(3)-第一篇咯血与呕血诊断学

症状学（Symptomatology

）Case1患者，男，29岁。于1周前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咯血，为暗红色，带血凝块，每天约3次。无寒战发热，无胸闷气短，无腹痛腹胀。查体：T36.5℃，P66次/分，R20次/分，BP139/77mmHg

，神清，精神差，急性病容。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。颈软。双肺呼吸音粗，无啰音。心率66次/分，律齐，无杂音。腹平，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。四肢及神经系统无异常。

呕血是上消化道疾病（指Treitz韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。咯血与呕血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。出血的部位多局限于支气管和肺，根据咯血数量可分为痰中带血和大口咯血。注意：与口腔、鼻、咽部出血鉴别;上消化道出血引起的呕血鉴别咯血与呕血的鉴别

咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闻、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰量的估计咯血量估计：<100ml/24h小量咯血100-500ml/24h中量咯血>500ml/24h大量咯血呕血出血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷，心慌脉搏增快等急性失血症状。若呕血出血量在30%血容量以上，则有急性周围循环衰竭的表现。咯血病因

支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、慢性支气管炎；支气管腺瘤、支气管结石等。肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿；肺淤血、肺梗死等。心血管疾病：二尖瓣狭窄，肺动脉高压、肺栓塞等。其他：血液病、某些传染病、风湿性疾病、气管支气管子宫内膜异位症支气管扩张症支气管肺癌肺部疾病：

肺结核肺炎心血管疾病：二尖瓣狭窄血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血血液病：病因与机制肺结核咯血的主要原因肺结核出血机制：结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出（痰中带血）；累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）；空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂（大咯血）。病因与机制心血管疾病小量咯血或痰中带血丝、大咯血、粉红色泡沫样血痰、粘稠暗红色血痰

机制：由于肺淤血造成肺泡或支气管内膜毛细血管破裂，支气管内膜下静脉曲张破裂临床表现年龄和生活习惯：1、青壮年咯血：多见于肺结核、支扩、风湿性心脏病。2、40岁以上；长期大量吸烟史；咯血；金属样咳嗽声—肺癌血样的颜色：1、咯鲜血：肺结核、支气管扩张2、咯红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎3、咯铁锈色痰：肺炎球菌性肺炎4、暗红色血痰：二尖瓣狭窄导致的肺淤血全身情况1、全身状况差，长期咯血，体重减轻：肺结核、肺癌2、状况良好，反复咯血：支气管扩张伴随症状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支气管肺癌脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、空洞性肺结核伴感染皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、某些传染病黄疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵状指：支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌问诊要点明确是咯血还是呕血注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状伴随症状个人史：结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、月经史等

咯血诊断流程图咯血病史、体检咯血呕血消化系统疾病胸片血液、痰液检查CT支气管镜等呼吸道感染全身疾病循环疾病肺野病变炎症、结核、肿瘤-+Case2男性，45岁，反复黑便3周，吐血1天。3周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气、反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，1-2次/天，仍成形，未予注意。1天前进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并吐鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常服制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。查体：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg；重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个；浅表淋巴结不大；结膜苍白，巩膜可疑黄染；心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音；双肺听诊未见异常；腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。

呕血

（Hematemesisandmelena）定义呕血（Hematemesis）:

消化道出血时，血液从口腔、鼻腔呕出。黑粪

消化道出血时，肠道排出的粘稀发亮的柏油样便。病因与发生机制

消化系统疾病食管、胃及十二指肠疾病肝、胆、胰疾病其他系统疾病血液系统疾病某些急性传染性疾病其他:尿毒症等呕血病因最常见第二第三消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变第四胃癌消化性溃疡门脉高压、食管胃底静脉曲张

急性糜烂性胃炎胃肿瘤常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约5~25%为大量出血。呕血的临床特点过程呕血前多有上腹部不适及恶心等症状,随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。量大速度快：鲜红色或暗红色胃内停留时间长：咖啡色呕血黑粪量大、肠内停留时间短：紫红色稀便量少、肠内停留时间长：稠厚黑粪呕血与黑粪的颜色量大速度快：鲜红色或暗红色。胃内停留时间长：咖啡色呕血黑粪量大、肠内停留时间短：紫红色稀便。量少、肠内停留时间长：稠厚黑粪呕血与黑粪患者的身心反应失血性周围循环衰竭

出血量<10%-15%:无明显症状。出血量>10%-15%:有头昏、乏力、畏寒。出血量>20%:出现四肢湿冷、脉搏增快。出血量>30%:发生休克。2.长期反复黑粪可引起贫血3.心理反应大量呕血：可引起恐惧。长期黑粪：可引起焦虑。问诊要点确定是否为呕血与黑粪有无相关疾病史、饮食史和药物史呕血与黑粪的次数、量、颜色和性状及其变化确定是否为呕血与黑便1.判断呕血排除鼻咽部出血、咯血。2.判断黑粪

（1）排除饮食因素进素食后粪便转黄，隐血试验转阴。

（2）排除药物因素(铁剂、铋剂和炭粉)粪便外观灰黑无光泽，隐血试验阴性。呕血与黑粪的次数、量、颜色和性状及其变化2.判断出血有无加重或停止1.估计出血量隐血试验（+）:出血量5ml以上呕血：胃内积血量250～300ml以上