城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法

畅渭南市城镇俭职工基本医举疗保险伞医疗管理和节费用结算办嚷法铁第一条根月据《渭南市绣城镇职工基调本医疗保险铃市级统筹实纪施方案》（旁渭政发[2掉010]5津0号）规定运,制定本办昼法。语第二条基肤本医疗保险坑实行定点医言疗机构管理仰。医疗保险恨经办机构按鹅照属地管理皮原则，与行壤政区域内的城定点医疗机甚构签订协议战，负责医疗封管理和费用将结算。特殊溜情况由市人闭力资源社会领保障行政部既门另行确定毫。命第三条住誓院管理饭1、城镇职纹工基本医疗咐保险住院实木行个人社会隐保障卡认可次准入院制度孟。敌2、参保患杯者就诊按照决合理诊治、匠合理检查、龄合理用药的曾原则进行。纤3、参保患宫者就诊时，传可根据就近毅原则，结合秆医疗机构的劲医疗水平、芽服务质量和夺医保基金支有付比例，选间择定点医疗朋机构就医。貌因病情确需品住院并符合劣住院指征的脸，由主治大乐夫开具入院姨许可证，患猎者凭入院许俯可证、门诊炼病历、检查酷报告单以及缴个人社会保疼障卡，到定沙点医疗机构柏医保办办理盼住院审批登监记手续。粱4、临时出暑外的参保人兆员患病后，狼可就近在当膊地乡镇以上级医疗机构就荐医。患者出铸院后，凭单摸位证明、住警院病历、出绘院小结、长液期医嘱、临竭时医嘱、诊焦断证明、医萌疗费用明细谱清单、社会阶保障卡及身董份证的复印答件、结算票妙据等资料到耻参保地医疗座保险经办机仿构报销。过5、异地安怎置人员、兰单位长期派快驻市外的参贫保人员奸患病后应在仓当地医保定魂点医疗机构咳就医。磁6、坚持逐追级转诊制度侦。社区医疗尘服务中心和埋一级医院、浑二级医院、荒三级医院应尼坚持依次逐雄级转院的原她则。确因病炸情需要转院拢治疗的，按盖《渭南市城弦镇职工基本币医疗保险转腿院转外检查祸及异地就医葱管理办法》匆执行。芹第四条住绵院费用管理肿1、城镇职渠工基本医疗池保险实行起滨付线制度。脱在渭南市辖问区内定点医厨疗机构住院及起付线按以心下标准执行畏：乡镇卫生环院、社区医牙疗服务中心紫、一级医院丈150元；糊二级医院4兰00元；三秤级医院55耐0元。参保木患者在辖区维外医院住院稻起付线按以否下标准执行葵：一级医院烛200元；铺二级医院4坡50元；三哥级医院80涝0元。参保等患者在一个恭年度内发生塔二次住院的荣，起付金标令准降低10痕%，多次住乖院的执行第贝二次住院的碧起付标准。撞2、最高支休付限额性符合渭南市誉城镇职工基雅本医疗保险催政策规定的兼医疗费用，椒基本医疗保羽险统筹基金既最高支付1符0万元，大望病互助基金融最高支付1劈0万元。新3、统筹基粗金支付比例蔽起付线以上赤，符合医保捷政策规定的道住院医疗费稠用从统筹基贡金中支付，天支付比例根难据定点医疗径机构级别分泛别确定。具线体支付比例没为：在职参分保人员在社虑区卫生服务朱中心、乡镇教卫生院、一降级医院支付受90%，二川级医院支付喉88%，三衫级医院支付肢86%。退愚休人员在以选上医院住院斗的统筹基金筒支付比例均幅提高2%。肆参保患者在午辖区外发生研的符合规定粱的住院医疗晒费用，统筹沫基金支付比楼例下调5%喘。基本医疗帝保险最高支完付限额10划万元以上2玉0万元以下蜜的符合规定凯的医疗费用功，由大病互锅助基金按9透0%的比例词支付。扎4、城镇职壳工基本医疗饲保险诊疗项码目、医疗服过务设施范围己按《陕西省堵劳动和社会碌保障厅、财患政厅、卫生絮厅、物价局卡关于完善陕丝西省城镇职级工基本医疗闲保险诊疗项要目管理的意不见》（陕劳墨社发[20祖07]11舰2号）、《某陕西省劳动吉和社会保障瞧厅、财政厅市、卫生厅、疑物价局关于干进一步完善疾陕西省城镇腔职工基本医与疗保险医疗毫服务设施范尝围和支付标涨准的意见》鹅(陕劳社发扭[2007鲜]111号样)和我市的善贯彻意见（鸣渭劳发[2号008]1笔42号、渭兆劳发[20矛08]14堡3号）执行纤。所有进口乖材料个人自贼付40%后铲纳入报销比理例。用药按遮《陕西省基络本医疗保险烛和工伤保险建药品目录》断执行，其中链甲类药直接割纳入基本医稳疗保险基金造支付范围，勾乙类药个人密自付孤15%混后再纳入基关本医疗保险遇基金支付范掏围。笋第五条住爆院费用结算续1、参保患短者与定点医痒疗机构结算穴住院费用实欲行据实结算陆。参保患者乖住院期间所茎发生的医疗巩费用，由定古点医疗机构客记明细帐，谁自费和自付梳部分由个人抓持卡结算或希现金结算。娘统筹基金支崇付部分，由仆定点医疗机议构按月汇总贺后与榴医疗保险经鞋办机构央结算爆。郑2、辖区内河所有参保患伙者在联网结各算的定点医塞疗机构所发司生的住院费个用，由就诊威医疗机构直脆接结算；在港非联网结算地的定点医疗箭机构所发生蜂的住院费用浓由个人现金涌结算，出院胖后到参保地短医疗保险经垃办机构赖报销。凤第六条门忙诊医疗费用饭结算。参保低人员在定点狮医疗机构门肚诊就医、购停药发生的医鼓疗费用，凭办个人社会保坟障卡进行结以算。定点医尝疗机构按月么与医疗保险朵经办机构结秒算刷卡费用获。浇第七条定层点医疗机构杜费用结算。范1、医疗保戚险经办机构络与定点医疗机机构按照砍“志总量控制、召动态调控、铁弹性管理、暮定额结算和渡单病种结算捎相结合乱”服的方式结算死医疗保险费为用。屑2、市医疗巴保险经办机舒构根据不同汗级别和类别制的医疗机构顶，通过调研摆测算，确定旱合理的结算扎标准。医疗界保险经办机毒构与定点医某疗机构按年枪度签订医疗纺费用结算协菠议，按协议含结算医疗费苍用。茶3、定点医贺疗机构费用冰的定额结算晓标准根据医辰疗保险基金论的收支情况伴以及医疗医虎药的发展情脑况适时调整歇。昂4、定点医酸疗机构费用乏按月结算。膊结算费用时稀，医疗保险略经办机构按破应付费用的昏10%预留滋医疗服务质写量保证金。凯第八条本害办法从二借○史一一年一月箭一日起施行磁。饶渭南市城镇第职工基本医义疗保险牢转院转外检隶查及异地就诵医管理办法辜第一条根夸据《渭南市瓜城镇职工基屯本医疗保险水市级统筹实世施方案》（垄渭政发[2疑010]5告0号）规定紫,制定本办自法。案第二条参锯保患者住院志后，需转往就其它医疗机唤构继续治疗庸的为转院。诱转往我市行截政区域内其寄它定点医疗雪机构诊治的滨为辖区内转轨院；转往我毒市行政区域狭以外医疗机曲构治疗的为烧辖区外转院桨。住院期间凉转其它医疗若机构检查为躁转外检查。葛第三条辖松区内转院、监检查可由定剧点医疗机构答依据患者病友情自主决定乞。起第四条辖败区内转院的猎参保患者应刃先与原定点沙医疗机构按叹规定结算医充疗费用，转棍入新的医疗佛机构后，其催结算办法按凡转往医疗机蓄构的标准执耐行。物第五条辖纺区内住院期见间转其它定懂点医疗机构将检查的费用毅，由参保患裁者持首诊医是疗机构转诊扶转院审批单锐、住院病案戒首页和发票耍到转入定点乘医疗机构结采算。定点医卖疗机构每月升汇总后，随砌参保患者住周院费用统一闷报送医疗保尼险经办机构寸结算。潜第六条符春合下列条件尸之一的，可芝办理辖区外恐转诊转院手介续：纺1、接诊的鹊二、三级医犯疗机构经多格方会诊检查甚仍不能确定咸的疑难病症猫；塌2、因病情享需要做某项蹲检查或治疗垒的，本市医进疗机构无条孟件以及无足渔够条件诊治慈、抢救的危害重病人；旦3、本市无喘条件开展治店疗的疾病。罪第七条参份保患者因病颗情确需转院租时，由所住术定点医疗机区构临床科室凭主管医师提伟出转院申请测，经科主任嘱审核，主管观院长签字同文意，医保办萍登记并加盖勿业务章。转喜辖区外的，刑按月汇总后泡报医疗保险纺经办机构备斗案。拢第八条转虾外就诊患者续出院时，应仙向就诊医疗坊机构索取相暗关资料，到筐参保地医疗煤保险经办机蔬构办理报销民手续。链第九条本沫办法所指的济异地就医，继特指用人单枣位派驻市外者工作一年以浸上的参保人舍员和异地安端置的退休人拦员在当地指闭定的定点医讲疗机构就医醒。齿第十条异超地就医的参严保患者，在庸当地选择2址-3家经人没力资源社会理保障行政部慈门确定的不洗同级别的定俭点医疗机构乒，作为指定权医疗机构，萝报参保地医饼疗保险经办萄机构登记备眨案。其在指斧定医疗机构钟发生的符合次政策规定的丹医疗费用，配按我市同等岭级定点医疗雪机构的支付永比例报销。硬第十一条早辖区外转诊野和异地就医厕的参保患者哈，医疗费用莫由个人垫付完，出院后持怪相关资料到益参保地医疗项保险经办机粪构报销。本第十二条安参保人员因男公出差、外霸出学习、单拾位派驻外地硬工作不满一传年和法定假块期以及探亲销期间在异地桨住院、门诊祥紧急抢救的保，应在7日俘内向参保地旗医疗保险经翼办机构报告晋、备案，其仁符合政策规逢定的医疗费独用，按规定辽报销。厉第十三条洞本办法从造二婚○广一一年一月膏一日错起施行。违渭南市城镇解职工基本医仪疗保险鞠个人帐户管创理办法推第一条根岔据《渭南市够城镇职工基遗本医疗保险志市级统筹实晚施方案》（疲渭政发[2近0天10]50股号）规定，乖制定本办法擦。俩第二条城沉镇职工基本钻医疗保险个谣人帐户（以酷下简称个人月账户）是指驾以参保人员愚个人名义建保立的专门用齐于支付个人嫁符合规定的龙医疗费用的将基本医疗保句险帐户，是咳基本医疗保夺险基金的组追成部分，属估参保人个人居所有，可以饿结转使用和导依法继承。搬第三条个循人帐户的建烛立：欲（一）个人弹账户实行社速会保障卡管筒理。人力资永源社会保障篮行政部门负统责社会保障抬卡的统一管宰理。医疗保则险经办机构肠负责做好参颜保人员社会宣保障卡医疗咐保险信息管交理、信息采款集和卡的发堤放工作。吉（二）医疗瞎附悟扶狗差戒威墙点平圾（三）参保踢单位及个人商缴纳基本医卸疗保险费用盏后，医疗保筐险经办机构神即为参保人池划拨个人帐辩户资金。键第四条个帆人帐户金额厦根据参保人旱个人缴费基骄数，按不同变年龄段进行撇划拨：35衣岁及以下按录2.5%划统拨（含个人缘缴纳的2%利，下同）；汇36岁至4滴5岁按2.茶8%划拨；驳46岁及以企上按3.1奖%划拨；退谜休人员按本赌人年退休费垦的4.3%娇划拨。滚第五条参图保个人社会款保障卡医疗宜保险部分，肚主要记载个聋人参保缴费她、个人帐户偶金额及享受蛋医疗待遇等叮信息，作为果参保人在定菊点医疗机构悬住院治疗的让所需凭证，需可用于个人疮及家庭成员蚊支付定点药蜓店购买药品瑞、门诊医疗拦、住院自付宪费等相关费自用，也可用卫于缴纳大病师互助医疗基掉金及家属参巨加城镇居民责基本医疗保窄险的费用。屑第六条个嘴人帐户资金兆实行包干使段用，不得变貌现，不得违负规使用。滩第七条参稼保单位及个风人未按期足沫额缴纳基本董医疗保险费底的，医疗保泛险经办机构灾停止划拨个太人帐户资金渣。缴清费用鸽后，再按有钥关规定予以毁划拨。役第八条参绩保人在本市笑范围内调动威工作，由单伙位经办人或忽本人携带社野会保障卡及毁相关调动证碗明到医保经职办机构办理赔个人帐户转伸移手续。糕第九条参倒保人调往外日地市的，由疏单位经办人爱或本人狸携带调动证果明及社会保底障卡到医疗乖保险经办机住构办理个人浙帐户注销手依续。氧第十条参允保人在异地罚居住或工作外一年以上，讨并办理了异禁地就医手续药后，个人帐坟户资金由所启在单位申请隶，经医疗保拥险经办机构竖核准后，划确拨到参保单披位，发放至墓本人。榨第十一条绑参保人重新川建立劳动关啄系的，新的灯用人单位应却为其办理医户疗保险接续茎手续，个人衫账户可继续风使用；无用命人单位以其区他形式就业艺的，按照《站渭南市城镇涛职工基本医盏疗保险参保德缴费管理办睬法》有关灵承活就业人员胖参保缴费规框定衔接个人厘账户。缺第十二条枪参保人死亡介后，合混柜矮自扁个人帐户结饺余金额由法剩定继承人依恨法继承；无拍继承人的，升转入医疗保窜险统筹基金裳。喉第十三条呆个人帐户年片终结余金额评，按人民银指行规定的同团期活期利率预计息，增值宏部分并入个子人帐户结转液下年使用。承第十四条陡参保人社会肺保障卡遗失谁、损坏的，宴应持相关有祖效证件到医匀疗保险经办凤机构办理挂葛失补办手续摘。挂失前，错个人账户资销金损失由本扣人承担。沉第十五条听参保单位及附个人可以查从询了解个人早帐户资金的蓄筹集管理、匆划拨使用及灰结余等情况屠。插第十六条锤本办法从第二萝○持一一年一月笋一日悠起施行。魔渭南市城镇祖职工基本医畏疗保险著最低缴费年族限制度实施北办法尽第一条根扭据《渭南市谅城镇职工基乳本医疗保险射市级统筹实械施方案》（闷渭政发[2穴010]5吧0号）规定诸，制定本办略法。生第二条建港立退休人员除享受城镇职漏工基本医疗颤保险待遇最岁低缴费年限桃制度。缴费欠年限包括视觉同缴费年限洽和实际缴费破年限。骑退休人员享升受基本医疗缺保险待遇的驶最低缴费年姑限制度，是功指参保人员控缴费年限达冒到或超过最朋低缴费年限托退休、退职州的，不再缴斯纳基本医疗企保险费，并枝终生享受城叹镇职工基本哑医疗保险待皂遇的制度。习视同缴费年惹限指199育9年8月3倍1日我市城摊镇职工基本州医疗保险制列度实施前，寸在国家机关庙、事业单位腹、人民团体售、城镇各类事所有制企业闭的实际工作鸟年限。视同里缴费年限由饰市人力资源勿社会保障行福政部门按有爹关规定认定造。网实际缴费年螺限指199克9年8月3睛1日起我市毛实施城镇职管工基本医疗锻保险制度后抬，用人单位杏和个人按规民定实际缴纳赠基本医疗保值险费的年限奴。凡199轻9年参加我谨市城镇职工售基本医疗保滋险的单位和误个人，参保阴时间均从1絮999年1姜月1日算起聪。焰第三条享互受退休人员锄基本医疗保扶险待遇的最泉低缴费年限松为男满30乳年，女满2彩5年，且连证续实际缴费为年限满15痛年。挠2征010年1槽2月31日晒以前退休并毒参加我市职敞工基本医疗啄保险的人员现，连续实际洋缴费年限满投10年的，虫从吴2023年该1月1日们起，参保单光位不再为其格缴纳基本医妖疗保险费；秀连续实际缴炒费年限不满受10年的，荒由参保单位循按塞2023年赏度我市在岗桶职工平均工喇资60%的牙3%，一次祝性补齐所差逆年限的基本框医疗保险费膀，方能享受作退休人员基锐本医疗保险喜待遇。一次灿性补交的医蔑疗保险费全半部划入统筹芳基金。笨2000年那1月1日阀以前的退休架人员，享受鬼退休人员基晚本医疗保险葱待遇，参保另单位不再为筐其补缴医疗乡保险费。叮2023年叮1月1日镜以后参加本伤市职工基本摆医疗保险的慨用人单位，径参保职工在送办理退休或遍退职手续时外，医疗保险忠累计缴费年励限（含视同割缴费年限）扰必须男满3凶0年，女满患25年，且边连续实际缴珠费年限满1到5年，方可那终生享受退援休人员基本度医疗保险待蜡遇；连续实柳际缴费不满辈15年的，划参保单位按汁职工办理退描休年度缴费幅基数的6%霜，一次性补服足所差年限已的费用，方赢可享受退休灿人员基本医待疗保险待遇块。一次性补这缴的费用全盯部纳入统筹炼基金，不计秧个人账户。庆第四条办赶理退休、退亚职手续后，僵医疗保险缴伴费年限达到吨最低缴费年贼限的参保人驻员，从其退难休、退职手雕续送达医疗亏保险经办机盏构的次月起扰，不再缴纳搬基本医疗保诚险费，只缴延纳大病互助鼓基金，享受炉退休人员基立本医疗保险鹊待遇。灿第五条解皂除劳动关系迟的参保人员冻在原单位的光缴费年限和快接续后的连浸续实际缴费惊年限可合并垫计算为缴费宏年限。瞒第六条外崖地市调入本撕市的参保人斥员，转入前摔与转入后的帮基本医疗保窝险缴费年限咱可合并计算胳。撤第七条参姻保人由城镇毕居民基本医已疗保险转为耗职工基本医渗疗保险的，叔其缴费年限怖合并计算。雄其城镇居民慎基本医疗保法险实际缴费少年限每3年腹折算为1年换的职工基本存医疗保险实磁际缴费年限泡；不足3年肃的，按此办所法折算到月两。学生、少狂年儿童阶段三的医保缴费军年限不计入穷年限折算。饺第八条参旨保居民转为宋灵活就业人瞧员参加职工亩基本医疗保旬险的，可按岗第七条规定拣折算职工基先本医疗保险菊实际缴费年躁限，其享受湾职工基本医俩疗保险待遇佳实行6个月忘等待期。阵第九条按兽我市困难企俘业参保缴费粉的退休人员漆，其缴费年卡限达到最低致缴费年限的饲，不再缴纳职基本医疗保舟险费，只缴明纳大病互助康基金，不建雷立个人账户饮。疼第十条关每闭、破产国辨有企业享受花财政一次性泼补助解决1样0年职工基辞本医疗保险赖费的退休人赢员，不再缴勾纳基本医疗席保险费，享肉受退休人员漫基本医疗保同险待遇。游第十一条来本办法从二促○榴一一年一月芝一日起施行蒙。辛渭南市城镇梅职工基本医盼疗保险伸门（急）诊股和特殊慢性椅病管理办法著第一条为厚了统一和规代范全市基本务医疗保险门辉（急）诊和吵特殊慢性病刮的管理服务涨，保障参保茧患者的基本盒医疗待遇，辟减轻参保患伯者的门诊医吃疗负担，根王据《陕西省撤人力资源和庸社会保障厅谋关于进一步练完善城镇基池本医疗保险臣门诊特殊疾拥病有关问题弃的通知》（狗陕人社发［烛2023］关1歼77号）和叔《渭南市城场镇职工基本求医疗保险市穴级统筹实施扣方案》（渭波政办发[2农010]5叔0号）文件慈精神，结合该我市实际情斯况，制定本微办法。夺第二条门捞诊紧急抢救中病种范围及劝报销办法工（一）门诊途紧急抢救病洗种：盼各种原因导长致的昏迷、页休克、大出阔血、急腹症好、急性脑血消管疾病、急嘱性呼吸衰竭性、中毒等疾甲病及省卫生污行政管理部订门认定的门伸诊紧急抢救素病种。欢（二）报销跳程序及标准立由患者（代屠理人）持以壶下资料到所涂属医疗保险剂经办机构办须理报销手续裹：评1、处方、倒门诊病历（印急诊抢救记伶录或住院病套历首页）、貌辅助检查报结告、诊断证央明、单位证挤明；南2、陕西省撒各级医院门讯诊统一收据抗；旅3、本人社偷会保障卡、纪身份证复印傻件；风4、经审核膝，对符合规躺定的费用，公由统筹基金笛支付70%票，个人承担手30%。月第三条门置诊特殊疾病率病种玉半蓝筑臂救第四条统循一纳入城镇肉职工基本医途疗保险门诊燕特殊疾病病筑种（15种砍）及诊断准围入标准：洗1、恶性肿真瘤门诊放化勇疗摔诊断标准：领a、经病理武诊断、手术建探查等确诊类为恶性肿瘤鲜患者；什b、不能手置术的门诊治笑疗或手术后窑的放化疗患棚者。脉2、慢性肾刑功能衰竭腹响膜透析、血为液透析漆诊断标准：娇a、有慢性蹦肾脏病病史单资料、症状敬及体征；干b、近期三折个月内检查牲肾小球滤过乎率＜20m杨l/min灭,血清肌酐臂＞422u盛mol/L允，尿素氮＞事20mmo架l/L。艰3、器官移牵植术后服用伏抗排斥药乌诊断标准：的主要依据器客官移植手术狗住院病历及面医学专家的扛治疗方案。亩4、糖尿病藏诊断标准：选①连有多尿、多线饮、多食、然消瘦、体重雹减轻症状，捉随机血糖衡≥厅11.1m艳mol/L评（200m化g/dl）走或血浆葡萄纠糖（FPG肆）若≥泳7.0mm约ol/L（企126mg身/dl）；蛾②净合并以下并低发症之一者菜：周a、糖尿病功并发心血管文的症状、体速征及有关检锤查呈阳性；亩b、糖尿病笔并发肾病的蓝症状、体征朋及有关检查眨呈阳性；腾c、糖尿病业并发视网膜赶病变；获d、糖尿病复足。斧5、原发性渠高血压病赞诊断标准：蚁①茶收缩压16持0～179顾mmHg或啦舒张压10色0～109冻mmHg；核②筹血压达到确陈诊高血压水稼平，并有下疾列各项之一吩的：舒a、体检：抵X线、心电完图、超声心感动图可见左船心室肥厚；剪b、眼底检脸查有眼底动棵脉普遍或局亩部变窄；惜c、蛋白尿鞋或血肌酐浓帮度轻度升高涂。竿6、多耐药泪肺结核衡诊断标准：杂a、有咳嗽壳、乏力、盗鞠汗、消瘦、笨咳血、胸痛记等各型肺结竿核活动期临缓床症状及体若征；栗b、胸部X晃线检查，肺屿部有结核活泛动病灶；姻c、实验室陕检查痰菌检渴查阳性，血邪沉增快。菌7、精神分猫裂症疏诊断标准：洽a、有联想串障碍、妄想紧、情感障碍殃、幻听、运婚动和行为异杂常、言语和晌思维障碍等坏症状；勒b阅、近两年住肝院两次及以音上者；辽c、鸡病情迁延不犹愈，病期大壁于或等于3反年的。龄8、肝硬化期（失代偿期锐）望诊断标准：屑a、有病毒贝性肝炎、长式期饮酒等有竞关病史；栏b、有消瘦竞乏力、精神滚不振、皮肤辅干枯粗糙、巷面色灰暗黝残黑，有贫血狡、舌炎、口尤角炎、夜盲仙、多发性神伏经炎及浮肿的，不规则低闷热，出血倾骄向，食欲减引退，进食后孝上腹不适和锣饱胀，恶心苍、呕吐、腹嫁泻等肝功能速减退和门静迅脉高压症的桑临床表现；碎c、肝脏质圆地坚硬有结架节感；题d、肝功能液检查（试验玩）异常（阳类性）。捕9、冠状动必脉硬化性心御脏病咱诊断标准：炊a、有相关殖病史、临床叹症状及体征灰；陕b、X线检服查心影异常良改变，符合爹该疾病的诊宵断；意c、心电图聋异常，符合咳该疾病的诊狼断。葱10、慢性开再生障碍性屿贫血皂诊断标准：赤a、全血细蜜胞减少，伴沟有相应临床炉症状；配b、血象示扣网织红细胞拒绝对值减少饰，脾不大；医c、骨髓示皂增生低下，匠骨髓小粒造蔽血细胞减少金，脂肪滴增偏多；夫d、能除外新其他全血细犁胞减少的疾荒病。来11、脑梗寸塞后遗症训诊断标准：赤a、有脑血怨栓及脑栓塞油的住院资料禽或两年门诊链资料；迫b、近期脑薯血管造影、殿脑CT检查左、核磁共振就检查异常；惩c定、伴有偏瘫萌、语言障碍颜或肢体活动牢障碍。彻12、脑出爹血后遗症淹诊断标准：呀a、有急性漏脑血管意外筛住院资料或谁两年门诊资盟料；价b、近期脑财CT检查异往常；干c、伴有语鞠言障碍或肢屯体活动障碍享。举13、慢性刃活动性肝炎芒。伟诊断标准：氏a、临床特贫征：反复乏壮力、消化道匙症状、肝区活不适、肝大耐、有压痛，晒脾大；臭b、血清A下LT反复升悼高，肝功能堆异常等；床c、有慢性脂肝炎病史及生治疗经过，狼近期有慢性循肝炎的检查损及相关报告合单。盐14、系统权性红斑狼疮证诊断标准：限a、有发热条、红斑皮疹吹、黏膜溃疡劈和脱发、关弊节疼痛、血什液细胞减少终、心脏损害忆、肺损害、伸狼疮性肾炎历、脑损害等恐临床症状及碍体征；卸b、免疫异盏常：狼疮细络胞阳性或d瓜s-DNA味或Sm抗体牌阳性，抗核活抗体阳性；屠c、有心、呈肺、肾、肝宅及神经系统协并发症之一俱者。哥15、白血叼病损诊断标准：嫂①侍慢性粒细胞慈白血病诊断刻标准：禁a、有白血潮病的临床症躲状及体征；吉b、有典型拴的血象与骨须髓象变化，催粒细胞增多麻；窑c、碱性磷葱酸酶阴性，绳脾肿大，P乞H染色体阳飘性。下②长慢性淋巴细剪胞性白血病斩诊断标准：功a、有白血攀病的临床表言现及体征；多b、外周血狂中持续单克枝隆性淋巴细难胞大于5仿×橡10唐9崖/L；专c、骨髓中资小淋巴细胞蓝≥鸦40%；查d、免疫学贫表面标志，卷可以作出诊党断和分类。鸦第五条门只诊特殊疾病剧审批程序躺1、参保患齿者参加门诊产特殊疾病鉴望定，须提供垂本人社会保瓜障卡、《渭海南市城镇职邻工门诊特殊极疾病检查治险疗审批表》认、近两年门爽诊病历或住也院病历复印吵件、诊断证列明及近期检阿查、化验单滩等相关资料执。医疗保险载经办机构每诵半年鉴定审矿批一次，鉴泊定结论批准钩后次月起参泳保患者享受乖门诊特殊疾造病待遇，待洲遇期为两年拼，期满后重母新申报续签哥。能2、门诊特早殊疾病鉴定鄙由市医疗保旺险经办机构俩组织安排，环也可委托县烟（市、区）产医疗保保险孔经办机构组拾织实施。门列诊特殊疾病劳鉴定每次须脏有3名以上助专家参加。挺县（市、区赏）医疗保险登经办机构确具定1慕—不2家具备条融件的定点医城疗机构，报灰市医疗保险近经办机构备评案，做为门寺诊特殊疾病度鉴定医疗机沉构。经鉴定酿符合条件的曾参保人员，榆由县（市、疏区）医疗保返险经办机构晴报市医疗保事险经办机构汇备案，市医皂疗保险经办蕉机构定期统河计汇总相关短情况，报市愿人力资源社垂会保障行政闷部门。暂第六条就谨诊程序覆经批准享受备门诊特殊疾赛病的参保患息者，持本人红社会保障卡疲、《渭南市望门诊特殊疾裁病检查治疗话审批表》到唱指定医疗机见构就诊。接伙诊医师须认犯真书写门诊宵病历（就诊省日期、姓名市、性别、年勾龄、症状及廉体征、诊断解、治疗方案享、处方用药裙量等），并蛮将化验单等叨相关资料粘签贴在门诊病倚历相应处。缓患者持处方黑到门诊特殊廊疾病患者指毒定定点医院秆或定点零售野药店购药。戒第七条门丽诊特殊疾病扔患者治疗用斑药规定晨门诊特殊疾开病患者实行泼定点医疗机萌构和定点零扒售药店管理掏。各县（市浪、区）医疗幸保险经办机归构要确定2湾—械3家定点医缩疗机构和定蹲点零售药店拳，做为门诊血特殊疾病患爆者治疗和用读药的定点机横构，并报市耀医疗保险经密办机构备案断。医疗机构耻要坚持因病咳施治的原则卷,根据病情岗进行合理检挑查、用药、询治疗，做到弹“棕人与病、病贡与药、药与值量、量与价丹”厕四相符。与么享受待遇病变种无关的用疼药、检查费孔及治疗费不沸在报销范围擦。悔第八条报菊销程序和要岂求糠门诊特殊慢职性病患者符刘合规定的费椒用，直接到锦医疗保险经醋办机构报销贺，须提供以喘下资料：哑1、《渭南玉市城镇职工淘门诊特殊病少检查治疗审坏批表》、门响诊病历、本招人社会保障污卡及身份证胜复印件；棋2、定点医昌疗机构医保放办审核盖章飞的复式处方渗；辱3、定点医歇疗机构门诊歪发票（微机糠打印的正规骆发票）或定迫点药店出具康的正规发票主及微机打印柱的药费清单列。仍4、门诊特必殊疾病患者吸医药费每季构度报销一次劝。说第九条费轮用结算办法缩。门诊特殊止疾病患者从哄鉴定批准的负次月起，在露指定门诊特触殊疾病医疗招机构或药店晨发生的符合秃规定的医药傲费用，按以禁下规定结算忘：军1、慢性肾乡功能衰竭腹症膜透析、血签液透析、器盟官移植术后建的患者，不章设置起付金纹，透析费及凶抗排斥药费露用，由统筹耳基金支付9喝0%，个人氏负担10%棒，其它辅助秋治疗必需使诞用的药品费乡用原则上由张统筹基金支良付70%，有个人自付3瞎0%。趋2、其他门相诊特殊疾病酿患者发生的摔医药费用，凉先由个人自倚付起付金5厕00元，一佣个年度支付管一次，对超柱出起付金的园符合规定的南费用，由统涉筹基金支付尖70%，个羽人负担30简%。厨3、恶性肿鼓瘤、白血病中和肝硬化（名失代偿期）泰患者发生的烛费用基金年回最高支付限馒额为100古00元；糖畅尿病、原发择性高血压病努、多耐药肺吃结核、精神晒分裂症、冠寄状动脉硬化伴性心脏病、荷慢性再生障这碍性贫血、睁脑梗塞后遗过症、脑出血尸后遗症、慢筑性活动性肝皇炎、系统性退红斑狼疮基基金年最高支朴付限额为5贝000元。纷第十条各孙定点医疗机容构要为门诊名特殊疾病患导者提供规范朗的医疗服务各，做到合理撤检查、合理广用药，不得池弄虚作假，右套取医保基黄金。如发现削有严重违规聪行为的，将弹按照有关规愧定严肃处理浩。参保患者疗有弄虚作假饰行为的，经在查实，停止昂该参保患者胞一年的医疗栋保险待遇。汤第十一条因本办法从二欧○倦一一年一月怠一日起执行五。原《渭南料市城镇职工饺基本医疗保蚀险急诊和特统殊慢性病门肺诊治疗管理值办法》（渭类劳发[20缓05]36盈号）同时废纽止。绩渭南市城镇鸟基本医疗保戴险易定点医疗机兔构管理办法捧第一条根据愉《渭南市城狮镇职工基本兔医疗保险市辆级统筹实施死方案》（渭淹政发[20耀10]50被号）制定本摊办法。轧第二条定点技医疗机构是趴指经市人力支资源社会保蚊障行政部门忽按照有关规胸定会同卫生分行政管理部仅门审定的，踏与医疗保险经经办机构签访订《渭南市荒城镇基本医内疗保险定点寄医疗机构服窃务协议》，换为城镇基本介医疗保险参阳保人员提供伯医疗服务的扫医疗机构。遥第三条标醉定点医疗机链构应具备以滨下条件：通（一）按《寸医疗机构管危理条例》规授定，经登记蚂并取得《医森疗机构执业摸许可证》；诉（二）符合溜医疗机构评颜审标准；蝇（三）具有阳相应的医护鸡人员、医疗刊技术设备和杠相对固定的畜服务对象，埋能保证及时迟提供基本医屈疗服务；少（四）遵守败国家有关医鸟疗质量的法液律、法规和边标准，建立鞋健全各项医息疗质量管理滔制度；慰（五）严格萝执行国家、掠省物价部门配规定的医疗呆服务、药品药价格政策，护经物价部门罢监督、检查爱合格；毅（六）严格范执行基本医虫疗保险用药北、诊疗服务序设施范围等练规定，医疗王费用增长幅超度控制在规架定范围内；娇（七）制定匹与城镇基本铃医疗保险日轿常管理相适夕应的内部管辩理制度，配港备和使用必故须的管理设迟备和手段。壮第四条恼胆愿意承担城伶镇基本医疗醉保险的医疗毁机构，应向崇市人力资源次社会保障行窗政部门提出继书面申请岩，仓填报统一印懂制的《渭南锋市城镇基本桃医疗保险定痒点医疗机构谁申请表》，滩并提供下列余资料：赔（一）《医误疗机构执业俱许可证》副适本；墙（二）大型践医疗仪器设葡备清单及收棋费标准；矩（三）上年殃度业务收支梨情况和门诊杏、住院诊疗威服务量（包找括门诊诊疗羊人次、平均番诊疗费用、改住院人数、厦人均住院日话、人均住院少费用、平均址日住院费用疏等）、床位爱数、以及可逐承担医疗保益险服务的能戏力；嗓（四）符合盏医疗机构评配审标准的证厦明材料；精（五）药品津监督管理和织物价部门监忆督检查合格待的证明材料偿；惑（六）市人暴力资源社会毁保障行政部鸟门规定的其偶它材料。学第五条掘聋市人力资源外社会保障行预政部门根据怜医疗机构提捉供的申请证丘明材料进行魄定点资格认拥定，并发给卖定点资格证远书。市医疗臂保险经办机宋构或委托县松（市、区）湖医疗保险经肢办机构应将巨获得定点资篇格的医疗机国构逐步纳入掏定点服务。墨取得定点资似格的医疗机鸦构与医疗保绣险经办机构膝签订服务协瓣议后，由市乌人力资源社博会保障行政闹部门统发定趋点医疗机构慈标牌。趋第六条莲沈医疗保险经获办机构与定虾点医疗机构堵签订包括服眨务范围、服指务内容及服姨务质量、费壶用结算、医僻疗费用审核顿与控制等内绳容的协议，毁明确双方的既权利、义务盆和责任。任临何一方违反爽协议，对方傍均有权解除婶协议，但需银提前三个月包通知对方及摧参保人。医番疗保险经办竿机构与定点宝医疗机构签慧订、解除、焰终止协议必营须报市人力现资源社会保底障行政部门碎备案。词第七条合喷定点医疗机颗构内部应设傻立医疗保险姨办公室，并板配备专（兼益）职工作人墨员及相关设焦备。医疗保冠险办公室主贵要职责是：缩（一）、认愚真执行和积肚极宣传基本兆医疗保险的缺方针、政策时；奥（二）依照滩医疗保险有街关政策，制稳定相配套的筑各项具体管垦理制度和措企施；洗（三）监督蔽检查本单位熄医务工作人佛员对基本医忠疗保险政策串、制度的执续行情况；瓣（四）负责伞审核参保患释者人、卡是盖否相符，并三做好治疗过坝程中的监督两、检查及出范入院登记等苗工作；游（五）负责纹参保患者医应疗费用的审喷核、结算和遗转诊转院的富审批等工作魔；陡（六）负责题医疗保险信牙息化建设工刑作，做好数准据传递和相峰关资料的备泻份保存工作陈；擦（七）配合躬人力资源社迅会保障行政失部门、医疗签保险经办机迈构做好医疗暮保险各项管盒理工作。恼第八条让乡实行首诊医叼院和首诊医筒师负责制。娃医务人员要蠢热情接待参考保患者，及存时抢救危重肝病人，不得醉借故推诿，版不得伪造住璃院病历、医膛疗记录，不浆得谎报医疗锡结论。摇第九条佩蛛由人力资源号社会保障、熄卫生等部门晓、医疗保险叼经办机构和怎有关医疗专教家组成医疗欣质量综合考迟核小组，定怜期对定点医况疗机构的基苗本医疗服务摆进行检查考订核，并对考治核情况进行甚通报。鸭第十条锐晨定点医疗机残构迈实行年度考贵核制度。年寺度考核由市饺人力资源社削会保障行政迈部门组织，肯实行量化打砖分，根据考卷核打分情况环兑付医疗保伤险质量保证酷金。年终考核分数80-89分60-79分不满60分质量保证金兑付标准100%90%80%全部扣除芦第十一条持宿定点医疗机榴构应严格执米行陕西省基活本医疗保险灯用药目录、歪诊疗项目、职医疗服务设洒施范围和标诸准、我市医坟疗保险的相恩关政策规定浩和《渭南市超城镇基本医邪疗保险定点娘医疗机构服珍务协议》。泪第十二条俘霸定点医疗机言构必须严格厨执行卫生、孝物价等部门否制定的收费脾标准，凡属良自费药品、绸自费项目、蓄生活用品及移其他非医疗眯保险基金支蕉付的检查、分治疗费用，报不得纳入医趣疗保险基金立报销。娱第十三条临良对参保患者窜进行仪器检箩查必需以病寒情需要为原辉则，不得随方意扩大检查绍项目。大型悉仪器检查采周取阳性率考凭核，其阳性禁率，蚊X丽光线辅≥盒60%纤、心功能取≥熔95%、C暴T躲≥握70%、核督磁共振烛≥寨80%。因青不合理检查欢产生的费用钳由定点医疗宴机构负担。驻第十四条蝇定点医疗机婶构有下列行傲为的，由医色疗保险经办冲机构给予警捡告、通报、万要求限期整逼改等处理。厅对整改不力焰或拒不整改仔的，由市人胖力资源社会授保障行政部派门取消其定缝点资格。澡（一）治疗浑不到位，强务迫参保患者仗出院的；娃（二）擅自花提高收费标捷准，随意增民加收费项目徐，不执行国怪家药品零售灯价格的；瓶（三）将不炒属于城镇基凶本医疗保险扯基金支付范阻围的药品、热检查及治疗短费用列入城门镇基本医疗星保险基金支泳付范围的；遗（四）以医搞以药谋私，筋索贿受贿，运吃拿回扣提雾成，损害参狼保患者权益梢的；良（五）套取倾城镇基本医既疗保险基金拒的；断（六）不配愤合医疗保险河经办机构正雾常检查的；璃（七）其它秋违反城镇基拜本医疗保险钢有关政策规敢定的。覆第十五条纹本办法从二债○况一赖○蛮年一月一日捐起施行。晓渭南市基本越医疗保险蚊定点零售药龄店管理办法煌第一条根猾据《渭南市柔城镇职工基秆本医疗保险援市级统筹实课施方案》（鸦渭政发[2京010]5硬0号），制疤订本办法。铲互第二条定概点零售药店俊（以下简称烈定点药店）夏是指经市人趁力资源社会碌保障行政部丙门认定，与香医疗保险经险办机构签订盒《渭南市城牌镇基本医疗御保险定点零功售药店服务冲协议》，为去城镇基本医宣疗保险参保伸人员提供配铃购药服务的在零售药店。倾第三条轮获定点药店必子须同时具备继以下条件：积筝（一）持有助《药品经营轧许可证》、刃《药品经营秃企业合格证械》和《营业娘执照》，从兄事药品零售旗业务，正常扛营业一年以笼上，经药品丘监督管理部条门年检合格挡；刘（二）通过北《药品经营袭质量管理规类范》（GS笛P）认证，太有健全完善件的药品质量遣保证制度，火能确保供药敬安全和服务聋质量；痒（三）严格巷执行物价管论理部门规定球的药品价格原政策，药品荣价格管理制弟度健全，经辉物价部门监菠督检查合格碍；直（四）建立氏药品作“度进、销、存捉”独台帐，并按负GSP要求底进行计算机泊管理，医保借备药率达到啊70％以上市，具备24馆小时提供服掌务的能力；者（五）配备该两名以上执夹业药师，营舱业人员持证湿上岗；浑（六）具有丸稳定的营业损场所和宽敞模的营业场地滚；昏（七）所处牢位置符合定呈点零售药店针规划布局。卵第四条愿飘意承担医保公定点服务的殿零售药店，电可向人力资敞源社会保障矮行政部门提枕出申请，按请以下程序认步定。虏（一）申请押受理。申请倘时应提供下穿列材料：堡1、《渭南诵市基本医疗输保险定点零体售药店资格故申请书》一阔式三份（可茶登陆栏“阅渭南市人力贼资源和社会家保障网待”守下载）；颜2、《药品轻经营许可证恋》、《药品极经营企业合隙格证》、《遮营业执照》巾副本、《药台品质量经营凭管理规范》非（GSP）耗认证证书原偷件及复印件投；念3、职工名耕册、药师资框格证书及复雀印件、营业路员上岗证及概复印件、半弱年内的健康惠证明原件及妹复印件；焰4、药品经虑营品种清单烤及上年度业跳务收支情况胆；甲5、《税务运登记证》原泼件及复印件漆；皂6、药店内园部各项