治疗充血性心力衰竭的药物3月东营在职研究生班

目前一页\总数一百三十五页\编于二十一点心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。目前二页\总数一百三十五页\编于二十一点我国对35～74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率为0.9%，男性0.7%，女性1.0%，不同于西方国家的男性高于女性。这种差异可能和我国多见于女性的风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致。目前三页\总数一百三十五页\编于二十一点据我国部分地区42家医院，在1980、1990、2000年3个全年段，对心衰住院病例共10714例所作的回顾性调查。病因中：

冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首；高血压病由8.0%上升至12.9%；而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。目前四页\总数一百三十五页\编于二十一点心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）心律失常（13%）猝死（13%）目前五页\总数一百三十五页\编于二十一点概念：由于心肌收缩或舒张功能障碍，引起心室充盈和/或射血障碍，导致心脏排血量减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。充血性心力衰竭（CHF)目前六页\总数一百三十五页\编于二十一点基本病因心肌负荷过重

后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等），前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）

心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒目前七页\总数一百三十五页\编于二十一点组织血流灌注不足体循环或和肺循环淤血特征：目前八页\总数一百三十五页\编于二十一点心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。结局：预后较差，致残率和病死率较高。目前九页\总数一百三十五页\编于二十一点目前十页\总数一百三十五页\编于二十一点

病例症状：

患者53岁，有10余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。近3月来又出现心慌、气短，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。查体：重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸36次/分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率130次/分，律不齐，血压110/80mmHg，心尖部可闻Ⅳ级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，下肢明显凹陷性水肿。目前十一页\总数一百三十五页\编于二十一点

正常无症状性左心室功能不全代偿性充血性心力衰竭失代偿性充血性心力衰竭无症状正常运动能力正常左室功能无症状正常运动能力异常左室功能无症状运动能力异常左室功能有症状运动能力异常左室功能顽固性充血性心力衰竭治疗未能控制症状临床演变过程目前十二页\总数一百三十五页\编于二十一点一、阶段A为“前心衰阶段”（Pre-HeartFailure），

包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史等患者。目前十三页\总数一百三十五页\编于二十一点二、阶段B属“前临床心衰阶段”（Pre-ClinicalHeartFailure）。从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。目前十四页\总数一百三十五页\编于二十一点三、阶段C为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。目前十五页\总数一百三十五页\编于二十一点四、阶段D为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分NYHAⅣ级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。目前十六页\总数一百三十五页\编于二十一点第一节

CHF的病理生理学及

治疗CHF药物的分类目前十七页\总数一百三十五页\编于二十一点CHF病理生理和治疗观念的演变心肾模式心循环模式神经激素过度激活模式洋地黄血管扩张剂ACEI、β-B及其他阻滞利尿剂正性肌力药神经激素激活的药物

1940‘s1960’s1970’s1980’s1990-2000从注重后期症状的改善转变为

早期干预，延缓发展。目前十八页\总数一百三十五页\编于二十一点慢性心衰（CHF）的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。目前十九页\总数一百三十五页\编于二十一点2001年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。2005版的ACC/AHA、ESC心衰指南中神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等仍是基本治疗[3]（Ⅰ类推荐，A级证据）。目前二十页\总数一百三十五页\编于二十一点CHF的病理生理学一、CHF时心肌的功能和结构变化1.心功能变化收缩功能障碍、舒张功能障碍，导致①输出量减少，组织灌流不足②体循环及（或）肺循环瘀血目前二十一页\总数一百三十五页\编于二十一点2.结构变化：①心肌细胞发生凋亡；②心肌细胞外基质增多，心肌细胞肥大；③胶原增加，心肌纤维化。目前二十二页\总数一百三十五页\编于二十一点

1.交感神经系统激活：NE浓度升高早期：代偿机制长期：后负荷增加、心肌氧耗量增加，促进心肌重构，诱发心律失常、猝死。NA促使心肌凋亡、坏死。二、CHF神经内分泌变化目前二十三页\总数一百三十五页\编于二十一点

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活早期：有一定的代偿作用长期：RAAS激活：AngⅡ醛固酮交感心脏负荷心肌肥厚、心室重构目前二十四页\总数一百三十五页\编于二十一点3.精氨酸加压素增多：收缩血管4.ET增多：收缩血管，引起心室重构

5.ANP、BNP分泌增多：排钠利尿、扩张血管

目前二十五页\总数一百三十五页\编于二十一点1.β受体下调2.β受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏，Gs/Gi↓心脏对1受体激动药敏感性↓3.G蛋白耦联受体激酶(GRKs)活性增强，与β受体下调有关

三、受体信号转导变化目前二十六页\总数一百三十五页\编于二十一点RAAS抑制药：ACEI/ARB/醛固酮拮抗药治疗CHF药物的分类利尿药β受体阻断药强心苷类扩血管药非苷类正性肌力药√√√First–linedrugs目前二十七页\总数一百三十五页\编于二十一点MajorclassesofdrugsusedtotreatCHFDiureticsβ-BlockersACEinhibitorsAngiotensinIIantagonistsCardiacglucosidesCalciumantagonistsOthervasodilatorsOtherinotropicdrugsFirst–linedrugs目前二十八页\总数一百三十五页\编于二十一点推荐类别：Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。目前二十九页\总数一百三十五页\编于二十一点推荐类别：证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析。B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究。C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。

目前三十页\总数一百三十五页\编于二十一点第2节RAAS抑制药1.ACEI2.ARB3.抗醛固酮药缓解心衰症状；逆转左室肥厚，改善预后；提高生活质量，降低病死率。目前三十一页\总数一百三十五页\编于二十一点ACEI卡托普利依那普利西拉普利贝那普利培哚普利雷米普利福辛普利

（I类，A级）

目前三十二页\总数一百三十五页\编于二十一点RAS系统Ang原AngⅠAngⅡ激肽原缓激肽失活ACEAT1-R收缩血管促醛固酮分泌促细胞增殖致心血管重构促NE释放肾素ACEI糜酶血管扩张血压下降NoPGI2激肽系统目前三十三页\总数一百三十五页\编于二十一点治疗CHF作用机制1.降低外周血管阻力降低后负荷2.减少醛固酮生成3.抑制心肌血管重构4.降低交感神经活性ACEI5.对血流动力学的影响目前三十四页\总数一百三十五页\编于二十一点缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率应用广泛禁忌

临床应用特点治疗CHF的基础药物ACEI目前三十五页\总数一百三十五页\编于二十一点Garg等对32项临床试验作了荟萃分析，其中AECI组3870例，安慰剂组3235例。结果表明，ACEI使总死亡率降低23%（P＜0.01），死亡或因心衰恶化住院率降低35%（P＜0.01）[12]。左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院（SOLVD预防研究，SAVE和TRACE试验）。对于症状性心衰患者，5项大型随机对照临床试验（共12763例）的荟萃分析表明，ACEI显著降低死亡率，因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林或β受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大[13]。SOLVD试验的随访结果显示，心衰患者在ACEI治疗期间（3～4年）所得到的降低死亡率的效益，在长达12年的随访期间继续存在，其中无症状左室功能异常患者的死亡率还有进一步降低。目前三十六页\总数一百三十五页\编于二十一点美国和欧洲及我国的心衰治疗指南一致认为：全部心衰患者，包括NYHAⅠ级、无症状性心衰，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受，而且需无限期的，终生应用。治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善与否及程度来调整剂量。

目前三十七页\总数一百三十五页\编于二十一点适应证所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者（LVEF＜40%），都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）。阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。对于心衰高发危险人群，应用ACEI的推荐为Ⅱa类，A级。目前三十八页\总数一百三十五页\编于二十一点医师和患者都应了解和坚信以下事实：应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。目前三十九页\总数一百三十五页\编于二十一点应用方法（1）起始剂量和递增方法：（2）维持应用：一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性。突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。（3）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用；从无液体潴留者亦可单独应用。（4）ACEI一般与β受体阻滞剂合用，二者协同。可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。目前四十页\总数一百三十五页\编于二十一点目前四十一页\总数一百三十五页\编于二十一点起始剂量和递增方法：ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1～2周剂量倍增一次。如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。目前四十二页\总数一百三十五页\编于二十一点以下情况须慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐显著升高[＞265.2μmol/L（3mg/dl）]；③高钾血症（＞5.5mmol/L）；④有症状性低血压（收缩压＜90mmHg）。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。⑤左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。目前四十三页\总数一百三十五页\编于二十一点AT1受体阻断药(ARB)目前四十四页\总数一百三十五页\编于二十一点治疗CHF作用同ACE抑制药完全阻断AngⅡ的作用（ACE和糜酶途径）对缓激肽无显著影响（避免干咳、血管神经性水肿）氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsavtan）厄贝沙坦（irbesartan）目前四十五页\总数一百三十五页\编于二十一点RAS系统Ang原AngⅠAngⅡ激肽原缓激肽ACEAT1-R收缩血管促醛固酮分泌促细胞增殖致心血管重构促NE释放肾素糜酶血管扩张血压下降NoPGI2激肽系统目前四十六页\总数一百三十五页\编于二十一点现有的资料尚不足以说明ARB的疗效超过或与ACE抑制剂相等对ACE抑制剂耐受良好或未用过ACE抑制剂者不必应用ARB；对那些有咳嗽或血管神经性水肿而不能耐受ACE抑制剂者可以ARB取代；对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。

ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等

目前四十七页\总数一百三十五页\编于二十一点适应证阶段A:ARB有助于预防心衰的发生（Ⅱa类，C级）阶段B:①MI后LVEF低、但无心衰症状患者，如不能耐受ACEI可用ARB（Ⅰ类，B级）。②对有高血压伴心肌肥厚者ARB有益（Ⅱa类，B级）。③对LVEF下降无心衰症状者如不能耐受ACEI可用ARB（Ⅱa类，C级）阶段C：①ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以减低死亡率和并发症（Ⅰ类，A级）。②对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗（Ⅱa类，A级）。③常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB（Ⅱa或Ⅱb类推荐，B级）。目前四十八页\总数一百三十五页\编于二十一点小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量。目前四十九页\总数一百三十五页\编于二十一点药物*起始剂量推荐剂量坎地沙坦4～8mg/d32mg/d缬沙坦20～40mg/d160mg，bid氯沙坦25～50mg/d50～100mg/d厄贝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80mg/d奥美沙坦10～20mg/d20～40mg/d目前五十页\总数一百三十五页\编于二十一点坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。目前五十一页\总数一百三十五页\编于二十一点三.抗醛固酮药长期应用ACEI时，常发生“醛固酮逃逸”“金三角”的重要一员。目前五十二页\总数一百三十五页\编于二十一点目前五十三页\总数一百三十五页\编于二十一点目前五十四页\总数一百三十五页\编于二十一点目前五十五页\总数一百三十五页\编于二十一点目前五十六页\总数一百三十五页\编于二十一点抗醛固酮药钠水潴留促使心室、血管重构阻断心肌对NA的摄取，游离NA增多，致心律失常、冠脉痉挛。

醛固酮目前五十七页\总数一百三十五页\编于二十一点特别强调：抗醛固酮药在治疗慢性心衰中非常重要。目前五十八页\总数一百三十五页\编于二十一点常用药：螺内酯依普利酮

合用ACEI可增强疗效，效果更佳。目前五十九页\总数一百三十五页\编于二十一点RALES试验表明：小剂量螺内酯(<50mg/d)与ACE抑制剂以及袢利尿剂合用是安全的，不引起高钾血症。

目前六十页\总数一百三十五页\编于二十一点醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点2014年中国指南中适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。

一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。

目前六十一页\总数一百三十五页\编于二十一点醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终于成为可与ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。目前六十二页\总数一百三十五页\编于二十一点目前六十三页\总数一百三十五页\编于二十一点三.抗醛固酮药常用药：螺内酯依普利酮

合用ACEI可增强疗效，效果更佳。目前六十四页\总数一百三十五页\编于二十一点醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点适用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者（2014）本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。因此，应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。

一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。

目前六十五页\总数一百三十五页\编于二十一点螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给与。依普利酮国外推荐起始剂量为25mg/d，逐渐加量至50mg/d。目前六十六页\总数一百三十五页\编于二十一点2012ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南

MRA适用于已接受ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（NYHAII-IV级）、EF≤35％的所有心力衰竭患者（I类推荐，A级证据）。起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d。

目前六十七页\总数一百三十五页\编于二十一点2014年指南醛固酮拮抗剂适用人群扩大：

此类药传统上仅用于NYHAⅢ～Ⅳ级患者。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者

目前六十八页\总数一百三十五页\编于二十一点醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。这一有益作用，加上前述的良好效果，使此类药终于成为可与ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。目前六十九页\总数一百三十五页\编于二十一点第3节利尿剂目前七十页\总数一百三十五页\编于二十一点

轻度：单独应用小剂量噻嗪类中度：袢利尿剂或合用噻嗪类、留钾利尿剂重度/急性发作/急性肺水肿/全身水肿:呋噻米

推荐用法：小剂量利尿药合用其他抗心衰药物对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用目前七十一页\总数一百三十五页\编于二十一点2.电解质紊乱血容量减少[不良反应]反射性交感兴奋心输出量下降1.利尿过度3.代谢紊乱等利尿药4.神经内分泌的激活：可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。目前七十二页\总数一百三十五页\编于二十一点NYHAⅠ级、无症状心衰患者不必应用，以免血容量降低致心输出量减少而激活神经内分泌。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。

利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用目前七十三页\总数一百三十五页\编于二十一点剂量宜应用缓解症状的最小剂量。利尿剂应用的目的是控制心衰患者的液体潴留，一旦水肿消退、体重恒定(隐性水肿的检测指标)，即可以最小有效量长期维持。不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，以及ACEI和ARB出现肾功能不全的风险。目前七十四页\总数一百三十五页\编于二十一点第4节β受体阻断药卡维地洛（carvedilol）美托洛尔（metoprolol）比索洛尔（bisoprolol）注意：并非所有的β受体阻断药目前七十五页\总数一百三十五页\编于二十一点1.抗交感神经作用①阻断心脏β受体，拮抗交感神经②上调β受体，恢复信号转导功能③提高心肌对CA的敏感性④抑制肾素释放，抑制RAS系统⑤减慢心率，降低心肌耗氧量2.抗心律失常与抗心肌缺血【治疗CHF作用机制】β受体阻断药目前七十六页\总数一百三十五页\编于二十一点降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标

目前七十七页\总数一百三十五页\编于二十一点【临床应用】主要用于扩张型心肌病。β受体阻断药初期：心率↓输出量↓充盈压↑BP↓，故小剂量开始，合用强心苷。长期：改善心功能、纠正血流动力学。目前七十八页\总数一百三十五页\编于二十一点β受体阻滞剂在心衰的应用要点所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者（LVEF＜40%），均必需应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。尽早应用。NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。目前七十九页\总数一百三十五页\编于二十一点禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。必须从极小剂量开始推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛目前八十页\总数一百三十五页\编于二十一点【注意事项】1.正确选择适应症2.奏效慢，长期用药2.应从小量开始3.急性心衰患者不宜使用4.应合用其他类药物：

利尿药、ACEI、地高辛5.慎用或禁用:

严重心动过缓，严重左室功减退，明显房室传导阻滞，低血压，哮喘等

经验总结中目前八十一页\总数一百三十五页\编于二十一点基本方案从“黄金搭档”（ACEI加β受体阻滞剂）转为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂），二者均强调了β受体阻滞剂的重要地位。虽然以往已把β受体阻滞剂列为一线线，但2014首次提出降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标。2014版指南中的重要概念目前八十二页\总数一百三十五页\编于二十一点地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（digitoxin）毛花苷丙(cedilanide,西地兰)毒毛花苷K(strophanthinK)第5节强心苷类(cardiacglycosides)目前八十三页\总数一百三十五页\编于二十一点3000年前，古埃及人已知多种含强心苷的药用植物。18世纪末，英格兰医师、植物学家W.威瑟灵著书论述洋地黄后，洋地黄制剂得到广泛应用。这些药物包括洋地黄叶末、洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C、去乙酰毛花苷C等，均取自玄参科植物紫花洋地黄及狭叶洋地黄。其他强心苷如毒毛旋花子苷,取自夹竹桃科植物绿毒毛旋花；黄夹苷取自夹竹桃科植物黄花夹竹桃；羊角拗苷取自夹竹桃科植物羊角拗；铃兰毒苷取自百合科植物铃兰(君影草)。福寿草、罗布麻、万年青及夹竹桃等亦含强心苷。

目前八十四页\总数一百三十五页\编于二十一点紫花洋地黄目前八十五页\总数一百三十五页\编于二十一点黄花夹竹桃目前八十六页\总数一百三十五页\编于二十一点黄花夹竹桃目前八十七页\总数一百三十五页\编于二十一点夹竹桃目前八十八页\总数一百三十五页\编于二十一点羊角拗目前八十九页\总数一百三十五页\编于二十一点铃兰(君影草)目前九十页\总数一百三十五页\编于二十一点福寿草目前九十一页\总数一百三十五页\编于二十一点目前九十二页\总数一百三十五页\编于二十一点目前九十三页\总数一百三十五页\编于二十一点不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表药物羟基

吸收率

蛋白结合肝肠循环生物转化肾排出血浆

(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷190~100972730~70105~7d地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h毛花苷丙多个20~405少极少90~10033h毒毛花苷K多个2~55少090~10012~19h目前九十四页\总数一百三十五页\编于二十一点【药理作用】强心苷目前九十五页\总数一百三十五页\编于二十一点特点:（1）加快心肌收缩速度,使收缩敏捷1.正性肌力作用：输出增加(一)对心脏的作用强心苷（2）↓衰竭心肌耗氧量心排出量↑→心室容积↓→室壁张力↓，心率↓→耗氧量↓↓舒张期相对延长→利于V血回心、冠脉供血目前九十六页\总数一百三十五页\编于二十一点抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性：

细胞内Na+

Na+-Ca2+交换改变“以Ca2+释Ca2+”

细胞内Ca2+↑--收缩力↑强心苷【正性肌力作用机制】目前九十七页\总数一百三十五页\编于二十一点2.减慢心率作用（负性频率）

对正常心率影响小对心率加快者可显著减慢心率机制：1)输出量↑--迷走N↑--心率↓2)↑心肌对迷走神经敏感性特点:继发于强心苷的正性肌力作用导致心动过缓或传导阻滞可用阿托品对抗强心苷目前九十八页\总数一百三十五页\编于二十一点3.对传导组织和心肌电生理的影响治疗剂量：缩短心房及心室动作电位时程和有效不应期兴奋迷走N：↓窦房结自律性，↓房室传导兴奋迷走N：↑加快心房的传导速度高浓度：

↑自律性，除极异常中毒剂量：增强中枢交感活动，致心律失常强心苷目前九十九页\总数一百三十五页\编于二十一点3.对心肌电生理特性的影响：①自律性（1）降低窦房结的自律性强心苷兴奋迷走N→↑K+外流→最大舒张电位↑→与阈电位距离↑→自动除极速度↓。

意义：减慢心率（2）提高浦肯野氏纤维的自律性直接抑制Na+-k+-ATPase→使细胞内失k+→K+外流↓→最大舒张电位↓→与阈电位距离↓→自动除极速度↑

意义：易引起快速型心律失常强心苷目前一百页\总数一百三十五页\编于二十一点3.对心肌电生理特性的影响②传导：（1）减慢房室传导治疗量：↑迷走N→↓房室结Ca2+内流→0相上升速度↓中度量：可通过直接作用，抑制Na+-k+-ATPase→C内失k+→K+外流↓→最大舒张电位↓→传导↓，故中毒时可造成不同程度的房室传导阻滞。

强心苷目前一百零一页\总数一百三十五页\编于二十一点（2）减慢浦肯野氏纤维的传导直接抑制Na+-k+-ATPase→使C内失k+→K+外流↓→最大舒张电位↓→传导↓（3）加快心房传导兴奋迷走N→↑K+外流→↑最大舒张电位→0期除极速度↑→传导↑。3.对心肌电生理特性的影响强心苷目前一百零二页\总数一百三十五页\编于二十一点3.对心肌电生理特性的影响③不应期(1)缩短心房不应期兴奋迷走N，加速K+外流，复极时间缩短。(2)缩短浦肯野纤维的不应期直接抑制Na+-k+-ATPase，使C内失k+，故ERP↓强心苷目前一百零三页\总数一百三十五页\编于二十一点

窦房结自律性↓房室传导速度↓心房ERP↓，传导↑机制：迷走神经活性－－加速K+外流减慢Ca2+内流意义：发生缓慢型心律失常3.对心肌电生理特性的影响：影响强心苷目前一百零四页\总数一百三十五页\编于二十一点提高浦肯野纤维的自律性缩短浦肯野纤维有效不应期机制：抑制Na+-K+-ARP酶意义：发生快速型心律失常3.对心肌电生理特性的影响：影响强心苷目前一百零五页\总数一百三十五页\编于二十一点电生理特性窦房结心房房室结浦肯耶纤维自律性降低

增高传导性加快

减慢

减慢有效不应期缩短缩短对心肌电生理特性的影响强心苷目前一百零六页\总数一百三十五页\编于二十一点(二)对神经和内分泌系统的作用中毒量：(+)CTZ--呕吐

(+)交感中枢—快速型心律失常治疗量:(+)副交感中枢---HR慢,传导↓

强心苷目前一百零七页\总数一百三十五页\编于二十一点(三)利尿明显利尿改善心功能肾血流GFR抑制肾小管Na+-K+-ATP酶(四)对血管的作用

直接收缩血管平滑肌CHF:↓交感作用>收缩血管作用血管阻力降低，心排血量增加强心苷目前一百零八页\总数一百三十五页\编于二十一点不选：扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心衰1.治疗CHF最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快者较好：瓣膜病、风心病、高血压、冠心病效差：肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤【临床应用】目前一百零九页\总数一百三十五页\编于二十一点2.治疗某些心律失常（1）心房颤动房颤→心室频率↑↓→心排血量↓↑

↑（减慢房室传导）

药物（2）心房扑动心房ERP不均匀缩短：房扑→房颤（3）阵发性室上性心动过速增强迷走活性，降低心房兴奋性目前一百一十页\总数一百三十五页\编于二十一点[不良反应]1.胃肠道反应:

最常见的早期中毒症状---兴奋CTZ2.CNS神经系统反应:安全范围小，生物利用度、敏感性个体差异大头痛、疲乏、眩晕、失眠、倦怠视觉障碍（黄绿视、视物模糊）--中毒先兆强心苷目前一百一十一页\总数一百三十五页\编于二十一点3.心脏毒性：最严重、最危险[不良反应]1)快速型心律失常：

室早最常见、最早见原因：Na+-K+-ATP↓↓；迟后除极2)房室传导阻滞原因：Na+-K+-ATP↓↓；提高迷走兴奋性3)窦性心动过缓强心苷目前一百一十二页\总数一百三十五页\编于二十一点[中毒预防]警惕中毒先兆和停药指征监测血药浓度地高辛>3ng/ml及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死强心苷目前一百一十三页\总数一百三十五页\编于二十一点[中毒救治]1.有毒性反应立即停药2.补钾3.苯妥英钠4.室速、室颤---利多卡因5.心动过缓或房室阻滞---阿托品6.地高辛致死性中毒---地高辛抗体强心苷目前一百一十四页\总数一百三十五页\编于二十一点[相互作用]1.维拉帕米、奎尼丁大大提高地高辛血浓度2.胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮提高地高辛血浓度3.苯妥英钠降低地高辛浓度4.肾上腺素----易中毒5.排钾利尿药----易中毒强心苷目前一百一十五页\总数一百三十五页\编于二十一点

[给药方法]先全效量后维持量---经典方法特点：显效快，易中毒2.每日维持量疗法---4-5个t1/2达到稳态特点：显效慢，但不易中毒强心苷目前一百一十六页\总数一百三十五页\编于二十一点强心苷类特点：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范围小对严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率新开发的品种不多，临床常用的仅3～5种强心苷目前一百一十七页\总数一百三十五页\编于二十一点地高辛在心衰的应用要点应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。

目前一百一十八页\总数一百三十五页\编于二十一点地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。

目前一百一十九页\总数一百三十五页\编于二十一点一.扩血管药舒张V--回心血量—前负荷--肺楔压、左心室舒张压—缓解肺淤血舒张小A--外周阻力—后负荷—心输出量—增加动脉供血第六节其他治疗CHF的药物目前一百二十页\总数一百三十五页\编于二十一点硝酸酯类扩张V易耐受肼屈嗪(hydralazine)扩张小A---↑心输出量.肾血流量硝普钠(nitroprussidesodium)扩张小V.小A---控制危急的CHF哌唑嗪(prazosin)(-)α1-R扩张V.A---↓心前.后负荷目前一百二十一页\总数一百三十五页\编于二十一点1.儿茶酚胺类多巴胺（dopamine）多巴酚丁胺（dobutamine）2.磷酸二酯酶抑制药米力农（milrinone）维司力农（vesnarinone）第7节非苷类正性肌力药机制：抑制磷酸二酯酶,正性肌力，扩血管目前一百二十二页\总数一百三十五页\编于二十一点氨氯地平(amlodipine)非洛地平(felodipine)

第8节钙拮抗药

主要用于舒张功能障碍的CHF。不宜常规用目前一百二十三页\总数一百三十五页\编于二十一点由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫，对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。

目前一百二十四页\总数一百三十五页\编于二十一点小结所有左心室收缩功能不全患者无论有无心衰症状均应给予ACE抑制剂大多数或所有心衰患者利