中医脊柱正骨手法探原专家讲座

中医脊柱正骨手法探原

颈肩腰腿痛科2刘益兵中医脊柱正骨手法探原第1页中医正骨手法概述手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰、按摩推拿、夹挤分骨、折顶盘旋摸、接、端、提、按、摩、推、拿中医脊柱正骨手法探原第2页正骨手法操作要求稳、准、灵敏用力均匀，动作连贯力量稳重适当切忌猛力、暴力中医脊柱正骨手法探原第3页主要适应症颈椎、胸椎、腰椎脊柱姿势综合征脊柱功效不良综合征移位综合征：颈椎、胸椎、腰椎移位综合征中医脊柱正骨手法探原第4页特点：有完整诊疗和治疗方法，适合用于各种脊柱与四面关节力学性失调探讨其机制

创建和完善诊疗治疗标准和治疗方法正骨手法特点和机制中医脊柱正骨手法探原第5页脊柱相关疼痛临床治疗概述药品治疗---化学治疗止痛片麻醉药：按阶梯应用其它：三环抗抑郁药、神经营养药等物理治疗—理学疗法物理因子治疗：电、光、声、磁、热等力治疗：牵引、手法、运动、按摩推拿等手术治疗—无奈心理疗法中医脊柱正骨手法探原第6页正骨治疗理论基础疼痛性质动态间盘模型脊柱解剖结构与生物力学骨错缝、筋出槽中医脊柱正骨手法探原第7页疼痛机制伤害感受器传入神经Aδ纤维和C纤维背根神经节脊髓背角脑干丘脑皮层中医脊柱正骨手法探原第8页伤害感受器伤害感受器存在于机体多数组织，它们实际上是游离神经末梢。神经末梢存在于皮肤、皮下组织、滑膜性关节突关节纤维性关节囊、纵韧带、脊突间韧带、黄韧带、椎体和椎弓旁、筋膜、腱膜、肌膜、硬脊膜、椎间盘纤维环等。伤害感受器激活就产生疼痛。伤害感受器被激活有三种方式：机械刺激、化学刺激、热刺激中医脊柱正骨手法探原第9页化学性疼痛当组织受损或炎症反应时，组织中组织胺、缓激肽、5-羟色胺、已酰胆碱、氢离子和钾离子等化学性物质浓度增高，超出化学性伤害感受器阈值时，伤害感受器被激活，产生化学性疼痛。化学性疼痛通常发生于创伤后20-30天之内，或有炎症反应时，或感染性疾病，如急性类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、结核、其它细菌感染等。引发疼痛化学物质浓度下降后，疼痛逐步减轻直至消失。止痛标准—减轻炎性反应止痛方法对因治疗：降低深入炎性物质渗出对症治疗：加紧炎性物质吸收中医脊柱正骨手法探原第10页机械性疼痛组织在外力作用下会产生机械变形，当变形程度超出机械性伤害感受器阈值时，伤害感受器被激活，产生机械性疼痛。外力去除后，组织复形，疼痛消失。

（拉手指试验）止痛标准—使变形复位止痛方法—力学性中医脊柱正骨手法探原第11页创伤性疼痛是化学性疼痛和机械性疼痛结合：

软组织过渡牵拉和损伤，产生机械性疼痛（锐痛）

损伤后化学物质堆积，产生化学性疼痛（连续不适或钝痛）

愈合过程中产生瘢痕组织，牵拉时产生间歇性机械性疼痛。中医脊柱正骨手法探原第12页疼痛特点机械性疼痛疼痛可为间歇性，也可为连续性姿势和体位对疼痛有显著影响化学性疼痛连续性疼痛疼痛发生于创伤后急性期，伴有红肿热痛体征活动使疼痛加重中医脊柱正骨手法探原第13页化学性疼痛：连续性：可因为活动而加重或减轻，但从不完全消失。机械性疼痛：

可为连续性也可为间歇性，取决于组织形变一些运动方向能够减轻或缓解疼痛，相反方向则加重中医脊柱正骨手法探原第14页化学性疼痛治疗方法：

药品治疗为主，力学治疗方法不适当机械性疼痛治疗方法：适合用于力学治疗方法中医脊柱正骨手法探原第15页椎间盘运动椎间盘是脊柱弯曲主要原因。椎间关节有4个轴线运动：挤压-分离、前屈-后伸、左右侧屈和左右旋转。脊柱屈曲时：剪切力增加，纤维环前部放松和膨出，纤维环后部拉紧，髓核向后移动，椎间盘内压力增加；脊柱伸展时：剪切力减低，纤维环后部放松和膨出，纤维环前部拉紧，髓核向前移动，椎间盘内压力减低；中医脊柱正骨手法探原第16页脊柱侧屈或旋转时：屈向侧纤维环松弛，对侧纤维环担心，髓核向对侧移动只有在纤维环外层保持完整条件下，脊柱运动才能够产生髓核运动，应用力学治疗方法才有效中医脊柱正骨手法探原第17页脊柱结构与生物力学颈椎胸椎腰椎中医脊柱正骨手法探原第18页腰椎解剖与生物力学（颈椎、胸椎……）腰椎共5节曲度突向前椎间盘较厚，上下关节突关节面呈矢状位。活动范围大屈曲0-50°伸展0-30°旋转0-40°中医脊柱正骨手法探原第19页腰椎各方向运动时改变屈曲：①椎体前缘靠近，后缘分开②剪切力增大③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织受牵伸④前纵韧带等前方结构放松⑤上下关节突关节面分离⑥椎间盘纤维环前壁放松⑦椎间盘纤维环后壁担心⑧椎间盘髓核向后移动⑨椎间孔增大。中医脊柱正骨手法探原第20页伸展①椎体前缘分开，后缘靠近②剪切力减小③后纵韧带、黄韧带等后方韧带和软组织放松④前纵韧带等前方结构担心⑤上下关节突关节面靠近⑥椎间盘纤维环前壁担心⑦椎间盘纤维环后壁放松⑧椎间盘髓核向前移动⑨椎间孔缩小。中医脊柱正骨手法探原第21页旋转①转向侧上下关节突关节靠近，对侧上下关节突关节分离②同侧纤维后侧方放松，对侧纤维环后侧方受牵伸③髓核移向对侧。中医脊柱正骨手法探原第22页禁忌证绝对禁忌证：原发或继发恶性肿瘤、各种感染、疾病炎症活动期、中枢神经受累（脊髓受压体征、马尾病灶等）、严重骨骼疾病、韧带撕裂等骨关节肌肉系统不稳定原因、血管性疾病、糖尿病晚期。相对禁忌证：轻至中度骨质疏松，无并发症；结构性/先天性疾病；炎症性疾病非活动期；韧带松弛；孕妇（尤其最终2月）；骨关节炎晚期或多节段；精神性或行为性疾病、既往腹部或胸部手术；服抗凝药或长久口服激素；近期重大创伤或手术后；服用止痛药后在止痛效应期内、严重疼痛，不能活动者。中医脊柱正骨手法探原第23页

诊疗方法在病史采集时详细了解疼痛特点，在体格检验时仔细地评测脊柱活动与疼痛关系，从而确定疼痛性质，决定是否应该应用正骨方法进行治疗。正骨方法仅适合治疗机械性疼痛，不适合化学性疼痛。依据机械性疼痛产生病因病理分为姿势综合征、功效不良综合征和移位综合征。评测方法对治疗有主要意义，它不但需要确定疼痛是否是机械性，还要确定属于哪类综合征中医脊柱正骨手法探原第24页一、病史采集（一）普通资料：问询患者姓名、性别、年纪、职业、日常工作姿势、日常娱乐活动项目等，以了解患者日常活动对脊柱可能产生不利影响，推测可能诊疗。（二）现病史：当前疼痛部位、症状起始部位、疼痛连续时间、疼痛怎样开始、疼痛是连续还是间断、好转/加重、改变，有没有明确原因（长时间负荷、易患原因、生活方式。（三）既往史：既往X线、身体健康情况、近期手术史、药品、以外事故、二便情况。中医脊柱正骨手法探原第25页二、体格检验(一）姿势：问诊时注意患者坐位姿势，不良坐姿是颈腰疼痛主要原因。还应检验患者站立姿势，并观察有没有脊柱畸形存在。

（二）运动范围：检验受累节段脊柱各个方向活动范围是否正常，在运动中是否偏移。（注意要考虑个体差异）

运动试验前后和治疗前后比较，判定特定方向运动对患者作用。中医脊柱正骨手法探原第26页运动试验是正骨评定系统中最关键部分。经过运动试验来确定患者力学诊疗。在每个新运动开始之前，一定要明确当初患者症状程度和部位，以当初症状为基准，与运动后相比较，才能准确判定每个方向对症状影响。中医脊柱正骨手法探原第27页

用以下术语对运动试验后症状进行描述。

1）加重：运动中原有症状加重；2）减轻：运动中原有症状坚强；3）产生：运动前无症状，运动中出现症状；4）消失：运动中症状消失；5）向心化：运动中症状部位向脊柱中心区改变；6）外周化：运动中症状部位向肢体远端改变；7）改变：运动原有症状程度和部位无改变；8）好转维持：运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，这些改变在运动后能够连续存在；9）好转不维持：运动中发生了减轻、消失、向心化等现象，在运动后又恢复至运动前基准；10）加重维持：运动中发生了加重、产生、外周化等现象，这些改变在运动后能够连续存在；11）加重不维持：运动中发生了加重、产生、外周化等现象，在运动后又恢复至运动前基准。中医脊柱正骨手法探原第28页

颈椎运动试验次序1）坐位前突2）坐位重复前突中医脊柱正骨手法探原第29页3）坐位后缩4）坐位重复后缩中医脊柱正骨手法探原第30页5）坐位后缩加伸展6）重复坐位后缩加伸展中医脊柱正骨手法探原第31页7）卧位后缩8）卧位重复后缩中医脊柱正骨手法探原第32页9）卧位后缩加伸展10）卧位重复后缩加伸展中医脊柱正骨手法探原第33页11）坐位侧屈12）坐位重复侧屈中医脊柱正骨手法探原第34页13）坐位旋转14）坐位重复旋转中医脊柱正骨手法探原第35页胸椎运动试验次序1）坐位屈曲2）坐位重复屈曲中医脊柱正骨手法探原第36页3）坐位伸展4）坐位重复伸展中医脊柱正骨手法探原第37页5）俯卧位伸展6）俯卧位重复伸展中医脊柱正骨手法探原第38页7）仰卧位伸展8）仰卧位重复伸展中医脊柱正骨手法探原第39页9）坐位旋转10）坐位重复旋转中医脊柱正骨手法探原第40页腰椎运动试验次序1）站立位屈曲2）站立位重复屈曲中医脊柱正骨手法探原第41页3）站立位伸展4）站立位重复伸展中医脊柱正骨手法探原第42页5）卧位屈曲6）卧位重复屈曲中医脊柱正骨手法探原第43页7）卧位伸展8）卧位重复伸展中医脊柱正骨手法探原第44页9）站立位侧方滑动10）站立位重复侧方滑动中医脊柱正骨手法探原第45页静态试验静态试验是让患者维持在受累脊柱节段某个方向终点位置3分钟，观察患者症状有没有改变。颈椎静态试验：前突体位、后缩体位、屈曲体位、伸展体位胸椎静态试验：屈曲位、伸展位、旋转位腰椎静态试验：见下页中医脊柱正骨手法探原第46页弓背坐姿挺直坐姿弓背站立挺直站立俯卧腰椎伸展位直腿坐位腰椎静态试验中医脊柱正骨手法探原第47页其它检验为明确诊疗，必要时进行感觉、运动、反射等检验；诊疗不明确时，应对邻近关节进行检验，如髋关节、骶髂关节、肩胛、肩关节等，以明确是否存在四肢关节病变。中医脊柱正骨手法探原第48页三、三大综合征姿势综合征功效不良综合征移位综合征年纪30岁以下30岁以上20-55岁引发原因办公室工作，缺乏体育运动者；终年不良坐姿，缺乏体育运动；或创伤后瘢痕；不良坐姿，发病突然疼痛原因正常组织被长时间过分牵拉缩短组织受到过分牵拉疼痛范围和性质症状多局限，常在脊柱中线附近，不向四肢放射，为间歇性，可分别或同时在颈、胸、腰椎间歇性，多局限于脊柱中线附近，疼痛总是在活动范围终点发生。可连续性或加重或减轻，可能局限于脊柱中线附近，可能放射或牵拉至远端，为疼痛、感觉异常、麻木等判定体检无阳性体征，运动试验结果无改变，运动中无疼痛，仅长时间静态姿势后出现疼痛，活动后疼痛马上缓解。运动试验结果为在进行受限方向全范围活动时产生疼痛，加重不维持。运动试验结果为产生、加重、外周化、加重维持；或减轻、消失、向心化、好转维持。中医脊柱正骨手法探原第49页四、功效不良综合征分型功效不良综合征依据活动受限方向进行分型；在脊柱出现功效不良综合征多为：屈曲功效不良综合征伸展功效不良综合征侧屈功效不良综合征中医脊柱正骨手法探原第50页五、移位综合征分型移位综合征依据患者距离脊柱最远端症状部位和是否出现急性畸形分型，共分为7型，其中胸椎有3型，1-6型为后方移位，7型为前方移位。中医脊柱正骨手法探原第51页颈椎移位胸椎移位腰椎移位移位综合征1C5-7水平中央或对称性疼痛，肩胛或肩痛少见，无畸形T1-12水平中央或对称性疼痛，无畸形L4-5水平中央或对称性疼痛，臀部或大腿疼痛少见，无畸形移位综合征2C5-7水平中央或对称性疼痛，肩胛肩或上肢疼痛可有可无，颈椎后凸畸形T1-12水平中央或对称性疼痛，胸椎后凸畸形（极少见，多为创伤结果）L4-5水平中央或对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，腰椎平坦或后凸畸形移位综合征3C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩或上肢疼痛可有可无，无畸形T1-12水平单侧或不对称性疼痛，可在胸壁范围内出现疼痛L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，无畸形中医脊柱正骨手法探原第52页颈椎移位腰椎移位移位综合征4C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩或上肢疼痛可有可无，急性斜颈畸形L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，腰椎侧弯畸形移位综合征5C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩疼痛可有可无，上肢症状至肘关节以下，无畸形L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，症状至膝关节以下，无畸形移位综合征6C5-7水平单侧或不对称性疼痛，肩胛、肩疼痛可有可无，上肢症状至肘关节以下，颈椎后凸畸形或急性斜颈畸形L4-5水平单侧或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，症状至膝关节以下，腰椎侧弯畸形移位综合征7C4-6水平对称或不对称性疼痛，颈前或前侧方疼痛可有可无，无畸形L4-5水平对称或不对称性疼痛，臀部和（或）大腿疼痛可有可无，伴脊柱过分前凸畸形中医脊柱正骨手法探原第53页六、向心化现象向心化现象定义：在进行某个方向脊柱运动后，脊柱单侧方或单侧肢体远端脊柱源性疼痛减轻，疼痛部位向脊柱中线方向移动现象叫向心化现象。在侧方或远端疼痛减轻时，脊柱中央部位疼痛可能暂时加重。向心化现象仅出现于移位综合征病例，重复运动后减轻了移位程度，症状随之减轻，且出现向心化现象，提醒患者预后良好。中医脊柱正骨手法探原第54页治疗标准一、姿势综合征治疗标准1、姿势矫正：使患者防止产生姿势性疼痛应力。2、健康教育：使患者认识到姿势与疼痛之间关系，自觉保持正确姿势，出现疼痛时知道经过调整姿势来缓解症状。中医脊柱正骨手法探原第55页姿势矫正必须在治疗师指导下，由患者本人完成。向患者解释在矫正坐姿过程中可能会出现新疼痛，新疼痛通常出现在腰部，只是调整姿势习惯结果

中医脊柱正骨手法探原第56页坐姿矫正不论症状处于哪个节段，矫正姿势时都需要从臀部开始，然后是腰部，最终是颈部（脊柱整体性）（足部矫形举例）用“弓背--过分伸展”来指导患者学会正确坐姿最坏坐姿：腰部尽可能弯曲，头颈部前突最好坐姿：腰部到达最大腰前凸度，头颈部尽可能后缩，同时头顶向上中医脊柱正骨手法探原第57页“弓背--过分伸展”练习重复5～15次，天天3次，坚持3周，直至患者能自动采取正确坐姿。注意：最好坐姿并不是正确坐姿，因为有许多组织结构被完全牵拉，时间长后会出现疼痛。正确坐姿：患者先采取最好坐姿，然后腰椎从最大前凸度放松10%，颈椎从最大后缩位放松10%中医脊柱正骨手法探原第58页腰椎前凸度很主要，工作学习中可使用靠背椅和靠枕，来维持腰椎前凸注意：靠枕是为了保持腰椎良好前凸位，而非前凸极限位中医脊柱正骨手法探原第59页站姿矫正常见站立放松姿势：头颈前突，胸部下陷，胸椎后移，屈曲呈C形，骨盆前移，腰部处于过伸位正确站位姿势：头颈后缩，胸部尽可能抬高，胸椎前移，腹部肌肉缩紧，骨盆后倾中医脊柱正骨手法探原第60页卧姿指导假如患者夜间无症状，且清晨也无症状，则