急性肺损伤的机械通气治疗

急性肺损伤的机械通气治疗第1页，共32页，2023年，2月20日，星期一机械通气的作用改善通气改善换气缓解呼吸肌疲劳改善呼吸道分泌物引流第2页，共32页，2023年，2月20日，星期一P－V曲线FRCNALIUIPLIPPV第3页，共32页，2023年，2月20日，星期一陡直段的特性压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸做功少面罩机械通气动态死腔小漏气少胃涨气的机会少陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量是自主呼吸和机械通气的适宜部位第4页，共32页，2023年，2月20日，星期一高位平坦段的特性压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系容积轻度升高、压力显著增大人工气道机械通气气压伤发生的机会显著最多对循环功能的抑制作用显著增强呼吸做功显著增加面罩机械通气动态死腔大漏气多胃涨气的机会多避免在此位置进行机械通气第5页，共32页，2023年，2月20日，星期一UIP的位置跨肺压35～50cmH2O相当于控制通气的Pplat35cmH2O肺容积的85～90％相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg第6页，共32页，2023年，2月20日，星期一正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml第7页，共32页，2023年，2月20日，星期一正常肺P-V曲线的特点两段一点陡直段、高位平坦段和高位拐点陡直段容积超过2000ml提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEPPEEP=3~5cmH2O第8页，共32页，2023年，2月20日，星期一ALI机械通气第9页，共32页，2023年，2月20日，星期一ALI病例改变双肺弥漫性病变重力依赖性前部：正常肺组织约30％无需机械通气中部：陷闭肺组织20~30%需要机械通气后部：实变肺组织30~40%不能机械通气第10页，共32页，2023年，2月20日，星期一陷闭肺区吸气期肺泡开放充满气体进行气体交换呼气期肺泡萎陷不含气体不能进行气体交换呼气期的间歇性分流第11页，共32页，2023年，2月20日，星期一正常肺泡－毛细血管结构

肺泡毛细血管膜间质部毛细血管肺泡第12页，共32页，2023年，2月20日，星期一ALI－早期肺泡毛细血管膜损伤、肺泡结构存在间质轻度水肿－影响气体交换肺泡毛细血管膜间质部第13页，共32页，2023年，2月20日，星期一ALI－间质水肿期肺泡毛细血管膜损伤间质明显水肿，呼气期肺泡受压萎陷显著影响气体交换肺泡毛细血管膜间质部第14页，共32页，2023年，2月20日，星期一ALI－实变肺泡肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤间质、肺泡明显水肿、肺泡内无气体显著影响气体交换肺泡毛细血管膜间质部第15页，共32页，2023年，2月20日，星期一陷闭肺区的特点间歇性分流切变力损伤肺循环阻力增加第16页，共32页，2023年，2月20日，星期一分流实变区：持续性陷闭区：间歇性顽固性严重低氧血症第17页，共32页，2023年，2月20日，星期一切变力直线运动曲线运动法向力法向力＝跨肺压切变力＝△V/△t第18页，共32页，2023年，2月20日，星期一肺循环阻力增加陷闭区和实变区：静脉血反射性肺血管收缩肺循环阻力增加肺动脉压力增加第19页，共32页，2023年，2月20日，星期一P－V曲线FRCNALIUIPLIPPV第20页，共32页，2023年，2月20日，星期一通气压力的选择－定压通气维持适当的低压等于或稍高于LIP8～12cmH2O(或10～15cmH2O)降低分流量降低肺循环阻力减少切变力损伤控制高压低于UIP小于35cmH2O第21页，共32页，2023年，2月20日，星期一正常肺陡直段的容量实际TLC=1/3预计TLCFRC降低陡直段容量约1250ml第22页，共32页，2023年，2月20日，星期一呼吸形式适当潮气量：正常8～10ml/kg高流速快：控制通气25～30次/min

自主呼吸<40次/min吸呼气时间比：1:1.5左右第23页，共32页，2023年，2月20日，星期一急性肺损伤治疗的最终目的维持组织的足够的氧供适当的心输出量(合适的MV)适当的血容量(白蛋白)足够的血红蛋白(100~140g/L)适当的氧合(SaO290%)避免MV对肺组织的进一步损伤第24页，共32页，2023年，2月20日，星期一允许性高碳酸血症(PHC)pHtCSFintracellular第25页，共32页，2023年，2月20日，星期一通气模式首选自主性模式：PSV或PAV可用于多数患者指令性模式：定压为主低氧血症较严重的患者反比通气：定压为主顽固性低氧血症BIPAP通气可取代指令性通气和反比通气第26页，共32页，2023年，2月20日，星期一呼吸机联接方式无创性经(鼻)面罩通气大部分患者气管插管机械通气面型不配或面罩通气依从性差的患者气道分泌物过多一般情况较差咳嗽反射较弱通气不稳定生命体征不稳定无创性通气无效的患者气管切开机械通气插管超过或预计超过1周者第27页，共32页，2023年，2月20日，星期一通气模式首选自主性模式：PSV或PAV可用于多数患者指令性模式：定压为主低氧血症较严重的患者反比通气：低压为主顽固性低氧血症BIPAP通气可取代指令性通气和反比通气第28页，共32页，2023年，2月20日，星期一撤机及早脱机全身症状缓解PEEP</=5cmH2O气压伤的发生初期缓解期第29页，共32页，2023年，2月20日，星期一利尿是否减轻肺损伤的肺水肿不能减轻肺组织水肿仅能导致正常组织脱水降低血容量和