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编号：山东省高等学校优秀骨干教师国际合作培养项目申请表申请人：所在学校：从事专业：填表日期：年月日山东省教育厅制戒填警割表土常说齿姿明繁1.本表须狗打印一式4粮份，申请人擦本人、所在拐院校、省教厅育厅师资培馆训中心及省介教育厅各留度存1份。胀2.学位分或类按照国家智学位条例中眉规定的学科瑞门类填写。倡3.伶有关选择项附目请在运“□”争中划眉“√”莫4.本怜“宏填表说明能”日页须与封面府页双面打印隔在一张A4酸纸张上。思申跟辨请羡嫌表王一、基本情智况拘姓名浓性别上出生理日期艘财年月愈日潮近期1寸彩附色免冠照片色政治面貌香民族救健康状况侦参加耻工作时间恳高校沉教龄肯满桶烘年起专业技术职尤务责评审时间炭通讯地址优联系鉴苦E_mai陪l:洁学历钓学位近情况非疫穴年灵月于冶析馆造讯幸隶院（早校）第窝命社专叛业毕业，获进刚遍学士嫌旧六年卸月于枣茎晨滴绍蜡坝院（校）锋疏六乞血专业毕业，功获跃席疾硕士鸣毕挺年驰月于拿已凡把侨配院（校）禽宿睁威雀专业毕魄业，获险裹羡博士泛优先抬选派对象太省重点学科呀负责人：赏□攀（学科名称郊：嫌爷触侮膜缠蹲）届省重点实验票室负责人：寒□孝（专实验室层名称阿：常购葱史啄疤租）喊省人文社科宏研究基地负鹅责人：驾□息（天基地滑名称耻：暂萄斩满芝业蜻）阔申请进修形昆式普高级访问学男者点□喝付访问学者黄□劈友合作研究缴□烫斯进修请□老磁其他段□净（收机喷）肝外语水平掏外语语种：日（医娃挑甩）艺BFT（高信级）（成绩崖：居尽骡逃泼娇叔栏教）派PETS-英5（成绩楼垦锁中捆更万乓限）容更剩凯稻捡齿麻另糊斤事以上请附翁证书复印件茄二、工作业汽绩界1.主持或围完成教学科投研项目（不纽超过3项）叫起止时间坐项目名称及期编号欣批准部门尿本人位次蓄2.代表性皂的教学科研屑获奖情况（御不超过3项拴）鉴时间线获奖名称及庭等级罚授奖部门循本人位次物3.代表性址研究论文、得专著及教材舞（不超过3虏项）恰时间歪论文、专著勤及教材名称夸刊物名称或丙出版社举本人位次鹿三、进修计匆划及预期目巴标等债详细计宵划补进修的计划壳、研究内容塑及预期目标拨等。（包括伟研究的指导未思想和方法丘、采取的措厚施，进度安抬排，拟达到殖的目标、提贤交成果方式颗等。请择要卖填写，不另蜻加附页）蚂回国后鄙工作艇计划锦本人承诺在赢上述各项中蜂所提供的情烂况真实无误认。导申请人签字玩：芹漫路万年夏月商日颈学校意时见市负责人签字猜：迹漫颗悼纤公章椅：减年月夫日抹师资培变训中堤心审查沟意见植负责人签字勺：且破逗见县公章吓：仁年

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