研究生细菌耐药与临床对策研详解演示文稿

研究生细菌耐药与临床对策研详解演示文稿目前一页\总数一百四十六页\编于二十三点（优选）研究生细菌耐药与临床对策研目前二页\总数一百四十六页\编于二十三点DiscoveryofAntibacterialAgentsCycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycinImipenem19301940

195019601970198019902000PenicillinProntosilCephalosporinCEthambutolFusidicacidMupirocinNalidixicacidOxazolidinonesCecropinFluoroquinolonesNeweraminoglycosidesSemi-syntheticpenicillins&cephalosporinsNewercarbapenemsTrinemsSyntheticapproachesEmpiric

screeningNewermacrolides&ketolidesRifampicinRifapentineSemi-syntheticglycopeptidesSemi-syntheticstreptograminsNeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazoneChlortetracyclineGlycylcyclinesMinocyclineChloramphenicol目前三页\总数一百四十六页\编于二十三点青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类头霉素类，单环类，氧头孢烯类碳青霉烯类，β-内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类大环内酯类四环素类喹诺酮类糖肽类抗厌氧菌药抗真菌药

β-内酰胺类目前四页\总数一百四十六页\编于二十三点（一）青霉素类抗生素(1)

青霉素G

：窄谱抗生素，主要用于：

1.G+球菌感染：肺炎链球菌、葡萄球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肠球菌。

2.G+杆菌感染：白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌、李斯特菌、产气荚膜杆菌等。

3.G-球菌感染：脑膜炎双球菌、淋球菌。

4.螺旋体感染：梅毒、钩体病。

5.放线菌感染。目前五页\总数一百四十六页\编于二十三点（一）青霉素类抗生素(2)

半合成青霉素：

1耐酶青霉素：适用于产青霉素酶的葡萄球菌。主要有苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林。

2广谱青霉素：对G-及G+菌都有杀菌作用，不耐酶，主要有：

氨苄西林（肠球菌、流感杆菌脑膜炎的首选药物）；

阿莫西林（口腔、颌面部感染+甲硝唑）。

3抗绿脓杆菌广谱青霉素：哌拉西林、替卡西林、美洛西林。适用于敏感G-杆菌引起的各部位轻中度感染。目前六页\总数一百四十六页\编于二十三点（二）头孢菌素类(1)是从头孢菌素的母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA）接上不同侧链而制成的半合成抗菌药物。具有抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸及β-内酰胺酶稳定，过敏反应少，（与青霉素仅有部分交叉过敏现象）等优点。根据其抗菌作用特点及临床应用不同，现可分为五代头孢菌素。目前七页\总数一百四十六页\编于二十三点（二）头孢菌素类(2)一代头孢（头孢唑啉、头孢拉定）对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差，有一定肾毒性；主要适用甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血链球菌和肺炎链球菌所致上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等。目前八页\总数一百四十六页\编于二十三点（二）头孢菌素类(3)二代头孢（头孢呋辛、头孢克洛等）兼顾G+及G-菌，无显著肾毒性；主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等G+球菌，以及敏感流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌所致呼吸道、尿路、皮肤软组织、骨关节感染，败血症和腹腔、盆腔感染（与甲硝唑合用）。目前九页\总数一百四十六页\编于二十三点（二）头孢菌素类(4)三代头孢（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮）对G-菌作用强，G+菌作用较差，对超广谱酶（ESBLs及AmpC酶）不稳定，胆汁、脑脊液浓度高，无肾毒性；适用于敏感G-肠杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔与盆腔感染（与甲硝唑合用）、肾盂肾炎、复杂性尿路感染、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染。头孢噻肟、头孢曲松可用于链球菌等中枢神经系统感染；头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌引起的胆道感染。目前十页\总数一百四十六页\编于二十三点（二）头孢菌素类(5)四代头孢（头孢吡肟、头孢匹罗）对细胞膜穿透性更强、β-内酰胺酶稳定更强，对球菌作用增强，CSF浓度较高。主要用于对三代耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属细菌感染（产AmpC酶株）。目前十一页\总数一百四十六页\编于二十三点（二）头孢菌素类(6)五代头孢（头孢吡普，头孢洛林）对MRSA在内的革兰氏阳性菌具有强大的抗菌作用同时保持了与四代头孢菌素相当的抗革兰阴性菌的活性。目前十二页\总数一百四十六页\编于二十三点（三）非典型β-内酰胺类抗生素(1)头霉素类氧头孢烯类单环β-内酰胺类碳青霉烯类β-内酰胺酶抑制剂目前有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种，当其单独使用时只有很弱的杀菌作用，其主要应用价值在于保护与其组合的药物不被β-内酰胺酶水解。目前十三页\总数一百四十六页\编于二十三点（三）非典型β-内酰胺类抗生素(2)

头霉素类（头孢西丁，米诺，美唑，孟多）化学结构与头孢菌素相似，主要是在7-ACA的C7上增加了一个甲氧基，使其对β-内酰胺酶的稳定性较头孢菌素强。抗菌谱与第二代头孢菌素相同，对革兰阴性菌作用较强，对多种β-内酰胺酶稳定。对单纯产ESBLs的菌株敏感。对厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好作用，适用于盆腔感染、妇科感染及腹腔等需氧与厌氧菌混合感染。

目前十四页\总数一百四十六页\编于二十三点（三）非典型β-内酰胺类抗生素(3)氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵)

1位硫为氧取代，7位碳上也有甲氧基，对革兰阳性和阴性菌及厌氧菌，尤其对脆弱拟杆菌的作用强，对β-内酰胺酶极稳定。但有引起出血的危险性。单环β-内酰胺类：氨曲南

对需氧革兰阴性菌具有强大杀菌作用，并具有耐酶、低毒、对青霉素等无交叉过敏等优点，可用于青霉素过敏患者并常作为氨基糖苷类的替代品使用。目前十五页\总数一百四十六页\编于二十三点（三）非典型β-内酰胺类抗生素(4)

碳青霉烯类抗生素分类表分类药名第一代亚胺培南/西司他丁钠帕尼培南/倍他米隆第二代美罗培南,厄他培南特点：结构改造，使之对DHP-1稳定而取消酶抑制剂单独使用第三代比阿培南(Biapenem)特点：增强了抗铜绿假单胞菌的活性目前十六页\总数一百四十六页\编于二十三点（三）非典型β-内酰胺类抗生素(4)碳青霉烯类：抗菌谱最广、抗菌作用最强，但对嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌（产金属酶）及耐甲氧西林葡萄球菌无效。主要用于：多重耐药需氧G-杆菌（产ESBLs或AmpC酶）所致严重感染，包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌所致败血症、肺部感染、复杂性尿路感染、腹腔盆腔感染等。注意泰能易引起抽搐，不用于中枢神经系统感染；美洛培南、帕尼培南可用于年龄在3月以上的细菌性脑膜炎。目前十七页\总数一百四十六页\编于二十三点（三）非典型β-内酰胺类抗生素(5)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂：主要用于产ESBLs的对β-内酰胺类耐药的细菌感染，对产AmpC酶的菌株无效。舒巴坦制剂，对治疗多重耐药不动杆菌、产碳青霉烯酶的嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌有效。目前十八页\总数一百四十六页\编于二十三点（四）氨基糖苷类抗生素

常用品种有：链霉素、庆大霉素、阿米卡星、奈替米星共同特性：

主要对需氧革兰阴性菌及结核杆菌有强大抑杀作用，对某些革兰阳性菌也有良好的杀菌作用，对厌氧菌几乎没有抗菌作用。注意：耳、肾毒性大，婴幼儿、老年人、孕妇及肾功能减退者避免应用，不单独治疗应用、不作预防应用、不与肾毒性药物合用。目前十九页\总数一百四十六页\编于二十三点（五）大环内酯类抗生素

第一代：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素。第二代：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素。酯化红霉素：主要有琥乙红霉素，无味红霉素共同特性：常用于需氧G+菌、G-球菌和厌氧球菌等感染的首选药，以及对β-内酰胺类抗生素过敏患者的替代品。注意：长期应用可引起肝酶升高，酯化红霉素对肝脏的毒性更大、应短期减量使用，故肝功能不全者慎用。目前二十页\总数一百四十六页\编于二十三点（六）四环素类抗菌药物新品种有多西环素、米诺环素。主要适用于立克次体病、支原体与衣原体感染、霍乱、鼠疫（鼠疫耶尔森菌）、布鲁菌病（与庆大或链霉素联合）也可用于青霉素类过敏的破伤风、气性坏疽、梅毒、淋病、非淋病尿道炎和钩体病的治疗。注意：8岁以下儿童、孕妇、乳妇、已有肾、肝功损害者避免使用。目前二十一页\总数一百四十六页\编于二十三点（七）喹诺酮类抗菌药物(1)

第一代喹诺酮：萘啶酸、吡咯酸第二代喹诺酮:吡哌酸第三代喹诺酮：按照所含氟基团的数量可分三类：

（1）单氟化物：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧（2）双氟化物：洛美沙星（3）三氟化物：氟罗沙星、托氟沙星第四代喹诺酮:莫西沙星、吉米沙星、加替沙星

非氟喹诺酮类目前二十二页\总数一百四十六页\编于二十三点（七）喹诺酮类抗菌药物(2)氟喹诺酮类：对多数需氧G-菌具有优秀的抗菌活性。某些对G+菌、厌氧菌、分支杆菌、军团菌及衣原体也有良好作用，例如氧氟沙星、左氧氟沙星。第4代喹诺酮：既保留了前三代抗G-菌的活性，又明显增强了抗G+菌活性，对军团菌、支原体、衣原体均显示出较强的作用，也提高了对厌氧菌的抗菌活性。可用于尿路感染、前列腺炎、扁桃体炎、中耳炎、下呼吸道感染、胆道、腹腔及盆腔感染（与甲硝唑合用）、伤寒沙门菌、志贺菌肠道感染。目前二十三页\总数一百四十六页\编于二十三点（七）喹诺酮类抗菌药物(3)呼吸喹诺酮：是指对多数呼吸道病原包括非典型病原体有很好的杀菌活性，且容易进入肺脏组织和支气管分泌物的喹诺酮类抗菌药物。美国IDSA与ATS在2007年发布的CAP指南，将呼吸喹诺酮界定为莫西沙星、吉米沙星及750mg/d剂量的左氧氟沙星。在早发HAP经验性治疗方案中，左氧氟沙星、莫西沙星等是可供选择的药物之一。在晚发HAP经验性治疗方案中，喹诺酮类药如左氧氟沙星等可作为抗假单胞菌药物，推荐与其他抗假单胞菌药物联合使用。

目前二十四页\总数一百四十六页\编于二十三点（八）多肽类抗生素万古霉素：适用于MRSA、MRCNS感染、PRSP、耐青霉素肠球菌引起的肺炎、心内膜炎、败血症。口服治疗甲硝唑无效的艰难梭菌假膜性肠炎。替考拉宁：同上，对肠球菌作用更强，肺组织、腹水、骨关节浓度高。成人首日400-800mg，第2日起200-400mg/日静滴，肾功不全者按肌酐清除率给药。不能透过血脑屏障。多粘菌素：毒性大，仅适用于多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等难治性G-杆菌感染。成人50万-100万单位，每日2次缓慢静滴。目前二十五页\总数一百四十六页\编于二十三点（九）抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑：首选用于各种需氧菌与厌氧菌混合感染，包括胆道、腹腔、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等。林可霉素和克林霉素：适用于敏感金葡菌感染、骨髓炎、厌氧菌感染（常联合用药）。氯霉素（常与青霉素）合用于需氧菌与厌氧菌混合感染的耳源性脑脓肿，也用于流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌脑膜炎。头霉素类适用于G-、G+及厌氧菌轻中度混合感染。碳青霉烯类适用于重度混合感染。目前二十六页\总数一百四十六页\编于二十三点（十）抗真菌药物(1)两性霉素B：适用于隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌、烟曲霉菌等深部真菌感染，天，从小剂量开始1mg、2mg、5mg、10mg、15mg、20mg……50mg/d，加入5%GS500ml中，加地塞米松2.5mg6-8小时避光静滴，1-3g为一疗程。不透入脑脊液，隐球菌脑膜炎鞘内注射0.1mg/次→0.5mg-1mg/次，加地塞米松1-2.5mg脑脊液稀释后缓慢推注，2-3天一次。两性霉素B脂质体适用于常规制剂不能耐受者，一般20-50mg/天静滴。5-氟胞嘧啶：适用于隐球菌、念珠菌所致全身感染，通常与两性霉素B合用。100-150mg/kg/天，分4次口服，疗程一般2-4周。隐球菌脑膜炎8周。目前二十七页\总数一百四十六页\编于二十三点氟康唑：适用于白色、热带念珠菌、隐球菌、球孢子菌、等深部真菌感染。400-200mg/天，首剂加倍，疗程2周以上。伊曲康唑：胶囊200-400mg/天适用于皮肤真菌感染；口服液200mg（2量杯或20ml）每天2次口服适用于粒细胞缺乏者的经验治疗或口咽部、食道念珠菌感染；注射剂适用于肺烟曲霉菌、耐氟康唑念珠菌感染及芽生菌、组织胞浆菌感染，200mg静滴，每天2次×2天，继200mg/天静滴×12天，再以口服液200mg，每天2次维持。不用于尿路及中枢神经系统感染（肝内代谢，尿排<1%）。（十）抗真菌药物(2)目前二十八页\总数一百四十六页\编于二十三点伏立康唑：适用于侵袭性曲霉菌及严重真菌感染不能耐受其他药物或治疗失败者。口服200mgq12h，体重40kg以下者100mg,q12h。静滴6mg/kg（300-400mg），q12h×1天，后4mg/kg（200mg）q12h，至少7天后改口服维持。卡泊芬净：适用于其他药物抗真菌无效或不能耐受的念珠菌和曲菌感染。首日70mg，继以50mg/天1小时以上静滴（肝中毒受损者减到35mg/天）。18岁以下、孕妇不用。（十）抗真菌药物(3)目前二十九页\总数一百四十六页\编于二十三点

抗菌药物的开发,临床应用时间

开发临床应用抗菌药物发现年代临床应用年代青霉素1940年1943年链霉素1944年1947年四环素1948年1952年庆大霉素1963年1970年红霉素1952年1955年

万古霉素1956年1972年

喹诺酮类1962年1980s年头孢菌素1962年1962年恩唑烷酮1962年2000年（利奈唑胺）目前三十页\总数一百四十六页\编于二十三点目前三十一页\总数一百四十六页\编于二十三点“Closethebookoninfectiousdisease”“Infectiousdiseasewillbewithusfortheforeseeablefuture”USSurgeonGeneralWilliamStewart,1969HarvardMedicalSchoolMaryWilson,1998目前三十二页\总数一百四十六页\编于二十三点抗生素时代感染仍是

人类健康的主要“杀手”目前三十三页\总数一百四十六页\编于二十三点在临床应用抗菌药物不久也伴随着耐药菌的产生

抗生素发现年代临床应用年代发现耐药年代青霉素1940年1943年1940年链霉素1944年1947年1947年四环素1948年1952年1956年红霉素1952年1955年1956年庆大霉素1963年1970年1972年万古霉素1956年1972年1987年喹诺酮类1962年1980s年1987年头孢菌素1962年1962年1963年恩唑烷酮1962年2000年2001年（利奈唑胺）目前三十四页\总数一百四十六页\编于二十三点

新耐药菌株的发现

年代耐药菌1961年耐甲氧西林金葡菌（MRSA）1967年耐青霉素肺炎球菌（PRSP）1982年产β内酰胺酶阴性菌1986年耐氨基糖肽类肠球菌（GRE）

耐万古霉素肠球菌（VRE）1990年耐氨苄西林流感嗜血杆菌（BLNAR）1992年耐多药结核杆菌（MDR-TB）1997年耐糖肽中介的金葡菌（GISA）1997年多重耐药肺炎球菌（PRSP）1997年耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）1998年产超广谱酶（ESBLs）/高产头孢菌素酶(AmpC）阴性菌2001年耐恩唑烷酮（利奈唑胺）金葡菌和肠球菌2010年产碳青霉烯酶阴性菌(NDM-1，KPC等）目前三十五页\总数一百四十六页\编于二十三点在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌等阴性菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视EnterococcusStaphylococcus

KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacterfaecium(屎肠球菌)

aureus(金黄色葡萄球菌)pneumoniae(肺炎克雷伯菌)baumannii(鲍曼不动杆菌)aeruginosa(铜绿假单胞菌)species(肠杆菌属)

目前三十六页\总数一百四十六页\编于二十三点XDRPDRMDR≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）全耐药（包括多粘菌素和替加环素）包括药物当时所能得到的药物有潜在抗菌活性的药物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122目前三十七页\总数一百四十六页\编于二十三点过去近70年细菌耐药性的变化趋势1940－1960,青霉素时代：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药70年代——头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药90年代——万古霉素时代：阳性菌耐药问题再次出现，MRSA、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加21世纪——阴盛阳衰时代：多粘菌素/替加环素目前三十八页\总数一百四十六页\编于二十三点1、医院不合理用药现象严重2、对抗菌药物监管失控3、养殖业滥用抗菌药物不容忽视

细菌耐药的原因目前三十九页\总数一百四十六页\编于二十三点1.医院不合理用药现象严重

表现为：（1）过度使用抗菌药物，用量过大或用药时间过长，以及注射剂的过度使用。如我国医院抗菌药物的使用率在三级医院是70%以上，二级医院80%以上，一级医院达90%以上。欧美发达国家：抗生素的使用量大致占到所有药品的10％左右。目前四十页\总数一百四十六页\编于二十三点（2）适应症过宽或失控。将抗菌药物当作“万能药”、“保险药”，对病毒性上呼吸道感染用抗菌药物治疗。无菌手术不合理的预防性用抗菌药物非常普遍。（3）经验性或臆断性用药过多。我国用抗菌药物的病人中仅十分之一的病人在用药前做细菌培养和药敏试验。目前四十一页\总数一百四十六页\编于二十三点（4）用药方法不当，不正确的联合用药；种类过多，剂量过大或过小；疗程过长或过短，更换频繁等。

（5）不根据药代学和药效学参数、感染部位及病原菌特征选择抗菌药物，用药随意和盲目。目前四十二页\总数一百四十六页\编于二十三点

2、对抗菌药物监管失控

SFDA审批药物不严及过多药房无处方可以随意购买抗菌药物商家推波助澜

目前四十三页\总数一百四十六页\编于二十三点

3、养殖业滥用抗菌药物不容忽视

目前国内外的养殖业均将抗菌药物作为防病和家畜（禽类、渔类）的促生长药物，无节制使用。其诱导产生的耐药菌已成为人类耐药菌感染的或耐药基因库的重要来源。已发现因养殖业给动物添加抗菌药物而诱导的动物耐药菌引起人类感染的病例。应引起高度关注。目前四十四页\总数一百四十六页\编于二十三点中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出。临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。但人们普遍对其危害性知之甚少。由于开发新型抗生素的速度远没有耐药细菌产生的速度快，照此下去，有专家估计，中国人将可能自食恶果，率先进入“后抗生素时代”，亦即回到抗生素发现之前的黑暗时代，那绝对是一场重大灾难。中国致病细菌耐药现状目前四十五页\总数一百四十六页\编于二十三点

DrugsasaPercentageofHealthcareCosts2000

U.S.U.K.FranceItalyGermanyJapanPRC8%11%17%18%22%24%53%OECD2000目前四十六页\总数一百四十六页\编于二十三点抗菌药物耐药的基本规律

PRINCIPLESOFANTIBIOTICRESISTANCE

抗菌药物压力是细菌产生耐药的主要源动力只要足够时间和应用足够多都会出现耐药耐药呈进行性-低水平、中水平到高水平耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药一旦出现耐药，则下降和消失很慢(LevySB.NEJM,1998)目前四十七页\总数一百四十六页\编于二十三点ResistantStrains

RarexxResistantStrainsDominantAntimicrobialExposure

xxxxxxxxxxSelectionforAntimicrobial-ResistantStrains抗生素选择压力耐药菌的播散目前四十八页\总数一百四十六页\编于二十三点细菌产生耐药性机制细菌产生灭活酶靶位结构或亲和力改变细菌细胞膜通透性改变细胞膜主动外排系统细菌生物被膜(BBF)耐药屏蔽目前四十九页\总数一百四十六页\编于二十三点目前五十页\总数一百四十六页\编于二十三点(一)产生灭活酶-内酰胺酶氨基糖甙类钝化酶:

包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶氯霉素乙酰转移酶其它：磷霉素红霉素林可霉素、克林霉素

目前五十一页\总数一百四十六页\编于二十三点目前五十二页\总数一百四十六页\编于二十三点(二)靶位改变目前五十三页\总数一百四十六页\编于二十三点（三）摄入减少主要是由于外膜的通透性下降，认为与孔蛋白（Porin）的组成或数量的减少有关。目前五十四页\总数一百四十六页\编于二十三点（四）主动外运有些抗菌药物（常见的如四环素类及喹诺酮类）能诱导细菌的主动外运，抗菌药物难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高。目前五十五页\总数一百四十六页\编于二十三点(五)生物被膜

生物被膜(bacterialbiofilm，BBF)是细菌为适应自然环境，在生长过程中附着于固体表面而形成的特殊存在形式，是由多细菌组成的膜状结构。细菌生物被膜广泛存在于自然环境中，临床上细菌生物被膜可形成于各种生物置入材料表面及体内黏膜表面，具有极强的耐药性及免疫逃避性，是造成慢性感染的主要原因之一。

目前五十六页\总数一百四十六页\编于二十三点细菌菌膜结构示意图

细菌菌膜结构示意图目前五十七页\总数一百四十六页\编于二十三点细菌生物被膜形成具有以下一些特性

1）易在坏死组织以及体内医疗装置等上形成；2）也能在活组织上形成如心内膜炎；3）生物被膜形成速度缓慢，因而由细菌生物被膜引起的感染其出现明显症状的时间较长，但一当包裹在细菌生物被膜内的细菌大量释放，则可以引起急性感染，这时的细菌生物被膜可以认为是急性感染的病灶；4）形成细菌生物被膜的细胞能够释放抗原刺激产生抗体，但这些抗体不仅不能杀灭包裹在细菌生物被膜内的细菌，反而可能引起周围免疫系统的破坏。

目前五十八页\总数一百四十六页\编于二十三点－寻找新的抗感染药物-新药越来越少－限制畜牧业使用-减少对人类的影响－合理使用抗感染药物

－优化抗感染治疗和管理策略－加强抗感染药物的临床管理-分级和分线－加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播

细菌耐药的临床对策

-MeasurestoResistance-减少抗生素选择性压力目前五十九页\总数一百四十六页\编于二十三点合理应用抗菌药物抗菌药物的出现具有划时代的意义。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果正确合理应用抗菌药物是提高疗效、减少或减缓细菌耐药发生的关键

目前六十页\总数一百四十六页\编于二十三点应用抗菌药物的条件诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者缺乏细菌感染的证据，诊断不能成立者均无应用抗菌药物的指征目前六十一页\总数一百四十六页\编于二十三点选择抗菌药物需参照的三依据相应学科制定的指南指南是根据循证医学研究结果提出的治疗建议参照细菌流行病学特点不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点及耐药情况存在差异药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安全性等特点目前六十二页\总数一百四十六页\编于二十三点国外最新指南推荐意见常用指南介绍患者情况推荐意见IDSA/ATS2007CAP门诊患者*单用氟喹诺酮

或ß-内酰胺类+大环内酯住院非ICU患者氟喹诺酮或ß-内酰胺类+大环内酯ICU住院患者氟喹喏酮

或

ß-内酰胺类+阿齐霉素如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮IDSA/ATS2005HAP早发HAP莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星)Gold2007AECOPD急性加重患者ß-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、2003年IDSA腹腔内感染治疗指南复杂性腹腔感染患者联合方案：氟喹诺酮类＋甲硝唑*既往3月使用过抗菌药物目前六十三页\总数一百四十六页\编于二十三点经验性治疗/目标性治疗时抗菌药物的选择经验性治疗：根据患者临床表现及其他证据，参考既往经验及本区域细菌耐药监测数据，推断可能的致病菌，选用合适的抗菌药物进行抗感染治疗目标性治疗：获取病原学证据后，根据药敏选择抗菌药物进行抗感染治疗经验性治疗目标性治疗患者入院后根据流行病学特点根据临床表现及其他辅助检查等结果作出判断收集标本送检培养或药敏结果选择抗菌药物根据培养或药敏结果判断，考虑继续现有方案或换用抗菌药物目前六十四页\总数一百四十六页\编于二十三点住院的危重患者需经验性治疗危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗大肠杆菌(28%)铜绿假单胞菌(18.3%)肺炎克雷伯菌(14.1%)本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中：革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)报告。2007年8月鲍曼不动杆菌

(10.2%)大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌院内最常见的革兰阴性杆菌目前六十五页\总数一百四十六页\编于二十三点抗菌药物的特点

选择抗菌药物需参照的依据之三抗菌谱抗菌活性药代动力学特点适应症安全性目前六十六页\总数一百四十六页\编于二十三点不同类别抗菌药物抗菌谱及抗菌活性类别革兰阳性菌革兰阴性菌厌氧菌非典型病原体青霉素类++--头孢菌素类++O-碳青酶烯类+++-大环内酯类+-O+喹喏酮类

第二代O+--

第三代+O++

第四代++++桑福德。热病。第37版+:具有良好的抗菌活性；O：对大部分菌株抗菌活性良好，部分较差；－：无抗菌活性目前六十七页\总数一百四十六页\编于二十三点药代动力学PK

药效学PD药动/药效PK/PDAUC、Cmax、T1/2MICAUC/MIC

T>MIC结合药代动力学特点目前六十八页\总数一百四十六页\编于二十三点选择安全性好的抗菌药物抗菌药物在治疗中可引起许多不良反应，严重时致残或致死，使病人承受极大的痛苦了解和掌握抗感染药物的特性，避免或减少不良反应的发生极为重要药物的不良反应包括毒性反应、变态反应、后遗反应和致畸作用，以及抗感染药物引起的二重感染等不良反应的发生与所用药物的剂量及时间均密切相关不良反应的程度可分为轻、中或重度目前六十九页\总数一百四十六页\编于二十三点抗菌药物预防性应用的基本原则

－内科和儿科预防用药《抗菌药物临床应用指导原则》有明确应用预防指征者仅限于少数情况原则只能预防一或二种特定病原体只能一段时间内，不能长期使用不用于原发疾病不能治愈或缓解者不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤不用于病毒性疾病:普通感冒、麻疹、水痘等不用于应用肾上腺皮质激素目前七十页\总数一百四十六页\编于二十三点

预防对象抗菌药物风湿热复发苄星青霉素或红霉素（青霉素过敏者流行性脑脊髓膜炎SD、环丙沙星（成人）或头孢曲松结核病（与排菌者密切接触儿童）异烟肼疟疾（进入疫区者）青篙素、氯喹新生儿眼炎四环素、红霉素实验中不慎直接接触布鲁菌菌、鼠疫杆菌等四环素＋链霉素菌尿症（孕妇、婴幼儿、老人等）SMZCo、喹诺酮、阿莫西林抗菌药物预防性应用的基本原则

－内科和儿科预防用药目前七十一页\总数一百四十六页\编于二十三点内科抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染

预防用药指征

昏迷1、体温>38℃2、周围血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮症酸中毒6、心肺复苏后中性粒细胞减少中性粒细胞<1×109/L重症肝炎1、肝性脑病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：1、疑有继发细菌感染2、年龄<3岁或>60岁3、周围血象WBC>10×109/L,N>80%目前七十二页\总数一百四十六页\编于二十三点RelativeDistributionofBacteria

FromSuperficialtoDeepInfectionsStaphylococcusStreptococcusGram-negativeBacilliAnaerobesSuperficialinfectionDeepinfectionNicholsRL,etal.ClinInfectDis.2001;33(suppl2):S84-S93.目前七十三页\总数一百四十六页\编于二十三点Ⅰ类手术，时间长、创伤大、涉及重要脏器，一旦发生感染后果严重者（如开颅、心血管、眼内手术、骨关节、门脉高压症手术）Ⅰ类手术病人有高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅰ类手术使用人工材料或人工装置的手术预防性应用抗菌药物的适应证Ⅰ类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物◆严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术目前七十四页\总数一百四十六页\编于二十三点首剂用药时机极为关键应在手术开始前20～30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(>MIC90)在手术室给药而不是在病房给药应静脉给药，20～30min滴完常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为1～2h，若手术超过３～４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次

围手术期抗菌药物应用方法目前七十五页\总数一百四十六页\编于二十三点

围手术期抗菌药物应用方法抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应有手术前1天给，不宜连用3天目前七十六页\总数一百四十六页\编于二十三点手术类型、SSI常见病原菌及预防用药选择

手术类型最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛神经外科手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松血管外科手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定经口咽部黏膜切口的大手术金葡菌，链球菌，口咽部厌氧菌如消化链球菌(头孢唑啉或头孢拉定)＋甲硝唑腹外疝外科金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的手术金葡菌，CoNS头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛矫形外科手术**金葡菌，CoNS，GNB头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛胸外科手术(食管、肺)金葡菌，CoNS，肺炎链球菌，GNB头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松胃十二指肠手术GNB，链球菌，口咽部厌氧菌如消化链球菌头孢呋辛；头孢美他醇胆道手术GNB，厌氧菌如脆弱类杆菌头孢曲松或头孢哌酮；头孢呋辛阑尾手术GNB，厌氧菌如脆弱类杆菌(头孢呋辛或头孢噻肟)＋甲硝唑结、直肠手术GNB，厌氧菌如脆弱类杆菌(头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟)＋甲硝唑泌尿外科手术GNB头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术GNB，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌(头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟)＋甲硝唑目前七十七页\总数一百四十六页\编于二十三点抗感染药物的临床应用治疗性应用－经验治疗

：因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素治疗性应用－目标治疗：确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素预防性应用：目前七十八页\总数一百四十六页\编于二十三点慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症急性发热

－WBC不高（无感染灶）－病毒！

－WBC增高（核左移）－可能细菌！－部位/病原体？－原发性菌血症？慢性发热

－IE、布病、慢性感染灶？结核病？－非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提目前七十九页\总数一百四十六页\编于二十三点合理的经验性抗感染治疗－药物选择

considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)

感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)

－抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)

高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程

目前八十页\总数一百四十六页\编于二十三点培养结果前依据基本信息选择抗感染药物choosingAbxbeforecultureresult感染部位和可能病原体的关系associationofpathogenwithsiteofinfection某些病原体易于造成某些部位的感染Somepathogeneasilycausesomesiteofinfection经验性抗感染治疗－药物选择

-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy

－不同感染部位的常见感染性病原体Possiblepathogensonsiteofinfection目前八十一页\总数一百四十六页\编于二十三点

经验性抗感染治疗－药物选择－BacteriabySiteofInfection目前八十二页\总数一百四十六页\编于二十三点抗菌谱(coverage)－通读药物说明书和相关资料组织穿透性(tissuepenetration)

－抗菌药物的特性（antibioticitself）

－脂溶性(lipidsolubility)/分子量(MW)

－组织特性（血运/炎症）(tissueitself-bloodsupplyandinflammation)－急性感染/慢性感染(acutevschronicinfection)－细胞内病原体(intravsextracellullarpathogen)－体内特殊生理屏障(physiologicbarriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性(resistance,specificallylocalresistance)

－参考代表性资料/依靠当地资料安全性(safetyprofile)

-药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)

－失败或副作用致再治疗费用更高

经验性抗感染治疗－药物选择

－能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abxrequirements）目前八十三页\总数一百四十六页\编于二十三点选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)

感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)

－抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)

高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程

合理的经验性抗感染治疗－药物选择

considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy目前八十四页\总数一百四十六页\编于二十三点

药物动力学指导临床用药药物的吸收、分布、转化、消除比较重要的药代动力学指标有：

吸收率生物利用度蛋白结合率血药浓度组织药物浓度消除途径消除速率目前八十五页\总数一百四十六页\编于二十三点依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶

链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要参数T>MIC和AUC>MIC主要参数

T>MIC,,PAE，T1/2

AUC/MIC浓度依赖性目前八十六页\总数一百四十六页\编于二十三点

T＞MIC%

T>MIC%：药物浓度高于MIC的时间占给药间期的百分比。杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常4～5倍MIC)，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加，主要参数为%T>MIC.目前八十七页\总数一百四十六页\编于二十三点‘TimeaboveMIC’Antibiotic

concentrationMIC

Timeinterval‘TimeaboveMIC’= thetimethatserumconcentrationsoffreeantibioticexceedMIC,expressedasapercentageofthedosinginterval

T＞MIC目前八十八页\总数一百四十六页\编于二十三点时间-浓度曲线下面积与MIC的比值（AUC/MIC）

AUC/MIC是指抗生素血清浓度曲线下面积与该菌最小抑菌浓度（MIC）之间的比值，一般以24小时AUC与MIC的比值表示，即AUC24/MIC。浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。主要参数为AUC/MIC或Cmax/MIC。目前八十九页\总数一百四十六页\编于二十三点

AUC/MIC0AUC:MICConcentrationTime(hours)MICAUC=Areaundertheconcentration–timecurve目前九十页\总数一百四十六页\编于二十三点

抗生素后效应（Post-antibiotictffect,PAE）

PAE是指抗生素消失或其浓度低于MIC以下时，其在体内或体外存留的杀菌或抑菌的活性。不同的菌种和不同的抗生素所产生的PAE时间是不同的。如氨基糖苷类对金黄色葡萄球菌的PAE为1～2小时，对革兰阴性杆菌的PAE为2～6小时。抗生素浓度越高，接触时间越长，则PAE越长，如每日单次使用大剂量的氨基苷类抗生素。目前九十一页\总数一百四十六页\编于二十三点时间（小时）药物浓度MIC0Peak:MIC－氨基糖甙，氟喹诺酮，甲硝唑Cmax/MIC8-12，临床有效率90%临界值：Cmax/MIC10-12AUC:MIC(AUIC)－大环内酯类、万古霉素AUIC<125，细菌清除率<30-50%AUIC>125，细菌清除率80%临界值AUIC>125(万古>400)抗菌药物的药动学/药效学参数T>MIC－ß内酰胺类、利奈唑胺、克林霉素

抑菌效应杀菌效应青霉素类30% 50%头孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯类20-30%40-50%AUCTCmax目前九十二页\总数一百四十六页\编于二十三点选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)

感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)

－抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)

高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程

合理的经验性抗感染治疗－药物选择

considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy目前九十三页\总数一百四十六页\编于二十三点抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉＋抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙酰异烟胺利巴韦林目前九十四页\总数一百四十六页\编于二十三点肝功能减退时抗菌药物的应用药物 对肝脏的作用 肝病时应用大环内酯类 自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用氯霉素

在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症 避免与异烟肼同用异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用两性B 肝毒性、黄疸 禁用四，土 严重肝脂肪变性 避免使用磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用目前九十五页\总数一百四十六页\编于二十三点肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外目前九十六页\总数一百四十六页\编于二十三点选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)

感染部位的常见病原学(possiblepathogensonsiteofinfection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibioticsrequirement)

－抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissuepenetration)/耐药性(resistancepattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizingPK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)

高龄/儿童/孕妇/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程

合理的经验性抗感染治疗－药物选择

considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy目前九十七页\总数一百四十六页\编于二十三点TheDurationofAntimicrobialTherapyBacterialoadClinicalcourseRecurrence急性感染Acuteinfection慢性感染，疗程不足Chronicinfection,durationnotenough慢性感染，足疗程Chronicinfection,durationenough目前九十八页\总数一百四十六页\编于二十三点产ESBLs菌药物选择碳青霉烯类

-内酰胺酶抑制剂复合制剂头霉素类氨基糖苷类氟喹诺酮类体外敏感的第三、四代头孢菌素可否用于治疗产ESBLs细菌感染，目前尚有争议。NCCLS规定，产ESBLs细菌即便体外表现对第三、四代头孢菌素敏感，也应视为耐药。有研究表明，如果体外试验敏感，头孢吡肟可有效治疗产ESBLs细菌所致感染目前九十九页\总数一百四十六页\编于二十三点产AmpC酶细菌感染的抗生素选择碳青霉烯类抗生素第四代头孢菌素非β-内酰胺类抗生素目前一百页\总数一百四十六页\编于二十三点2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌浓度（MIC值）较接近敏感（或中介）折点的抗菌药，大剂量联合治疗治疗原则3.联合用药，XDR-GNB感染常需联合使用抗菌药4.根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药的滴注时间5.肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整6.尽可能消除感染的危险因素，积极处理原发疾病1.临床标本中分离到XDR-GNB，特别是XDR鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植XDR-GNB感染的抗菌治疗原则-早期联合治疗目前一百零一页\总数一百四十六页\编于二十三点2002年美国发现VRSA，已报道2例，多例VISA可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗：利福平、阿米卡星新型抗生素：喹奴普丁/达福普丁、利奈唑胺等

VRSA的抗生素选择目前一百零二页\总数一百四十六页\编于二十三点其他MRSA和MRSE：多重耐药。治疗用糖肽类嗜麦芽窄食假单胞菌：多重耐药，包括泰能。治疗用特美汀、SMZ、环丙沙星耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和青霉素中介耐药的肺炎链球菌（PISP）：对青霉素耐药或中介耐药。PISP所致肺炎用大剂量青霉素治疗；PRSP可用头孢曲松、头孢噻肟、泰能、头孢吡肟、氟喹诺酮类和万古霉素治疗。目前一百零三页\总数一百四十六页\编于二十三点

细菌生物被膜处理

十四元环的大环内酯类抗生素如红霉素、克拉霉素、罗红霉素及十五元环的大环内酯类如阿奇霉素都能抑制藻酸盐合成酶的活性,减少藻酸盐的合成,同时,激活溶解藻酸盐合成的精氨酸酶。因此,抗藻酸盐作用的大环内酯类药物与具有对铜绿假单胞菌有效的抗菌药物联用,可以达到杀灭BF内部细菌的作用。目前一百零四页\总数一百四十六页\编于二十三点

－寻找新的抗感染药物-新药越来越少－限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响－合理使用抗感染药物

－优化抗感染治疗和管理策略－加强抗感染药物的临床管理-分级和分线－加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播

细菌耐药的临床对策

-MeasurestoResistance-减少抗生素选择性压力目前一百零五页\总数一百四十六页\编于二十三点抗菌治疗策略(AntibioticTherapyStrategies)

－降阶梯治疗策略（De-EscalationTherapy)－短程治疗策略(short-coursetherapy)－联合治疗（combinationtherapy）－优化药动学/药效学原则（OptimizingPK/PDprinciples）－消除定植策略（AntimicrobialDecolonizationStrategies）抗菌药物管理策略(AntibioticManagementStrategies)

－指南（Guidelines）－限制处方（formularyrestriction）－抗生素轮换(AntibioticCycling)－抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）优化抗感染治疗Optimizingantimicrobialtherapy目前一百零六页\总数一百四十六页\编于二十三点降阶梯治疗

因院内获得性感染的重症患者死亡率很高，需要立即控制严重感染，尤其是高度怀疑有耐药菌感染或有威胁生命的感染存在时，初始经验性治疗应给予能够覆盖所有可能致病菌的高效广谱抗菌药物，以控制感染及防止病情迅速恶化，待细菌培养和药敏结果报告后，再根据病原菌及药敏检测结果和临床情况适时地降阶（降级）换用具有针对性的窄谱抗菌药物，以减少耐药发生。目前一百零七页\总数一百四十六页\编于二十三点严重感染与降阶梯治疗策略

De-escalatingstrategy－开始选用能够覆盖可能病原体药物联合治疗－细菌学结果阳性后改用窄谱抗菌药物

确保治疗成功，降低病死率！目前一百零八页\总数一百四十六页\编于二十三点Avoidingtheadverseoutcomesofresistance

－individualpatientperspective对象

-严重感染药物选择-充分估计病原体/充分估计耐药性-到位不越位及时降阶梯尽量短疗程目前一百零九页\总数一百四十六页\编于二十三点SepsisSIRSplusDocumentedInfection严重感染SevereSepsisSepsisplusorganfailureSepticshockSeveresepsisandHypotensiondespiteadequateressucitationSIRSatleast2ofthefollowingT°>38°Cor<36°CPulse>90beats/minRR>20breaths/minWBC>12,000cells/ml,<4,000cells/mlor>10%immatureformsACCP/SCCMconsensusconference1992目前一百一十页\总数一百四十六页\编于二十三点重症感染宿主因素－Hostfactor免疫缺陷高龄疾病治疗临床疾病－感染所致临床综合征中枢神经系统－CNS医院获得性肺炎－HAP呼吸机相关肺炎－ventilatorassociatedpneumonnia菌血症－Bacteremia肺炎－pneumonia原发性或不明原因－Primaryorunknown严重软组织感染－Severesofttissue目前一百一十一页\总数一百四十六页\编于二十三点重症感染－病原体和背景高致病性病原体－Highvirulencepathogens金黄色葡萄球菌－S.aureus铜绿假单孢菌－P.aeruginosa化脓性链球菌－S.pyogenes医院获得性感染－Nosocomialinfections病人因素－Patientfactors免疫缺陷－Immunocompromized病情危重－Criticallyill病原体因素－Pathogenfactors高致病性和/或难治性微生物－Virulentand/ordifficul