运输事故-中毒窒息事故案例

运输事故--中毒窒息事故案例分析第一页，共四十页。（一）国内事故第二页，共四十页。1.青岛港务局搬运工氰酸气中毒1954年6月29日16时39分，青岛港务局第二码头第七堆栈熏蒸粮食发生搬运工51人集体氰酸气中毒事故。1.1事故经过中国粮油进出口公司青岛分公司，接到总公司指示，夏季正值虫类繁殖时期，为了保证出口货物的质量，以及国际信誉起见，决定凡在夏季出口容易发虫的货物一律进行熏蒸。由于出口花生米的任务较大，且船期迫近，为了节省往返搬运费用，争取不误装船及减少滞留费的损失，经青岛商品检验局提议，借用青岛港务局第二码头第七堆栈进行大批熏蒸汽。因技术条件所限，粮油出口公司请青岛商品检验局作技术指导，协助完成这一任务。第三页，共四十页。经过三天两夜的时间将生米运输入库，同时将仓库透气的空隙完全用纸糊补。于6月22日24时施放氰化钠1037kg，硫酸1560kg与水混合为氰酸气药品，一并进行约5000t生米的熏蒸。此次熏蒸经过72h的密闭，于25日24时打开仓库门，敲碎仓库天窗的部分玻璃进行通风放毒。经过56h的通风，感到仓库两端避风处消有毒素反映，当时根据理论推测，在仓库中心区进行工作不致伤人。因此，28日8时粮油进出口公司根据青岛商品检验局的试验情况，向港务局申请调拨工人进行作业。但是，港务局恐怕中毒，要粮油出口公司出具无毒保证书方同意调拨工人作业。第四页，共四十页。1.2事故原因分析粮油出口公司只是考虑单纯的任务，就出具保证书要港务局调拨工人，港务局根据保证书于10时派搬运工人60名在库内进行“公证过磅”，工作中每隔1h轮班休息，并带有纱布口罩。下午继续工作至16时，有2名工人感到头晕，因当天气候阴沉，恐怕发生意外。即停止了工作。粮油进出口公司为了赶装船只，29日边过磅，边装船，港务局派出60名工人在库内拆架，近100名工人往返搬运装船，继续工作至14时30分。到16时左右仓库内工作的60名搬运工人中有15名感到头晕，胸部闷涨，口苦发麻，白眼球发赤等症状，当即送入医院急救。30日上午，原在二码头第七堆栈库内作业的60名搬运工人中又有36名先后也头晕胸涨，前后共计有51名搬运工人氰酸气中毒，均歇工治疗。因为抢救及时，才幸免于难。第五页，共四十页。这次数十人集体中毒的原因。是青岛粮油进出口公司单纯追求数量的任务观点，忽视仓库通风条件，以及熏蒸后的库内通风。只为了赶装船只，未研究投放杀虫药后的安全措施，造成仓库内余毒不能很快全部消散，在没有了解确切的毒性条件下，盲目的派调工人投入搬运工作。结果造成众多搬运工人中毒。同时，中国粮油进出口公司青岛分公司，错误地认为搬运不会中毒，并且出具无毒保证书，这是极其不负责任的严重失职行为，对事故的发生应负有重大责任。第六页，共四十页。2.江西省上饶县沙溪镇“9·3”特大中毒事故1991年9月3日，江西省上饶地区上饶县沙溪镇发生一起特大有毒气体泄漏中毒事故，造成595人中毒，其中死亡37人，受灾面积27万m2。2.1事故经过1991年9月2日下午，江西省贵溪县农药厂租用的本县个体户一辆“日野”牌货车，车箱上装载一卧式槽罐（临时性固定），内装2.4t一甲胺，从上海返回贵溪。车内坐有司机谢某、贵溪农药厂储运员郑某和搭车的贵溪供销贸易中心职工余某及其小孩共4人。9月3日凌晨3时左右，汽车行经上饶县沙溪镇时，押车的郑某因其父母家住该镇，便违反有毒气体运输的有关规定，要司机将汽车开进人口稠密的沙溪镇新生街。在开往押运员郑某家途中，距街口28m处，发现马路右侧有一高约0.5m、宽约二分之一马路的砾石堆，司机谢某和押运员郑某未下车察看路情，强行偏左行驶（此时仍为二档车速)，第七页，共四十页。致使罐体上部液相管阀门与左边伸进马路1.2m，粗85mm，离地面高2.3m的桑树杈相撞，导致阀门下部接管部位折断。顿时，大量剧毒的一甲胺液体迅速汽化，并由断口处喷出。车内4人闻到异味后，立即离开汽车，边跑边喊，但因居民熟睡，只有部分群众惊醒后跑离危险区域。槽罐内2.4t一甲胺迅速外喷，致使周围23万m2范围内的居民和行人中毒。中毒人数总数达595人，其中：当场死亡6人，到医院接受治疗的589人。在接受治疗的伤员中，有156人因重度中毒住院。截止9月29日24时止，累计有37人因中毒过重经抢救无效死亡，其中男性17人，女性20人。此外，现场附近牛猪鸡鸭等畜禽和鱼类大批死亡，树木和农作物枯萎，环境被严重污染，给当地人民群众的生命和财产造成了严重损失。第八页，共四十页。2.2事故原因（1）事故直接原因押运员郑某指使司机谢某将汽车驶离320国道线，开进沙溪镇新生街，碰到桑树枝干，挂断车上槽罐液相管阀门，致使罐内一甲胺全部外泄。郑、谢的违章行为是造成这起事故的直接原因。（2）事故间接原因该起事故涉及的司机谢某和车辆均是贵溪农药厂临时雇用的（个体），而且是第一次装运一甲胺，上岗前厂方未给予任何安全教育和培训，司机缺乏运送易燃易爆、有毒有害危险品的安全知识，司机也不知道自己装运的一甲胺有什么危险，更不知道国家对装载、运输这类危险有毒物品有什么规定和要求。贵溪农药厂未按该厂企业管理标准，制订危险物品运输安全措施；没有对雇用的个体户谢某去上海染料化工厂装运一甲胺进行安全教育；没有交待安全运输注意事项；没有发给必要的安全防护用具。贵溪农药厂的所作所为是导致这起事故发生的重要原因。第九页，共四十页。（3）事故技术因素贵溪农药厂的这台一甲胺运输罐是1983年从辽宁锦西化机厂购买的。购进时是液化气槽车（供生产新产品原料运输用），承压能力为280×104Pa，由于新产品不成功，该车停用。厂方为了使汽车部分得到充分利用，于1985年6月将车和罐解体，罐不用，车用于运输。1988年2月农药恢复生产，一甲胺运输槽罐不够用，该厂于1988年6月份和鹰潭市锅检所联系将原罐改造利用。7月份双方签订协议，委托鹰潭市锅炉压力容器检验所改造。9月份改造完毕并经该所检验合格并发给了使用证。1989年曾有一次在江山化工总厂运一甲胺时发现有泄漏现象。1991年1月9日该厂为防止泄漏在原罐体的阀门上又增加了一只高440mm的阀门和接管。正是由于此超高的新增阀门的接管部分撞到桑树杈，使阀门根部折断，造成了一甲胺外泄。第十页，共四十页。2.3事故处理根据调查认定，这是一起违章运输化学危险物品的责任事故。江西省人民政府于1991年10月12日向国务院行文报告事故调查及结案情况。其中，对责任的认定及对当事人处理情况如下：驾驶员谢某将汽车驶离320国道线，开进沙溪镇新生街，在路况不好的情况下，车速较快，判断不力，措施失当，车顶阀门碰到桑树枝干，挂断车上槽罐液相管阀门，致使罐内一甲胺全部外泄。谢在这起事故中负主要责任。驾驶员谢某违章运输化学危害物品，违反了国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第35条、第36条和中华人民共和国交通部《汽车危险货运运输规定》第8.2和第8.5条“运输危险货物的车辆严禁搭乘无关人员，途中应经常检查，发现问题及时采取措施；车辆途中临时停靠、过夜、应安排人员看管”的规定。在该起事故处理中，给予党纪处分。第十一页，共四十页。采购员（押车员）郑某，擅自指使司机将车开进沙溪镇。违反了国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第36条“装运化学危险物品的车辆（火车除外）通过市区时，应当遵守所在地公安机关规定的行车时间和路线，中途不得随意停车。”和中华人民共和国交通部《汽车危险货物运输规定》第8.2条“装载危险货物的车辆不得在居民聚居点、行人稠密地段、政府机关、名胜古迹、风景游览区停车。如必须在上述地区进行装卸作业或临时停车，应采取安全措施并征得当地公安部门同意。运输爆炸品、放射性物品及有毒压缩气体、液化气体，禁止通过大中城市的市区和风景游览区。如必须进入上述地区，应事先报经当地市、县公安部门批准，按照指定的路线、时间行驶”的规定并造成特大事故。在该起事故处理中，郑某受到开除厂籍处分。第十二页，共四十页。供销科副科长朱某没有履行自己的安全管理职责，违反了国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第4条“生产、储存、经营、运输和使用化学危险物品的单位，必须建立健全化学危险物品安全管理制度”和中华人民共和国交通部《汽车危险货物运输规定》第9.1条“运输、装卸危险货物的单位必须认真贯彻”“安全第一，预防为主”的方针，建立健全安全和消防管理制度，对管理、行车人员应进行安全消防知识的教育和业务技术培训。”以及第10.1条“运输、装卸危险货物的单位，必须配备必要的劳动防护用品和现场急救用品。特殊的防护用品的急救用具应由托运人提供。”的规定。在该起事故处理中，朱某受到开除厂籍处分。第十三页，共四十页。贵溪农药厂厂长徐某主持全面工作，是安全生产第一责任人，未严肃认真地督促厂有关部门制订危险物品运输安全措施，对运输危险物品经常雇用个体户司机的安全教育督促检查不力，负有领导责任。根据国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第39条“对违反本条例规定的有关人员，由有关主管部门视情节轻重给予行政处罚，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任”和参照江西省人民政府赣府发（1989）49号文发布的《江西省职工伤亡事故调查处理办法》第16条“有下列情形之一者，应对有关领导或人员从重处理”第六款“发生特大伤亡事故的”规定。在该起事故处理中，徐某受到撤职处分。厂长助理陈某协助厂长负责全面工作，按照上述有关规定，给予降职、降级处分。以上责任人构成犯罪的，交由司法机关依法追究刑事责任。第十四页，共四十页。2.4防范措施这是一起违反安全规定导致的特大事故，其教训极为深刻：（1）违章作业、有章不循、随意性现象是造成该起事故的主要原因。（2）企业安全教育工作不力，对化学危险品运输管理工作松懈，安全环节严重失控。（3）牵涉在该事故之内的鹰潭市锅检所，违反国家有关规定，从事与身份不符的活动，知法犯法，对该起事故的发生起了推波助澜的作用。（4）国家在化学危险品运输、储存、使用方面的安全法规不够健全，配套法规少，缺乏可操作性。第十五页，共四十页。为防止类似恶性事故再次发生：（1）尽快制定化学危险品、槽车管理的配套法规，加强安全监督。（2）严格控制危险有毒物品的生产、销售、装载、运输、贮存、使用等各环节，涉及危险有毒物品管理工作的政府监督、检查机构一定要各司其职，依法把好各个关口，严格监察，把可能诱发事故的隐患消灭在萌芽之中。（3）要以本次事故为例开展安全生产教育，并进行必要的紧急防护知识教育。（4）督促、检查企业（包括个体从业人员）执行安全规定和制度的情况，对有章不循，明知故犯的就要依法从重惩处，等出了事故再讲安全已为时太晚。第十六页，共四十页。3.违规停放氯气“杀人”3.1飞来横祸1998年5月20日下午，湖北省枣阳市吴店镇个体司机赵兴福将装有3t氯气的汽车停在自家门口后便进屋闩上了家门此时，赵兴福邻居彭东志的母亲邓士芳、姐姐彭玉清、妹妹彭文慧、4岁的儿子彭建杰和5岁的外甥子付婧凌正在家门口纳凉，他们万万不会想到灾难就在眼前。下午5时许，近在咫尺的液氯气罐轰然爆炸，氯气喷涌而出，绿黄色雾气瞬间扑面而来，猝不及防的彭家老小5人当即吸入大量氯气，很快被这种对呼吸器官有强烈刺激性的粘性毒气封喉，中毒倒地。爆炸发生后，距现场只20多m远的镇中学500名师生面临着伤亡的危险。紧急关头，镇卫生院懂生化的钟万平医生发现这一险情后，一边跑一边惊呼，让不明真相的人群赶快逃离。第十七页，共四十页。面对氯毒，吴店人在惊恐中四散。此时，邻居陆小元第一人冒死冲上去，抱起彭建杰直奔医院。继尔，一出租车司机快速将彭玉清、付婧凌送往医院。接着，邓士芳、彭文慧被群众救出。可是，所有这些努力都为时已晚。面对受害人的中毒程度，吴店镇卫生院已无力回春之力，建议立即转往枣阳市医院抢救。然而，市医院的忙碌同样是徒劳的。彭建杰在院外就先行终止了心跳，走完了他短暂的4岁人生！次日上午11时许，再也无力与痛苦抗争的付婧凌也被死神夺去她年仅5岁的生命。邓士芳、彭玉清、彭文慧住院近4个月，落下了终生残疾。其伤残等级为3级，完全丧失了劳动能力。转眼已过去10个月，那生还的彭家姐妹和母亲出院后再也没有走出家门。胸闷、头疼、颤抖日夜折磨她们，视力、记忆力严重下降，失去劳动能力使她们苦不堪言。第十八页，共四十页。3.2天怒人怨这起惨案的发生，个体司机赵兴福负有不可推卸的责任。他在未输“易燃易爆化学物品准运证”的情况下非法运输剧毒化学物品，并将大量易爆剧毒物品存放在居民区。液氯泄漏时，赵兴福却充耳不闻，视而不见。当受害人面临危险，全然不知如何保护自己的情况下，知晓怎样自救的赵兴福却用湿毛巾捂着口鼻独自逃避。更让人更愤的是：当赵兴福把装有液氯的车停在家门口时，自己对氯这东西也不放心，悄然将侄儿送走。爆炸事故给吴店涂上了恐怖色彩，沿路两旁的绿化带和附近远山上的数十亩松树一片焦黄、枯死。人们指责、唾骂，强烈要求严惩赵兴福。第十九页，共四十页。3.3国法不容个体司机赵兴福为枣阳市吴店镇南都纸业公司运输装满液氯的6瓶剧毒物品，属从事对周围环境有高度危险的作业，在运输过程中停放在人员集中的居民区，违反了《气瓶安全监察规程》的有关规定；南都纸业公司未审查其有无从事运输易燃易爆化学物品的“准运证”，盲目与其签订运输合同；河南南阳石化服务公司作为液氯销售人，因其超装发生爆炸，应承担其提供产品的缺陷造成他人人身损害的赔偿责任。因氯气泄漏，造成彭建杰、付婧凌死亡，故法庭作出了判决：被告河南南阳石油化工厂和南阳石化服务公司连带赔偿原告447448.56元、被告枣阳市吴店镇南都纸业有限公司和个体司机赵兴福连带赔偿原告48633.89元。第二十页，共四十页。4.福建上杭发生特大氰化钠泄漏事故2000年10月24日，福建省龙岩市上杭县205国道至紫金矿业集团的紫金山矿矿区公路上发生了一起氰化钠汽车槽车倾覆山涧的严重化学品泄漏事故，7t的剧毒化学品氰化钠溶液流入小溪，引起90多名村民中毒。这起事故是今年我国第二起特大氰化钠泄漏事故。4.1事故经过事故发生于10月24日早晨6时10分左右，当时205国道往紫金山金矿的公路因为修建，只是单行道，加上凌晨有露水路滑，以及司机疲劳驾驶，一辆从安徽安庆开过来的皖H30399汽车槽车在拐进矿区的5km处突然坠落山涧，槽车载有10.7t浓度为33%剧毒物品氰化钠。车里有2名司机、1名押运员，还好车滚得顺势，3人紧紧抱住车厢，只受了轻伤。其中一名司机出来时发现，装有氰化钠的槽罐出口盖已被撞开，33%的氰化钠溶液正汩汩地流出来。太可怕了，司机赶快脱下衣服去堵，可是怎么也堵不住，而且他自己的手因为有伤口，也中毒了，于是他赶紧顺着山谷跑向村庄，告诉人们山里小溪已被有毒物污染，不能饮用，并迅速向紫金矿业公司有关人员和消防环保等部门求救，这时已是早晨7时10分。第二十一页，共四十页。4.2排险24日8时20分，上杭县消防官兵以最快的速度奔向现场，路上他们还向龙岩市消防支队求援。接着龙岩消防支队21名官兵也陆续赶到事故现场。经测量，槽车掉进了深20m、底宽8m的深谷中。消防官兵钻到树丛里找到槽车时发现，罐体的入口也已泄漏，入口的盖也已变形。堵住入口的方法已行不通，只好用导管吸出残液。于是消防官兵、环保人员，以及紫金矿业集团技术人员搬来了专用桶，盛装用导管吸出来的残液及从地上舀起来的残液。至17时，共收回氰化钠残液2t多，残液全部运到炼金厂处理。龙岩市安办、公安、交警、消防、环保等部门在现场开山劈路，维持秩序，污染现场路边的牌子上写着：沟内有剧毒，请勿入内。7t多氰化钠渗入的山涧小溪，先流入古县河，再汇入汀江。古县河是上杭县群众的主要饮用水源，而汀江是龙岩市的母亲河，一旦造成污染，后果不堪设想。而这氰化钠所渗透的小溪，恰好在古县河、汀江的上游，于是堵住小溪溪水，成为抢险的一件大事。第二十二页，共四十页。紫金矿业股份有限公司迅速调运了20t漂白粉到事故现场以及附近水源，作前期消毒处理。山沟里、稻田交界处筑起了两道5m多高的坝体，形成总容量达1.25万m3的蓄水池，控制污染源的扩大。环保监测人员24小时在现场监测，取水化验。10月24日15时8分，拦坝地表水水质监测结果浓度最大值为超标倍数的310倍；25日，最高浓度超标69.4倍；２８日，浓度超标最大值１.52倍，氰化物浓度已逐渐降解。而在拦污坝外水沟、梅龙沟与旧县河汇合口前，没有发现浓度超标。4.3中毒氰化钠属剧毒危险化学品，其毒性作用是氰基能快速与体内氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合，从而抑制细胞色素氧化酶的正常活性，使组织细胞不能及时得到足够的氧，造成“细胞内窒息”。以每天10mg上下的剂量吞食氰化物是不会中毒的，但人口服１～２mg/kg后会致死。第二十三页，共四十页。上杭县旧县乡的党政干部全部动员起来，宣传氰化钠的有关知识，并深入污染区，挨家挨户做宣传工作，帮助消毒、防毒。尽管采取了种种措施，但不幸的是上杭县旧县乡梅溪村的村民仍有90名中毒，多人症状严重，另有多名疑似中毒。4.4抢救到10月31日，虽然距24日事发时间已一个星期了，但还有许多人仍住在上杭县医院和上杭中医院。许多病人已经好转，但还有几个重病病人仍在抢救，他们中毒的表现是全身抽蓄，嘴唇肿大，脸色变青。24日当天有30多人送往医院抢救，25日、26日不断有人中毒送往医院，有的人是吃了东西中毒，有的人是在田间劳作踩了水中毒，有的人是碰了水流过的石头、草等受伤后中毒，据梅溪村干部提供的数字是98名中毒，无人员死亡。第二十四页，共四十页。由于从来没有接收过氰化物中毒的病人，县医院在抢救时遇到了挑战。龙岩卫生部门迅速从外地紧急调运了硫代硫酸钠、硫酸亚铁片等消毒、解毒药品。福建省卫生厅也迅速从北京空运了1000份的4-二甲基氨基苯酚特效新药，确保了中毒者的用药需求。中毒事故发生后，梅溪村的人乱了手脚，大家都不敢喝水，更不敢到田里劳作。24日、25日两天，上杭县消防官兵从城关运水到梅溪村供水。上杭县政府、旧县乡政府也另外想办法，寻找新水源，建立新水池。因为恐慌，河沿岸的居民都不敢用河里的水，有些人连自来水都不敢喝。据环保防疫部门多次生物实验，旧县河目前并无污染。公安部门正在加紧调查事故原因及责任。据初步调查，皖H31399槽车为非法改装而成，而驾驶员又没有运输危险化学品的准运证。紫金矿业集团公司领导表示，这次事故责任不在于他们，是安徽方面运输不规范，他们只是协助工作，到底责任在谁，目前还在调查。第二十五页，共四十页。总之，从1999年10月30日到这次事故，在一年零一个月的时间内发生了3次氰化物泄漏事故，而今年不足1个月的时间内发生了2起泄漏事故。1999年9月30日早6时许，河北省张家口市崇礼县东坪金矿从事危险品运输的一名押运员押运该矿长期雇用的本县西湾子镇上一村民的东风140货车，装载该矿专用罐从天津某化工公司往本矿拉运液体氰化钠8.91t。由于司机疲劳驾驶，当行至110国道延庆县西二道河子乡碓臼石村公路时翻入桥下，罐中液体氰化钠泄漏河中4.68t，造成河水污染，牲畜、鱼死亡的严重后果。2000年9月29日凌晨4时许，陕西丹凤县境内一辆载有5.2t氰化钠溶液的卡车翻车，致使5.1t氰化钠溶液溢出。在不足一个月的时间今年10月24日，又发生了这起事故。这3起事故，由于抢救及时，未造成人员中毒死亡，但都非常惊心动魄。因3起事故都发生在饮用水源的上游，对人民的生命造成极大的威胁，也造成了不良的社会影响。第二十六页，共四十页。为了减少此类事故的重复发生，建议：（1）各生产、使用、贮运单位一定要严格执行《化学危险物品安全管理条例》及《化学危险物品安全管理条例实施细则》，及其有关规定，搞好危险化学品的安全管理。（2）对氰化钠这样的剧毒品，运输途中应由公安部门开道和护送。以防类似事故发生，还可防止不良分子故意破坏。（3）建议有关部门尽快修订《化学危险物品安全管理条例》，以适应社会的发展。（4）加大处罚力度，对运输危险化学品的司机和押运人员，违反规定造成事故的严加惩处。第二十七页，共四十页。5.液氯泄漏致多人急性氯气刺激性反应事故的调查处理报告2001年2月18日上午，东北某化工厂一台液氯罐车发生泄漏，致使现场多人出现急性氯气刺激反应。5.1事故经过2001年2月18日7时20分，东北某化工厂自备的CY貂号液氯罐车由一货运列车运至吉铁分局管内棋盘站，当时该罐车载有52.2t液氯（允许载重55t）。8时40分，棋盘站开始对该次列车进行解体作业，9时35分，作业完毕。此时该罐车被停放在棋盘站五场9道，未见泄漏。11时许，在现场作业的调车、列检等铁路员工相继闻到异味，即找GY貂号罐车押运人员予以处理，但没找到，只好请同列车到棋盘站的另一化工集团公司的液氯罐车押运人员协助处理。12时左右，GY貂号罐车押运人员周某、常某赶到现场。13时左右，周、常处理完毕，液氯泄漏完全终止。此次液氯泄漏造成棋盘站调车、列检等人员共28名出现急性氯气刺激性反应。由于救助及时，至3月3日住院人员已全部出院。第二十八页，共四十页。5.2事故原因该化工厂接到液氯泄漏报告后，立即派主管生产及安全的副厂长等4人快速赶到现场，与沈阳铁路局吉铁分局等单位有关人员共同对此次液氯泄漏事故进行认真的调查了解和分析。经查，GY貂号液氯罐车于2000年8月在该厂进行过罐体中修，车上安全阀、压力表等固定安全附近齐全良好。此次出厂前的气密性试验、充装、封车等手续、记录正确无误。漏点是在罐车2号位液相阀门盲板处，而盲板螺栓比出厂前规定的少了2个，并有紧固不到位迹象。从事故现场看，当时车上2个气相阀，2个液相阀法兰螺栓各缺2个。由于缺、少紧固螺栓，加之该车在运行、解体、编组等过程中可能受到过较大震动，致使盲板螺栓松动，造成液氯泄漏。而当液氯泄漏时，本应随车而行的押运员周某、常某又因同时离车吃饭而漏乘不在现场，致使液氯泄漏时未能在最短时间内得到有效控制，造成28人出现急性氯气刺激反应。第二十九页，共四十页。5.3事故处理鉴于此次事故性质恶劣，后果严重，且造成较大经济损失和十分恶劣的影响，假如当时没有另一兄弟化工集团公司液氯押运员协助处理，后果将不堪设想，故决定对下列责任人员作如下处理。GY貂号液氯罐车押运员周某、常某，轻易相信车站人员告知的发车信息，以为有足够的时间吃饭，擅自同时离车出站吃饭，造成漏乘，不得不乘客运列车追赶GY貂号液氯罐车。中途运行过程中，又不仔细检查罐车各部位设施完好情况，没有及时发现罐车气、液相阀法兰缺少螺栓，对此次事故负有主要责任，决定对其2人给予开除厂籍处理。该化工厂安全处安全监察员黄某，对GY貂号液氯罐车出厂前气、液相阀法兰螺栓是否齐全说不清楚，仅以车不漏为标准，轻易签字，准予罐车出厂，对事故负有重要责任，决定对其给予开除厂籍处理，留厂察看1年、罚款1000元、调离原工作岗位的处理。第三十页，共四十页。该厂氯碱车间主任周某、主管生产及安全的副主任兰某、专职安全员盛某、液氯工段段长吕某，对此次事故负有一定责任，决定对上述4人给予罚款1000元的处理，同时取消车间主任周某、副主任兰某1个月的职务津贴。该厂厂长、厂安全生产委员会主任齐某、主管生产及安全的副厂长、厂安全生产委员会副主任吴某，对此次事故负有领导责任，决定对上述2人给予罚款1000元的处理。该厂安全处处长、副处长，对此次事故负有领导责任，决定对上述2人给予罚款500元、取消1个月职务津贴的处理。第三十一页，共四十页。5.4防范措施（1）进一步完善液氯罐车进、出厂、气密性试验、封车和中修等安全管理制度。今后凡液氯罐车看车请车后7天尚未出厂的，再出厂前必须重新办理出厂手续。安全监察员在重新办理出厂手续前，必须对全车再次进行全面检查。（2）液氯罐车押运人员必须全程押运，有事或吃饭时，必须2人交替进行，确保罐车现场时刻人有坚守。每到一站，只要停车时间允许，必须上车全面检查，同时做好详细记录。（3）加大对液氯罐车的安全监察力度，自现在开始，由过去的1名安全监察员增至2名。现场监察时，2名安全监察员同时到场、同时上车检查、同时签字，确保罐车安全。（4）今后凡中修罐车，