消化系统疾病的预防与诊疗桂壮

专家简介桂壮

中华中医药学会脾胃病分会委员，湖北省中医中药学会脾胃病专业委员会委员，湖北省中西医结合学会消化专业委员会委员，荆州市中医学会内科分会委员，荆州市医学会消化内镜专业委员会委员。荆州市中医医院脾胃病科副主任，副主任医师，毕业于湖北中医学院，长期从事消化内科、消化内镜临床医疗工作，带领科室创建为国家中医药管理局“十一五”重点专科。完成多项科研课题，其中获湖北省中医中药学会科技进步三等奖一项，获荆州市政府科技进步二等奖、三等奖各一项。目前一页\总数五十五页\编于二十一点【概念和定义】一、慢性胃炎：主要是由幽门螺杆菌感染所引起的胃黏膜慢性炎症，多数是胃窦为主的全胃炎，部分患者在后期可出现胃粘膜固有腺体萎缩和化生。急性炎性细胞（中性粒细胞）浸润为主时称为急性胃炎；以慢性炎性细胞（单个核细胞，主要是淋巴细胞、浆细胞）浸润为主时称为慢性胃炎。二、胃黏膜萎缩：指胃固有腺体减少，组织学上有两种：1.化生性萎缩：胃黏膜固有层部分或全部由肠上皮腺体组成2.非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体数目减少，取代成分为纤维组织或纤维肌性组织或炎性细胞（主要是慢性炎性细胞）。

☆我国共识：固有腺体减少即可判断为萎缩。目前二页\总数五十五页\编于二十一点【分类】一、按性质分类(1)基本类型非萎缩性(浅表性)胃炎萎缩性胃炎二、按部位分类(1)胃窦炎(2)胃体炎(3)全胃炎胃窦为主(4)全胃炎胃体为主同时存在糜烂、出血、胆汁反流等则诊断为伴糜烂、出血、胆汁反流等

化学性(2)特殊类型胃炎放射性淋巴细胞性肉芽肿性嗜酸细胞性其他感染性目前三页\总数五十五页\编于二十一点【表现和诊断】一、症状表现1.无症状(多数）2.有症状：非特异性功能性消化不良症状症状有无和严重程度与内镜所见和组织学分级无明显相关目前四页\总数五十五页\编于二十一点二、内镜诊断1.非萎缩性胃炎(1)红斑(点状、片状、条状)(2)黏膜粗糙不平(3)出血点、斑(4)黏膜水肿、渗出色素内镜、放大内镜对内镜下胃炎分类有帮助与组织学诊断符合率普通内镜38.0％放大内镜82.4％2.萎缩性胃炎(1)单纯萎缩黏膜红白相间、以白为主皱襞变平、消失黏膜血管显露(2)萎缩伴增生黏膜呈颗粒或结节状目前五页\总数五十五页\编于二十一点三、病理诊断1.活检取材

(1)数量：2～5块；提供胃镜所见、简要病史

(2)部位：胃窦、角、体下部小弯侧2.诊断标准

(1)浅表性胃炎：细胞浸润、炎症反应

(2)萎缩性胃炎：固有腺体萎缩

(3)肠腺化生：小肠型和完全型无癌变意义，大肠型发生胃癌危险性高，块数越多，检出率越高。近年强调范围越广危险越高。

(4)异型增生(上皮内瘤变)：分轻(低级别)、重(高级别）度目前六页\总数五十五页\编于二十一点国际胃肠病理专家对异型增生的分级提出新见解：＊定义改为“是一种明确的上皮肿瘤性增生变化”。异型增生和上皮内瘤变是同义词。后者是WHO国际癌症研究协会推荐使用的术语。分轻度和重度。＊指出真性异型增生已属肿瘤性增生范畴，代表肿瘤性生长的起始阶段，属浸润前阶段。我国病理学家近年的协作研究：＊提出五种癌前病变类型：腺瘤型、隐窝型、再生型、球样及囊状异型增生；＊不同类型的癌前病变，可发展成腺癌、印戒细胞癌等不同组织类型的胃癌。目前七页\总数五十五页\编于二十一点四、病因诊断1.Hp感染（主要病因）W&M目前八页\总数五十五页\编于二十一点Hp检测

快速尿素酶试验-----临床常用细菌培养组织学

PCR法血清学方法------流行病调查常用

13C或14C-尿素呼气试验----根除后随访常用

Hp粪便抗原检测------科研常用目前九页\总数五十五页\编于二十一点2.其他病因(1)全胃炎胃窦为主：胃酸↑、十二指肠溃疡↑(2)全胃炎胃体为主：胃酸↓、胃溃疡↑、胃癌↑(3)胃窦萎缩者：血清胃泌素C17↓、胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅰ/Ⅱ正常(4)胃体萎缩者：血清胃泌素C17↑、胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅰ/Ⅱ↓

同时检测维生素B12，抗壁细胞抗体、抗内因子抗体等目前十页\总数五十五页\编于二十一点【治疗】一、治疗目的缓解症状，改善病变（炎症、萎缩、肠化等）二、Hp根除治疗指征：有明显异常(炎症、糜烂、萎缩、肠化、异型增生)者有胃癌家族史者常规治疗疗效差者伴有十二指肠炎者功能性消化不良症状明显者方法：PPI/RBC＋两种抗生素铋剂＋两种抗生素效果：炎症消退、症状改善、萎缩肠化阻断发展或逆转？目前十一页\总数五十五页\编于二十一点三、常规治疗1.抑酸剂★H2受体拮抗剂★PPI抑制剂奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑艾普拉唑西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁目前十二页\总数五十五页\编于二十一点2.胃粘膜保护剂硫糖铝铋剂（枸椽酸铋鉀、丽珠得乐、果胶铋等)米索前列醇(喜克溃)麦滋林施维舒膜固思达吉法酯铝碳酸镁(达喜、威地镁)目前十三页\总数五十五页\编于二十一点气滞胃痛颗粒吗丁啉(多潘立酮)西沙比利(普瑞博思)莫沙比利(新络纳)氯苯氨丁酸(TLESRS抑制剂)普卡比利(5-HT4受体激动剂)3.胃肠动力药★促胃肠动力剂目前十四页\总数五十五页\编于二十一点★胃肠动力双向调节剂此类药物可直接作用于细胞膜多离子通道，对平滑肌运动具有双向调节作用，故适用于腹泻型和便秘型IBS病人，马来酸曲美布丁（商品名瑞健、援生力维、诺为等）每次0.1～0.2g，每日3次口服。目前十五页\总数五十五页\编于二十一点★能促进胃肠动力的中草药理气药槟榔、大腹皮、川楝子、木香、乌药、枳壳和胃消导药鸡金、莱菔子、代赭石、竹茹、白豆蔻活血化瘀药桃仁、红花、牛膝、红藤、三棱、元胡、郁金化湿利水药佩兰、紫苏、金钱草、瞿麦、泽漆健脾益气药人参、党参、黄芪、白术温中药川椒、高良姜补肾药补骨脂、鹿茸、肉豆蔻目前十六页\总数五十五页\编于二十一点4.胆汁结合剂

消胆胺（胆络胺）、甘羟铝片、

铝碳酸镁（威地美、达喜）

铝碳酸镁的药理作用全方位保护胃粘膜独特层状网络结构结合于病灶，替代受损粘膜；促进6-氨基已糖↑、PG（前列腺素）↑、EGF（表皮生长因子）↑；抑制胃蛋白酶活性，防止自我消化。保持胃内生理环境

HCO3-“储池”，当pH<3时开始中和H+，当pH>5时则反应中止，使pH保持在3~5，作用迅速，持久。可逆性结合胆酸

酸性（pH<7）环境下结合胆酸，碱性（pH>7)时将其释放，让胆酸继续参加肠肝循环，不影响生理功能目前十七页\总数五十五页\编于二十一点5.抗抑郁剂6.心理治疗正确认知病情，树立胜病信心调整病人心理，舒畅乐观平和建立规律生活，适度体育锻炼

对伴有精神症状或反复发作者，可试用小剂量抗抑郁药，以三环类较为常用，阿米替林10~25mg每日2~4次口服；氟西汀（百忧解）、帕罗西丁（赛洛特），均每日20mg口服。目前十八页\总数五十五页\编于二十一点7.中医药治疗“十一五”国家中医药管理局胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案中医临床路径。辨证分型治疗:慢性胃炎临床表现复杂，常见虚中有实，寒热夹杂，气滞血瘀并存之证，治疗时应辨明主次。目前十九页\总数五十五页\编于二十一点胃脘痛（慢性胃炎）常见临床证候：（1）肝胃气滞证（2）肝胃郁热证（3）脾胃湿热证（4）脾胃气虚证（5）脾胃虚寒证（6）胃阴不足证（7）胃络瘀阻证目前二十页\总数五十五页\编于二十一点（1）肝胃气滞证主症：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。推荐方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡，香附，枳壳，白芍，陈皮，佛手，百合，乌药，甘草。中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等目前二十一页\总数五十五页\编于二十一点（2）肝胃郁热证主症：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。推荐方药：化肝煎合左金丸加减。选用柴胡，赤芍，青皮，陈皮，龙胆草，黄连，吴茱萸，乌贼骨，浙贝母，丹皮，栀子，甘草。中成药：加味左金丸等。目前二十二页\总数五十五页\编于二十一点（3）脾胃湿热证主症：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。治法：清热化湿。推荐方药：黄连温胆汤加减。选用黄连，半夏，陈皮，茯苓，枳实，竹茹，黄芩，滑石，大腹皮，白蔻仁。中成药：三九胃泰胶囊等。目前二十三页\总数五十五页\编于二十一点（4）脾胃气虚证主症：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。治法：健脾益气。推荐方药：香砂六君子汤加减。选用党参，炒白术，茯苓，陈皮，木香，法半夏，炙甘草。中成药：香砂六君丸等。目前二十四页\总数五十五页\编于二十一点（5）脾胃虚寒证

主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。治法：温中健脾。推荐方药：黄芪健中汤合理中汤加减。选用黄芪，桂枝，干姜，白术，法半夏，陈皮，党参，茯苓，炙甘草。中成药：温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。目前二十五页\总数五十五页\编于二十一点（6）胃阴不足证

主症：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。治法：养阴益胃。推荐方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参，麦冬，生地，玉竹，百合，乌药，佛手，生甘草。中成药：养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒。目前二十六页\总数五十五页\编于二十一点（7）胃络瘀阻证

主症：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。治法：活血通络。推荐方药：丹参饮合失笑散加减，选用丹参，砂仁，生蒲黄，莪术，五灵脂，三七粉（冲服），元胡，川芎，当归等。中成药：复方田七胃痛胶囊、胃复春等。目前二十七页\总数五十五页\编于二十一点针灸治疗（1）针刺针刺内关、中脘、足三里，适用于各种慢性胃炎。（2）艾灸艾灸中脘、足三里、神阙，适用于虚寒性慢性胃炎。目前二十八页\总数五十五页\编于二十一点其他疗法根据病情需要，可选用穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。目前二十九页\总数五十五页\编于二十一点预防1.“病从口入”，饮食以规律、清淡、松软、有营养为宜，注意饮食温度及进食速度；2.注意激素、解热镇痛药等易引起胃粘膜损伤的药物的使用；3.积极治疗上呼吸道炎症、鼻咽、口腔炎症；

积极治疗心、肺、肾慢性疾病；4.注意劳逸结合，避免精神过度紧张。目前三十页\总数五十五页\编于二十一点常见中成药的应用目前三十一页\总数五十五页\编于二十一点气滞胃痛颗粒处方来源四逆散

功能主治：舒肝理气，和胃止痛。用于肝郁气滞，胸痞胀满，胃脘疼痛消胀止痛、促进胃肠动力。广泛适用于消化不良及情绪引起的腹痛腹胀等症气滞胃痛颗粒四逆散+香附，延胡索目前三十二页\总数五十五页\编于二十一点观察单位气滞胃痛颗粒例数治愈显效有效无效总有效率北京中医医院97164036591.12%北京中医药大学东方医院3012792南京中医药大学附属医院605202411上海中医药大学龙华医院3081462成都中医药大学附属医院3051393辽宁中医药大学附属医院601922163中国中医研究院广安门医院3058161中国中医研究院西苑医院3028173广州中医药大学一附院3078105合计3977914014335气滞胃痛颗粒治疗胃痛气滞证397例临床观察（9个中心）结论：气滞胃痛颗粒临床总有效率为91.12%目前三十三页\总数五十五页\编于二十一点气滞胃痛治疗FD与多潘立酮疗效对比*结论：治疗2周后观察，气滞与对照组疗效相近;治疗后疗效观察，气滞治疗效果更加显著

病例数治疗结束时总有效病例治疗2个月后总有效病例多潘立酮545142气滞胃痛585553和多潘立酮相比,近期疗效P＞0.05；远期疗效疗效P＜0.05*气滞胃痛颗粒治疗动力障碍型功能性消化不良58例疗效分析王圣槐;金革病例选择：动力障碍型功能性消化不良（FD)气滞胃痛颗粒属纯中药，可长期使用无不良反应和耐药之虑，值得临床推广使用目前三十四页\总数五十五页\编于二十一点《国家基本药物目录》独家品种卫生部《胃十二指肠溃疡县级医院临床路径》标准药物治疗方案国家中医药管理局医政司《胃痞病（功能性消化不良）诊疗方案》推荐用药国家中医药管理局医政司《胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案》推荐用药气滞胃痛颗粒之荣誉目前三十五页\总数五十五页\编于二十一点处方组成：三桠苦、九里香、两面针、木香、黄芩、茯苓、地黄、白芍方解：君药：三桠苦、九里香臣药：两面针、木香佐药：黄芩、茯苓、地黄、白芍中医适应症：清热燥湿，行气活血，柔肝止痛西医适应症：浅表性胃炎三九胃泰目前三十六页\总数五十五页\编于二十一点三九胃泰颗粒与奥美拉唑联用治疗功能性消化不良（慢性浅表性胃炎）的研究（2012）

——多中心、随机、双盲双模拟、平行对照临床试验病例选择：功能性消化不良者：餐后饱胀不适

、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感上海交通大学医学院附属瑞金医院等目前三十七页\总数五十五页\编于二十一点申办单位

华润三九医药股份有限公司组长单位

上海交通大学医学院附属瑞金医院参加单位(8家)

上海交通大学医学院附属仁济医院

北京军区总医院

北京大学第一医院

南方医科大学南方医院

浙江大学医学院附属第一医院

浙江大学医学院附属第二医院

安徽医科大学第一附属医院

中国医科大学附属盛京医院统计单位

中南大学湘雅三医院药物临床研究

统计分析中心总例数:405例分中心:45例中心:9个（研究时间：2011年5月——2012年3月）目前三十八页\总数五十五页\编于二十一点ADDYOUTHIRDTOPIC疗效评定标准单个症状疗效评估临床控制症状不足轻度或消失显效症状由3分转为1分好转症状由3分转为2分或2分转为1分无效症状无好转或加重有效率＝（临床控制例数＋显效例数）÷总病例数×100%症状总积分改善情况临床控制服药后症状总积分改善百分率≥75%显效服药后症状总积分改善百分率≥50%、＜75%好转服药后症状总积分改善百分率≥25%、＜50%无效服药后症状总积分改善百分率＜25%症状总积分改善百分率=（治疗前各单项分值总和-治疗后各单项分值

总和）÷治疗前各单项分值总和×100%目前三十九页\总数五十五页\编于二十一点P=0.0796

P=0.1053*P=0.0001*P=0.0000*P=0.0000餐后饱胀感和早饱感：三组治疗有效率差异无统计学意义（P>0.05）上腹疼痛程度和频率：联合用药组与三九胃泰组的治疗有效率差异无统计学意义(P>0.0125)，但两组均高于奥美拉唑组（*P<0.0125）上腹烧灼感：联合用药组的治疗有效率高于奥美拉唑组（*P<0.0125）单项症状治疗有效率比较目前四十页\总数五十五页\编于二十一点联合用药组的总有效率高于三九胃泰组和奥美拉唑组（*P<0.01）组间两两比较：AVSB组(P=0.7938)，AVSC组(*P=0.0060)，BVSC组(*P=0.0002)（n=130）（n=131）（n=123）治疗总有效率比较目前四十一页\总数五十五页\编于二十一点《国家基本药物目录》独家品种卫生部《反流性食管炎县级医院临床路径》标准药物治疗方案（2012年）《慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见》推荐用药三九胃泰之荣誉目前四十二页\总数五十五页\编于二十一点中医学脾胃病奠基人之一——金元时期名医李东垣—创制“温胃汤”全国著名消化专家金乃时、苏椿榔教授以之为基础研制成品牌处方详细方解999温胃舒党参、附子、黄芪、

肉桂、山药、白术、

肉苁蓉、补骨脂、砂仁、陈皮、山楂、乌梅

补气党参、黄芪、山药、白术扶正固本温中附子、肉桂、砂仁：辛热或辛温暖胃止痛肉苁蓉、补骨脂：温肾阳起到温补脾阳的作用消食陈皮、山楂、乌梅理气消食生津温胃舒目前四十三页\总数五十五页\编于二十一点方解

温胃止痛附子、肉桂、砂仁辛热或辛温暖胃止痛

肉苁蓉、补骨脂温肾阳起到温补脾阳的作用补气

党参、黄芪、山药、白术扶正固本消食

陈皮、山楂、乌梅理气消食生津

温中目前四十四页\总数五十五页\编于二十一点脾胃虚寒证兼有肾阳虚者典型症状中医适应症适应人群用于慢性胃炎，胃脘凉痛，饮食生冷，受寒痛甚。胃部冷痛，胃寒患者；体虚怕冷的中老年胃病患者可长期服用舌淡苔白，胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作加重。脾胃虚寒兼有肾阳虚者目前四十五页\总数五十五页\编于二十一点中医学脾胃病奠基人之一——金元时期名医李东垣—创制“温胃汤”全国著名消化专家金乃时、苏椿榔教授以之为基础研制成养胃舒品牌处方详细方解999养胃舒党参、黄精、玄参、山药乌梅、山楂、北沙参、干姜、白术、菟丝子滋阴养胃补脾肾之阴

—山药、黄精

养阴益胃

—玄参、北沙参生津消食—山楂、乌梅、陈皮健脾补肾健脾益气—党参温补肾阳——菟丝子、干姜

目前四十六页\总数五十五页\编于二十一点主要用于治疗慢性胃炎，（特别是老年人慢性萎缩性胃炎）胃脘灼热，隐隐作痛。典型症状舌红少津或有裂纹，苔少或无，胃脘灼热疼痛，大便干结，似饥而不欲食，口干舌燥中医适应症用胃阴不足证兼有气虚适用于慢性胃病表现为口干、乏力、苔少或无苔的中老年患者久服适宜人群目前四十七页\总数五十五页\编于二十一点2010、2011中医药行业科研专项

“慢性胃炎中医药防治技术及规范的转化应用研究”

临床试验流程及注意事项行业专项课题组目前四十八页\总数五十五页\编于二十一点试验目的评价辨证应用中药汤剂、中药散剂联合“标准三联疗法”提高幽门螺杆菌（HP）根除率、降低HP复发率的有效性与安全性试验设计随机对照临床试验样本量中医院：随机对照临床试验，样本量为768例；另：西医院西药治疗组192例。目前四十九页\总数五十五页\编于二十一点研究中心随机对照临床试验在中医院12个中心进行，每个中心64例；西医院西药治疗组在3个临床研究中心进行，每个中心64例。目前五十页\总数五十五页\编于二十一点诊断标准：西医诊断标准慢性胃炎的确诊主要依赖于内镜与病理检查。2.HP感染检测需两种不同原理检测方法均证明为阳性，可采用以下二种方案中的任何一种：⑴活检病理组织嗜银染色+13C或14C尿素呼气试验；⑵快速尿素酶