慢性咳嗽诊断与治疗

慢性咳嗽诊断与治疗第1页，共58页，2023年，2月20日，星期一先从一份病历说起F/48岁，非吸烟，大学教师。因反复咳嗽4个月于09年11月就诊就诊前4个月以来，患者反复咳嗽，无痰或极少许白色粘痰。咳嗽症状夜间加重。无喘息，无胸痛，无咯血，无反酸和胸骨后烧灼感，无心悸。既往有过敏性鼻炎病史20多年，未正规治疗。打喷嚏症状时轻时重，未引起重视。否认高血压、冠心病等病史。有过敏性鼻炎家族史。本次就诊前曾多次在外院胸片（-），血常规（-），通气功能检查FEV1/FVC81%，FEV1%84%，VcMax91%。多种抗生素治疗效果欠佳。曾服“复方磷酸可待因（奥亭）”症状可稍好转，停药易再发第2页，共58页，2023年，2月20日，星期一根据目前的情况，我们能够确定？第3页，共58页，2023年，2月20日，星期一慢性咳嗽定义慢性咳嗽：以咳嗽惟一或主要症状，时间大于8周，胸部X线检查无明显异常咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响第4页，共58页，2023年，2月20日，星期一慢性咳嗽对生活质量的影响FrenchCT,etal.Chest2002;121(4):1123-1131CQLQ总分值越高，表示生活质量受影响越大。慢性咳嗽患者经过治疗，CQLQ显著降低CQLQ分值P≤0.00130.563.33020406080治疗前治疗后第5页，共58页，2023年，2月20日，星期一慢性咳嗽对患者生活质量的6个不同方面都有显著的影响N=154(M/38例,F/116例)慢性咳嗽对生活质量的影响FrenchCT,etal.Chest2002;121(4):1123-1131身体不适心理问题躯体功能3627189P≤0.001情绪P≤0.001P≤0.001P≤0.001P≤0.001P≤0.001身体极度不适恐惧体验2015105201510516128416128412963治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后生活质量各方面得分第6页，共58页，2023年，2月20日，星期一CynthiaL,etal.ArchInternMed,1998;158:1657-1661慢性咳嗽对患者生活中行动、社交、睡眠、工作、家庭生活以及娱乐休闲等方面都有显著的影响(n=39)慢性咳嗽对生活质量的影响总得分

身体

心理

行动灵活度

躯体运动社会活动交流警戒行为

睡眠和休息

情感行为饮食

工作家庭生活娱乐休闲010203040******SIP得分,%第7页，共58页，2023年，2月20日，星期一该患者慢性咳嗽的原因？第8页，共58页，2023年，2月20日，星期一国外慢性咳嗽的主要病因UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因的半数以上PratterMR.Chest2006;129:59S–62S第9页，共58页，2023年，2月20日，星期一

ACCP循证医学指南：

慢性咳嗽的主要病因对于非吸烟人群，慢性咳嗽的主要病因：

UACS（上气道咳嗽综合征）（也称PNDS）

CVA（咳嗽变异性哮喘）

NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎）

GERD（胃食管返流病）其他外界刺激引起的慢性咳嗽：吸烟服用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）PratterMR.Chest2006;129:59S–62S第10页，共58页，2023年，2月20日，星期一国内慢性咳嗽的主要病因：

2010年流调数据32.6%慢性咳嗽总体病因分布（n=764）第11页，共58页，2023年，2月20日，星期一全国慢性咳嗽病因频次分布(n=764)采用Fisher‘sExactTest检验，P<0.001。提示不同地域间病因分布有一定差异第12页，共58页，2023年，2月20日，星期一不同年龄层慢性咳嗽病因分布

采用卡方检验，P>0.05。提示不同年龄层病因分布未见差异第13页，共58页，2023年，2月20日，星期一不同性别病因分布比较采用卡方检验，X2=6.307，P=0.279。提示不同性别间病因分布未见差异第14页，共58页，2023年，2月20日，星期一2010年中国慢性咳嗽流调结论我国慢性咳嗽常见病因为CVA、UACS、EB、ACCVA是国内慢性咳嗽的首位病因UACS和EB也是我国各个地区慢性咳嗽的常见病因AC并不少见，GERC比例不高(与美国相比)少数慢性咳嗽患者存在双病因，同时存在ACEI咳嗽及其他少见病因(结核、支扩等)第15页，共58页，2023年，2月20日，星期一常见慢性咳嗽病因归纳咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）嗜酸细胞性支气管炎（EB）变应性咳嗽（AC）胃食管反流性咳嗽（GERC）第16页，共58页，2023年，2月20日，星期一CVA概况定义：

CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽第17页，共58页，2023年，2月20日，星期一CVACVA诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。传统上，大多数患者只需要小剂量ICS，或加2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。LTRA可以用于CVA的治疗（循证医学B级证据）治疗时间不少于6～8周第18页，共58页，2023年，2月20日，星期一UACS概况UACS是引起慢性咳嗽的常见症因之一，UACS常常与鼻部疾病有关外，还与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性鼻炎、慢性扁桃体炎、慢性咽喉炎等第19页，共58页，2023年，2月20日，星期一UACS诊断标准以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感鼻、咽、喉基础疾病史鼻镜下变应性鼻炎鼻黏膜表现为苍白或水肿，清涕或黏涕非变应性鼻炎鼻黏膜肥厚或充血样改变部分口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物影像学检查：慢性鼻窦炎患者表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等第20页，共58页，2023年，2月20日，星期一UACS治疗上，应针对病因治疗非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎全年性鼻炎普通感冒第一代抗组胺药及减充血剂第21页，共58页，2023年，2月20日，星期一EB概况一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应试验阴性，是慢性咳嗽的重要原因之一，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好第22页，共58页，2023年，2月20日，星期一诊断标准慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰X线胸片正常肺通气功能正常，BHR阴性，PEF日间变异率正常痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效治疗通常采用ICS治疗，治疗持续4周以上初始治疗可联合口服GC（如：泼尼松10～20mgQd×3～5d）EB第23页，共58页，2023年，2月20日，星期一定义：因胃酸和其它胃、食道内容物反流或少量误吸，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，也是慢性咳嗽的常见原因之一GERC概况第24页，共58页，2023年，2月20日，星期一GERC诊断标准：慢性咳嗽时间8周以上部分病人可能有反酸、烧心的感觉24h食管pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC等疾病抗返流治疗有效少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断第25页，共58页，2023年，2月20日，星期一GERC治疗调整生活方式制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂促胃动力药：如多潘立酮等如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗药物系统治疗要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗第26页，共58页，2023年，2月20日，星期一AC概况临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为CVA、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽诊断标准：慢性咳嗽，多为刺激性干咳。常规肺通气功能正常，气道激发试验阴性具有下列指征之一有过敏性疾病史或过敏物质接触史变应原皮试阳性血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性增高第27页，共58页，2023年，2月20日，星期一AC治疗抗组胺药必要时加用ICS或短期（3～5d）口服GC第28页，共58页，2023年，2月20日，星期一AC、EB、CVA、典型哮喘的比较第29页，共58页，2023年，2月20日，星期一慢性咳嗽病因诊断程序及治疗模式诊断原则：重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂先检查常见病，后少见病如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查治疗模式全面检查，最后治疗选择检查，程序治疗不作检查，经验治疗第30页，共58页，2023年，2月20日，星期一上述患者需要进一步做哪些检查？诱导痰检查支气管激发试验24h食道电极pH监测鼻咽镜或电子喉镜检查支气管镜检查及BALF检查其它？第31页，共58页，2023年，2月20日，星期一第32页，共58页，2023年，2月20日，星期一上述患者检查结果支气管激发试验乙酰甲胆碱气道激发试验阳性诱导痰检查

EOS比例3.0%其它胸部HRCT阴性第33页，共58页，2023年，2月20日，星期一该患者的诊断？诊断——CVA第34页，共58页，2023年，2月20日，星期一进一步认识CVA第35页，共58页，2023年，2月20日，星期一CVA与典型的支气管哮喘有什么区别？特征典型哮喘CVA症状喘息、呼吸困难、咳嗽仅有咳嗽过敏性常见常见气道高反应性存在存在咳嗽反射敏感性正常或增加正常或增加对支气管扩张剂的反应反应良好反应良好对皮质激素的反应反应良好反应良好痰嗜酸粒细胞常见常见支气管组织嗜酸粒细胞一般一般气道平滑肌肥大细胞有有第36页，共58页，2023年，2月20日，星期一CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECP水平比较Allergy2004:59:1055–1062CVA的气道炎症

第37页，共58页，2023年，2月20日，星期一NiimietA,etal.EurRespirJ1998;11:1064–1069CVA和典型哮喘嗜酸细胞和ECP水平比较CVA的气道炎症

第38页，共58页，2023年，2月20日，星期一NiimiA，EurRespirJ1998;11:1064CVA严重程度评分与血清ECP以及组织EOS明显相关第39页，共58页，2023年，2月20日，星期一白三烯浓度(ng/ml)

p＜0.05CVA患者痰液中白三烯浓度显著高于正常人群BrightlingCE,etal.AmJRespirCritCareMed2000;162:878–882CVA患者痰白三烯（LTs）水平显著升高5.8611.1024681012正常人群CVA第40页，共58页，2023年，2月20日，星期一哮喘患者发生咳嗽的机制

支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄 当PEF预计值下降超过20%即可发生咳嗽

β2激动剂、白三烯受体拮抗剂可缓解咳嗽第41页，共58页，2023年，2月20日，星期一哮喘患者发生咳嗽的机制炎症介质:

气道慢性炎症，炎症细胞活化、产生、分泌、释放多种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽气道高反应:

气道上皮损伤、脱落，使无髓鞘传入神经c纤维裸露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏感

以上两者用ICS及LTRA均有良好控制作用第42页，共58页，2023年，2月20日，星期一哮喘与慢性咳嗽相伴随WeiWL,etal.ChineseMedicalJournal2004;117(11):1726-8.39％61％有慢性咳嗽症状没有慢性咳嗽症状第一次喘息发作前在随后的哮喘恶化期间26％58％16％偶尔有咳嗽症状第43页，共58页，2023年，2月20日，星期一资料来源：Thorax,2003;58:901–907调查显示哮喘平均约引起24.8%的慢性咳嗽哮喘患者的慢性咳嗽患者人数比例（%）Irwinetal4925Poeetal10936Poeetal13935Irwinetal10224Hoffsteinetal22825O’Connelletal876Smyrniosetal7124Melloetal8814Marchesanietal9214McGarveyetal4323Palombinietal7859Brightlingetal9131SimpsonG866哮喘在慢性咳嗽发病中所占的比例第44页，共58页，2023年，2月20日，星期一比数比（OR）来自16个国家的36个中心参与的分析研究显示，哮喘病史与咳嗽（夜间咳嗽、无痰咳嗽、痰咳）有很强的相关性C.Janson,etal.

EurRespirJ2001;18:647–654哮喘出现慢性咳嗽的危险性增加1.751.472.570123夜间咳嗽无痰咳嗽痰咳第45页，共58页，2023年，2月20日，星期一ACCP及国内慢性咳嗽的诊疗指南均提出：对于慢性咳嗽的患者，应该考虑哮喘是最常见的潜在病因之一对怀疑CVA的患者，若应用体格检查、常规通气功能检查等方法无法确定，可应用乙酰甲胆碱吸入激发试验明确诊断。而对于CVA而言，只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽才能有效的缓解。若无法确诊可进行经验性治疗哮喘与慢性咳嗽第46页，共58页，2023年，2月20日，星期一本病例已确诊后的治疗与随访口服GC？ICS？LABA+ICS？LTRA？茶碱？抗胆碱能药物？抗生素治疗？第47页，共58页，2023年，2月20日，星期一LTRA对CVA患者咳嗽症状的改善作用Figure1.MeanpercentageimprovementfrombaselineincoughfrequencySheldonL.Spector,andRicardoA.TanAnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93:232–236第48页，共58页，2023年，2月20日，星期一炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞淋巴细胞树突状细胞巨噬细胞中性粒细胞组织细胞气道上皮细胞气道平滑肌细胞气道内皮细胞纤维母细胞和肌成纤维细胞气道神经细胞炎症介质趋化因子半胱氨酰白三烯细胞因子组胺一氧化氮前列腺素效应支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道高反应性气道重塑（平滑肌增生和胶原沉积）CVA及典型哮喘患者的气道炎症GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006第49页，共58页，2023年，2月20日，星期一哮喘、CVA与ASM第50页，共58页，2023年，2月20日，星期一LTD4

与ASM细胞的生长[3H]-脱氧胸腺嘧啶苷的结合（为基线的倍数）[3H]-脱氧胸腺嘧啶苷的结合（为基线的倍数）00.1110单独的EGF1.0ng/mLLTD4(µM)***+EGF1.0ng/mL80604020000.1110单独的LTD41.0µg/mLEGF(ng/mL)*+EGF1.0ng/mL806040200*PanettieriRA,TanEM,CioccaV,etal.AmJRespirCellMolBiol.1998;19(3):453-61.第51页，共58页，2023年，2月20日，星期一LTRA抑制ASM的生长单独的EGF1ng/mlEGF+普仑司特1µM+EGF1.0ng/mL+普仑司特1μM[3H]-脱氧胸腺嘧啶苷的结合（为基线的倍数）PanettieriRA,TanEM,CioccaV,etal.AmJRespirCellMolBiol.1998;19(3):453-61.00.1110806040200+EGF1.0ng/mLLTD4(µM)***第52页，共58页，2023年，2月20日，星期一LTRA抑制人气道平滑肌的收缩收缩（％10µM卡巴胆碱）对照普仑司特0.3µM扎鲁司特0.3µM泊比司特1µMPanettieriRA,TanEM,CioccaV,etal.AmJRespirCellMolBiol.1998;19(3):453-61.LTD4(-logM)10987