料收集流程目前八十页\总数九十一页\编于二十点第三部分、主要调查研究结果（3分） 一、样本的代表性及其人口学特点 二、慢性非传染性疾病患病情况 三、平均血压水平及高血压 四、平均血糖水平及血糖异常 五、平均血脂水平及血症异常 六、超重和肥胖 七、健康相关行为： 吸烟、饮酒、体力活动及体育锻炼、饮食习惯、心理压力等 八、卫生服务需求与利用目前八十一页\总数九十一页\编于二十点第四部分、研究结论及建议（3分）

基于调查的结果提出可行的建议及干预措施。

1．发现社区所存在的卫生问题。

2．明确社区内居民的需要和需求。

3．确定社区中需要优先解决的卫生问题。

4．确定目标市场，为将要实施的社区卫生服务项目提供依据。

5．设计/实施目标人群管理，为社区内开展的其他工作奠定基础。

6．动员和争取社区各方面的力量参与社区卫生服务项目等。7、适时适宜地开展相应的延伸性服务。目前八十二页\总数九十一页\编于二十点关于样本量的计算目前八十三页\总数九十一页\编于二十点3样本含量估计的作用

浪费得不到结论样本量过大样本量过小目前八十四页\总数九十一页\编于二十点4影响样本含量大小的因素

资料的性质误差的大小样本的均衡性处理因素效应的强弱（总体率水平）目前八十五页\总数九十一页\编于二十点统计学上的基本要求

第一类错误的概率α=0.05检验效能总体标准差（率）1-β=0.8

or