急性心肌梗死溶栓治疗

急性心肌梗死溶栓治疗第1页，共16页，2023年，2月20日，星期一纤维系统

t-PA

U-PA

PAI-1

PAI-2

纤溶酶原纤溶酶

2抗纤溶酶

纤维蛋白纤维蛋白降解产物

(FDP)

t-PA

组织型纤溶酶原激活剂

U-PA尿激酶型纤溶酶原激活物

ZHUWENLING第2页，共16页，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死溶栓治疗适应证持续胸痛≥半小时，硝酸甘油无效相邻两个或更多导联ST抬高

肢导>0.1mv,胸导>0.2mv发病6-12小时年龄≤70岁ZHUWENLING第3页，共16页，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死溶栓治疗禁忌证2周内有活动出血、内脏手术、活检、创伤性心肺复苏术、不能实施压迫的血管穿刺、外伤史高血压经治疗，BP≥160/100mmHg高度怀疑夹层动脉瘤有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6h至半年内有缺血性脑卒中史(包括TIA)有出血性视网膜病史各种血液病、出血性疾病、出血倾向严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤ZHUWENLING第4页，共16页，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、血型、肝肾功能、CK,CK-MBECG(18导联)溶栓前即刻阿司匹林0.3g口服ZHUWENLING第5页，共16页，2023年，2月20日，星期一溶栓剂种类及用法尿激酶(UK)150万U30分钟静脉滴入

12h后皮下肝素7500q12h×5天

(目前常用低分子肝素)链激酶(SK)、重组链激酶(r-SK)150万U60分钟静脉滴入ZHUWENLING第6页，共16页，2023年，2月20日，星期一溶栓剂种类及用法

重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)用rt-PA前先静注肝素5000Urt-PA滴入后肝素化48h(肝素700-1000U/haPTT50-70S)48h后皮下肝素7500Uq12h×5天

ZHUWENLING第7页，共16页，2023年，2月20日，星期一溶栓剂种类及用法

重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)传统给药3h100mg

(10mg即刻，第1、2、3h分别50、20、20mg)加速给药90分钟100mg

(15mg即刻，30分钟内50mg、60分钟内35mg)国内试用90分钟50mg(8mg即刻，90分钟内42mg)ZHUWENLING第8页，共16页，2023年，2月20日，星期一溶栓剂比较SKUKrt-PA溶栓疗效(90m)65-70%55-65%75-80%半衰期(m)18144低血压+--过敏反应+--ZHUWENLING第9页，共16页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗监测项目临床(症状、体征)：胸痛减轻或消失皮肤粘膜出血、咯血、呕血、尿血、便血ECG：溶栓开始后2h内ECGq30m

再灌注心律失常(2h内)发病后8、12、14、16、18、20h

查CK、CK-MB有条件或有必要时，90m冠造ZHUWENLING第10页，共16页，2023年，2月20日，星期一冠状动脉再通指征

直接指征(90m冠造)TIMI分级

0级：无再灌注或闭塞远端无血流Ⅰ级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞区供血冠状动脉充盈不完全Ⅱ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入及清除速度慢Ⅲ级：完全再灌注，造影剂能在冠状动脉内完全迅速充盈及清除达到Ⅱ级或Ⅲ级为血管再通ZHUWENLING第11页，共16页，2023年，2月20日，星期一冠状动脉再通指征

间接指征在溶栓开始后2h内,ECG抬高最显著的导联的ST段迅速回降≥50%血清CK-MB高峰前移到14h内,CK前移到16h内2h内胸痛基本消失2h内再灌注心律失常(加速性室性自主心律,

房室或束支传导阻滞突然改善或消失,下壁MI者出现一过性窦缓,窦房阻滞或伴低血压)符合4项中2项或以上者为再通,但第3和第4两项组合不能判定为再通ZHUWENLING第12页，共16页，2023年，2月20日，星期一溶栓治疗并发症出血

轻度出血重度出血：发生低血压或休克，需输血危及生命部位出血脑出血，纵隔、心包出血再灌注心律失常一过性低血压及过敏反应(多见于SK和r-SK)ZHUWENLING第13页，共16页，2023年，2月20日，星期一梗塞相关血管再闭塞指征再度胸痛，持续≥半小时硝酸甘油无效原部位ST段再度抬高血清CK-MB水平再度升高3项中具备2项诊断再梗ZHUWENLING第14页，共16页，2023年，2月20日，星期一AMI急性期(5w)疗效评估MI范围

R波未消失—有存活心肌

Q波导联数未增加—梗塞区无扩展并发症

急性肺水肿，心源性休克，严重心律失常(室速，室颤，BBB，3度AVB)，室壁瘤，室间隔穿孔乳头肌断裂，游离壁破裂(多见于老年，晚期溶栓)ZHUWENLING第15页，共16页，2023年，2月20日，星期一AMI急性期(5w)疗效评估心功能及左室重塑

X线(心影大小、形态、心胸比值，肺瘀血)