(3.8.7)-临床诊断路径与策略修改版

临床诊断步骤和与临床思维方法什么是临床思维：临床思维是指临床实践中用来收集和评价资料以及做出诊断和处理判断的推理过程临床思维即临床诊断推理由一般规律到个体的实施过程。临床思维能力反映医师的水平、能力和素质收集临床资料综合、分析、评价提出初步诊断确立和修正诊断临床经验专家观点医学知识循证医学第一章：诊断疾病的步骤循证医学(EBM）:遵循科学证据的临床医学,即慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施医师通过哪些步骤诊断疾病的？

互动环节（一）一、诊断路径（步骤) 1.调查研究，收集资料手段：问诊体格检查实验室检查与辅助检查要求：真实性 全面性 系统性如何保证资料的真实性和准确性？病史采集（问诊），包括查阅患者以往的各种病历资料，要求全面系统，资料真实可靠，病史要能反映出疾病的动态变化及个体特征病史采集“查颜观色”从病人出现时即开始第一眼---性别、体型、大致年龄穿着---生活水平、职业特点口音---哪里人、生活饮食习惯谈吐、语汇---文化程度表情、神态、语调---情绪、心理动作、语音、语速---病情轻重表达方式---性格面色---什么病陪同人---家庭是否幸福，相互关系是否融洽，是否有隐瞒病史的可能体格检查要求全面、规范、正确、边查边问、边查边想、思考症状、体征以及对应的常见疾病，核实、补充、完善证据（验证初步诊断）实验室检查及辅助检查合理选用必要的检查-进一步验证临床诊断正确性。考虑1.意义2.检查的时机3.敏感性4.安全性

5.成本及效果分析（性价比）辅助检查的合理应用对各种特殊检查的合理解释和综合理解新病人医生完全不了解主诉医生想到很多可能的病病史、查体、常规化验思考、分析、否定、排除剩下一个/几个最大的可能性辅助检查诊断获取客观证据要有明确的目的性和针对性

避免“撒大网”列举6个器械检查的名称（项目）？

互动环节（二）2：分析、综合、评价资料，形成初步诊断根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果治疗经过结合：已学的理论知识 已往的临床经验一、诊断路径（步骤) 初步诊断归纳临床特点确定核心问题1.注意临床表现的复杂多样性：如同一疾病不同人群临床表现可各不相同

2.注意病史的琐碎、凌乱、主次不分、虚假、隐瞒、遗漏（病人文化程度、性格、沟通程度等因素影响）

3.关键是归纳整理为单一或多重的问题准确表述临床问题简明、准确的概述患者临床表现-用于鉴别诊断，提取疾病关键信息，如主要症状的特点，特别是能反映某种疾病的本身特征的特点，如劳累性呼吸困难、转移性右下腹疼痛、喷射性呕吐等有诊断意义和鉴别意义的体征如二尖瓣狭窄的心尖区舒张期隆隆样杂音、辅助检查结果等辅助检查与临床资料紧密结合1.注意检查结果的假阴性和假阳性如心梗患者的心肌酶检查时间造成的假阴性、尿检中混入女性阴道分泌物造成的蛋白尿假阳性等2.检查的准确性、敏感性、阳性率等:如内生肌酐清除率测定病人未遵守医嘱导致的不准确。3.检查结果的稳定性：如肝功能检查胆酶分离现象4.检查结果的真实性、能否与其他临床资料匹配上5.综合考虑病情及病人的经济承受力，如脑溢血的诊断，是考虑诸多的实验室检查还是考虑影像学、造影等检查？6.并非愈新、愈贵的检查项目愈好。也不是检查项目愈多愈好，不能以仪器代替临床思维TheprinciplesforselectingDiagnostictests

68岁女患者，

12年前因卵巢癌做根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。再次丹毒时高烧，突发剧烈腰痛。骨ECT及MRI发现腰5、骶1有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊断为卵巢癌骨转移。病例同位素骨扫描：L5S1：同位素浓聚区膀胱

仅从影象看核磁共振医生的分析合理，椎间盘无破坏可以除外结核。结合病史，应该考虑是肿瘤转移。但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相连二椎体据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转。

初步诊断1.注意初步诊断是诊断假设（用诊断解释病人的临床表现）2.初步诊断可以是单个或者多个，但必须有优先次序3.注意危及生命的诊断与可治疗的诊断4.初步诊断必须进一步验证或者修改3.验证或修正诊断进一步检查最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗一、诊断路径（步骤) 由于资料的不完整、个人经验的局限、各种检查结果的假阳性及假阴性等导致初步诊断的错误或遗漏等，必须反复验证和不断修改完善.定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法,也是临床医师认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。在临床推理中有分析性推理和非分析性推理两种方式。二、临床思维方法（一）临床思维的两大要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检、实验室检查或、辅助检查和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程,即对具体的临床问题开展比较、推理、判断的过程。是任何仪器设备取代不了的思维活动1．推理：由医生获取临床资料或者诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理可帮助医师认识诊断依据之间的联系，正确认识疾病

（二）临床思维的几种方法结论

临床资料或诊断信息形成诊断

前提2018年刑侦科目推理试题”的卷子在网上热传，杭州学军中学推理社的招新考题(1)演绎推理：演绎推理，就是从一般性的前提出发，通过推导即“演绎”，得出具体陈述或个别结论的过程。

共性或普遍性原理推论对个别事物的认识导出新的结论。

结论是否正确，取决于临床资料的真实性。演绎推理所推导出的临床初步诊断常常是不全面的，因此有其局限性。如肺癌的病人常有吸烟史，因此在病史采集时对咯血、胸痛等疑似肺癌的的患者要询问是否吸烟假设演绎推理：在观察和分析的基础上提出问题以后，通过推理、想象提出解释问题的假说、根据假说进行演绎推理，再通过实验检验演绎推理的结论，检验结果正确则假说正确，反之则说明假说是错误的:

由基本临床资料提出可能性诊断假设-继而根据诊断假设寻找相关的临床症状表现、实验室结果、体查结果等症状学鉴别诊断提纲即属于该假设演绎推理。根据患者临床表现去对照疾病诊断标准和诊断条件患者典型的临床表现逐一与疾病诊断标准对照

(2)归纳推理

个别和特殊的临床表现一般性或普遍性结论的推理方法。

医生所搜集的每个诊断依据都是个别的，根据这些诊断依据而提出的临床初步诊断，就是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性的过程和结果。例子：在一个平面内，直角三角形内角和是180度；锐角三角形内角和是180度；钝角三角形内角和是180度；所以，平面内的一切三角形内角和都是180度

归纳推理要以个别性知识为前提，为了获得个别性知识，就必须收集经验材料如湖南省A市吸烟的人肺癌患病率高，湖南省B市吸烟的人肺癌患病率高，湖南省C市吸烟的人肺癌患病率高…,得出湖南省吸烟的人肺癌患病率都高(3)类比推理

类比推理是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的推理方法。临床上常常应用鉴别诊断来认识疾病的方法就属此例。如：脾功能亢进与白血病解释血液系统疾病临床表现的类比推理：如何解释患者乏力、心悸、皮肤苍白、脾大、全血减少、网织红增多。病毒性脑膜炎与化脓性脑膜炎的鉴别：相同：发热、意识障碍、头痛、呕吐、烦躁。不同点？

经验再现

医生在临床实践过程中积累的知识和技能称为临床经验。它在临床诊断疾病的各个环节中都起着重要作用。在临床诊断疾病的过程中，经验再现的例子很多，但应注意“同病异征”和“同征异病”的现象。经验再现只有与其它诊断疾病的临床思维方法结合起来，才能更好地避免诊断失误。横向列举1.就疾病临床表现列举出所有可能导致该临床表现的疾病的可能—即考虑所有的可能性，再逐一根据体查、辅助检查等排查。2.接诊医师知识面、临床经验、背景知识、疾病认知程度等决定了横向列举的可靠性。模式识别1.长期临床实践反复验证的典型临床表现描述、特定症状组合（如急性腹膜炎三联征）、可以套用模式识别对应的疾病2.注意套用模式需要累计丰富的临床经验3.不能顽固坚持单一模式，应该结合其他思维方法转移性右下腹痛可以是阑尾炎的典型表现，但是右侧输尿管结石、宫外孕、胆囊炎，甚至右下肺炎、消化性溃疡穿孔等，在某些特殊的个体都可出现类似的表现；上腹部疼痛、发热、黄疸被临床上称为胆道疾病的“三联征”，但是某些肝癌病人也可以以此“三联征”为最初表现而就诊。在诊断病人时，假若不进行全面细致的病史采集和认真的体格检查及辅助检查，一味依赖典型的体征，势必造成误诊。因此，进行临床思维必须全面地占有资料，这是使思维沿着正确的方向延伸并获得正确诊断结论的基础。对具体疾病诊断的临床思维程序从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性考虑几个可能致病的原因考虑病情的轻重，勿放过严重情况提出1—2个特殊的假说检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性提出进一步检查及处理措施（三）临床诊断思维的基本原则

1.常见病、多发病优先的原则

用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则首先选择常见病、多发病。这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其数学、逻辑学依据，在临床上可以大大减少诊断失误的机会。（三）临床诊断思维的基本原则2.首先考虑器质性疾病的原则在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。如表现为腹痛的结肠癌病人，早期诊断可手术根治，如当作功能性肠病治疗则可错失良机。（三）临床诊断思维的基本原则3.首先考虑可治性疾病的原则

当诊断有两种可能时，一种是可治且疗效好，而另一种是目前尚无有效治疗且预后甚差，此时，在诊断上应首先考虑前者。如一咯血病人，胸片显示右上肺阴影诊断不清时，应首先考虑肺结核的诊断，有利于及时处理。当然，对不可治的或预后不良的疾病亦不能忽略。这样可最大限度的减少诊断过程中的周折，减轻患者的负担和痛苦。（三）临床诊断思维的基本原则3.优先考虑当地流行病和发生的传染病与地方病原则:

诊疗疾病时必须结合当地某段时间内的流行病学发病情况，以及所在地方传染病与地方常见病发病情况综合病人的临床资料比对分析，

（三）临床诊断思维的基本原则4.“一元化”原则尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，若病人的临床表现确实不能用一种疾病解释时，再考虑有其他疾病的可能性。

先用一个疾病解释，后用并发症解释，第三再考虑一个以上的疾病。在诊断思维中，要坚持且不能使自己的判断小于临床资料，用一个病不能合理解释各种临床表现时，必须采取客观现实的态度，否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现。ThePrinciplesofDiagnosticThinking

一元论

用一种原因解释多种不同的表现例如：艾滋病咽痛/发烧/头痛/胃痛/腹泻/疲乏皮疹/盗汗/肌肉关节痛/淋巴结大/恶心呕吐……（不同器官/系统问题逐渐出现，最后都可以用本病解释）患者门诊体查未发现明显阳性体征，腰部活动无明显受限，门诊血常规、胸片无异常病例：某病人临床表现有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着。胸水病理检查结果是肺小细胞癌（燕麦细胞癌）。请问该病人的诊断是什么？如何解释病人的临床表现？个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌，血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高(促进糖元异生出现糖尿病)，这样把肺癌，糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起，该病理诊断是比较合乎逻辑的。互动环节（四）（三）临床诊断思维的基本原则6.实事求是原则必须客观对待现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。不应将临床现象牵强附会地纳入自己理解的框架之中，以满足不切实际的所谓诊断的要求。7.以病人为整体的原则（四）诊断思维中应注意的问题

1.现象与本质

现象是指患者的临床表现，本质则为疾病的病理改变。在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一。2.主要与次要

患者的临床表现复杂，临床资料也较多。分析这些资料时，要分清那些资料反映疾病的本质。反映疾病本质的是主要临床资料。缺乏这些资料则临床诊断不能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证。3．局部与整体

局部病变可引起全身改变，因此，不仅要观察局部变化，也要注意全身情况，不可“只见树木，不见森林”。如口周的丹毒可以导致全身性化脓性感染、局部的骨折可以导致脂肪栓塞等全身性疾病。4．典型与不典型

大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的。造成临床表现不典型的因素有：①年老体弱患者；②疾病晚期患者；③治疗的干扰；④多种疾病的干扰影响；⑤婴幼儿；⑥器官移位者；⑦医生的认识水平等。老年人合并其他疾病，疾病间相互影响和掩盖，使得心梗临床无症状或症状不典型，以致容易误诊，如心肌梗死的表现可为表现为消化道症状，突发上腹痛，伴恶心、呕吐等，极易误诊为胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎等。曾有报道称以消化道症状为首发症状者占无痛性心肌梗死的90%。。

病有内同而外异亦有内异而外同孙思邈（581-682）：我国隋唐时期伟大的医药学家孙思邈你还头痛医头、脚痛医脚吗？临床误诊“没有百诊百中的神医”，这样使医生职业才富有挑战性，医生职责才崇高而神圣

临床误诊的原因有哪些？

互动环节（六）临床误诊原因病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显伪病对漏诊原因分析应以医生自身因素为着眼点常见误诊中的思维倾向如下：固守局部

某女性患者，感觉张口困难，→耳鼻咽喉科检查，无异常发现，→口腔科，口腔科以张口困难，无法做口腔内检查为由，未做详细检查。→中医院求治，针灸治疗，仍无效，→又到第四家医院求治。均结论为“未发现本科疾病”。病人只好再求治于第五家医院，经内科、妇科检查，未得出正确诊断。病情进一步恶化，患者牙关紧闭，颈项强直，角弓反张→破伤风。由于拖延过久，医治无效死亡主观臆断如：口含异物吸入，右肺下支气管异物（8次X线阴性→反复发热、咳痰入院16次、5个医院均诊断为“肺炎”→后再次X线（+）→右下肺支气管异物手术）常见误诊中的思维倾向如下：习于经验如：女，46岁，反复上腹痛20年，恶心、呕吐，发热，黄疸1天入院，右上腹压痛、反跳痛，WBC↑，开始诊为胆石症、急性胆囊炎。血压正常（外院用了升压药，未问及）。剖腹为重症急性化脓性胆管炎。11h后血压下降，死亡。迷信仪器如：化验ALT明显升高，次日正常；B超示肝癌，后因波动感、抽出脓液、证实为肝脓肿，治愈。三、临床诊断的种类、内容与格式（一）临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断

排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除

鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别

病例:男，22岁。主诉：持续性上腹部疼痛3天入院。患者于3天前无诱因出现上腹部持续性绞痛，阵发性加重，PE：T36.5℃，皮肤无出血点及皮疹，心肺检查未见异常。腹部平软，上腹及脐周压痛，无反跳痛，麦氏征（-），墨菲征（-），肠鸣音正常。四肢关节无红肿。查白细胞10．5×109／L，中性粒细胞0.72，血小板121×109／L；血淀粉酶645U／L，尿淀粉酶1380U／L。腹部B超示胰腺炎.入院诊断为急性胰腺炎,予以禁食胃肠减压奥曲太（类生长抑素药）等治疗两天,无缓解。？？？？急性胰腺炎的误诊问题

三天后出现双下肢皮肤散在紫癜,立即行肠镜检查显示:结肠黏膜充血水肿,黏膜下大小不等出血斑.诊断考虑过敏性紫癜腹型,给予糖皮质激素治疗,2天后好转,复查血尿淀粉酶正常,5天后症状好转.出现急性胰腺炎的病理生理表现，原因可能是血管的破坏病灶在胰腺本身里面，过敏性紫癜就是血管壁的问题，是胰腺内部的微小血管出问题，导致受累的毛细血管管壁完整性