消化性溃疡课件(新)

第四篇消化系统疾病

第五章消化性溃疡学时数：3学时(pepticulcer)贾淑娟目前一页\总数七十四页\编于二十一点1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则2.熟悉本病的主要治疗方法和药物3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展讲授目的和要求目前二页\总数七十四页\编于二十一点讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗目前三页\总数七十四页\编于二十一点消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层概述目前四页\总数七十四页\编于二十一点流行病学DU：GU2-3：1DU男：女3：1-10：1GU男略多于女GU发病年龄较DU晚10年PU近10余年发病率呈下降趋势，DU明显

目前五页\总数七十四页\编于二十一点消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生病因和发病机制目前六页\总数七十四页\编于二十一点攻击因子防御因子

溃疡病的发病机制胃酸及胃蛋白酶幽门螺杆菌(H.pylori)NSAID应激氧自由基机械性损伤烟、酒…………黏液－碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流细胞更新前列腺素（PG）生长因子（EGF、TGF、FGF)胃肠激素（SS、bombesin、neurotensin…)抗氧化系统目前七页\总数七十四页\编于二十一点攻 击 因 子

幽门螺杆Hp菌(H.pylori,):

PU病人Hp检出率显著高于普通人群DU90%，GU70-80%根除Hp后溃疡年复发率明显下降(70%→5%)目前八页\总数七十四页\编于二十一点目前九页\总数七十四页\编于二十一点一、H.pylori致PU发生的几种假说：1、H.Pylori－胃泌素－胃酸学说H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少目前十页\总数七十四页\编于二十一点H.pylori的作用机制粘附作用：H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂蛋白酶作用：H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长毒素作用：H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应目前十一页\总数七十四页\编于二十一点二、非甾体抗炎药直接损伤胃黏膜抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用目前十二页\总数七十四页\编于二十一点NSAID-inducedulcerGastriculcer多于Duodenalulcer溃疡较大、多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发（50%~80%）无痛与NSAID的镇痛有关目前十三页\总数七十四页\编于二十一点NSAID溃疡的高危因素有溃疡易感因素的人（高酸分泌、溃疡病史、H.pylori感染等）年龄Arains多变量分析，每增加1岁，并发症增加4%。>75岁属最高危人群目前十四页\总数七十四页\编于二十一点NSAIDs溃疡的高危因素剂量、疗程、品种aspirin75mg/d增至1200mg/d相对危险度增加2.36.4疗程<1个月溃疡并发症危险性增加8倍1~3个月3.3倍>3个月1.9倍联合用药两种以上危险性增加与类固醇激素、抗凝剂合用危险度明显增加目前十五页\总数七十四页\编于二十一点三、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变

胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用H+目前十六页\总数七十四页\编于二十一点DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷遗传、H.Pylori感染迷走神经的张力增高刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素目前十七页\总数七十四页\编于二十一点四、遗传因素PU有家族史：发病率是一般人群的3倍“O”型血人群发病率可高出40%现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象目前十八页\总数七十四页\编于二十一点五、胃十二指肠运动异常DU患者胃排空快→十二指肠酸的负荷加大→黏膜损伤GU患者胃排空延缓→胃窦张力↑→G细胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染目前十九页\总数七十四页\编于二十一点六、应激与心理因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡七、其他危险因素吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型单纯疱疹病毒目前二十页\总数七十四页\编于二十一点病理部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡目前二十一页\总数七十四页\编于二十一点目前二十二页\总数七十四页\编于二十一点形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物目前二十三页\总数七十四页\编于二十一点目前二十四页\总数七十四页\编于二十一点演变与转归修复愈合，一般需4～8周溃疡发展损伤血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄→幽门梗阻恶变（1%以下）目前二十五页\总数七十四页\编于二十一点消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性临床表现目前二十六页\总数七十四页\编于二十一点一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右目前二十七页\总数七十四页\编于二十一点疼痛的节律性：DU：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）目前二十八页\总数七十四页\编于二十一点二、其它症状伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻目前二十九页\总数七十四页\编于二十一点三、体征缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点目前三十页\总数七十四页\编于二十一点四、特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：约15%～35%，老年人多见老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔目前三十一页\总数七十四页\编于二十一点实验室和其他检查

1.内镜检查和黏膜活检－首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡送HP检测目前三十二页\总数七十四页\编于二十一点胃角溃疡目前三十三页\总数七十四页\编于二十一点十二指肠溃疡目前三十四页\总数七十四页\编于二十一点2.X线钡餐检查直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据目前三十五页\总数七十四页\编于二十一点胃体小弯溃疡钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。。

胃溃疡X线目前三十六页\总数七十四页\编于二十一点胃体后壁溃疡：钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。

胃溃疡X线目前三十七页\总数七十四页\编于二十一点3.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：

13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验目前三十八页\总数七十四页\编于二十一点细菌鉴定菌落形态：透明针尖样显微镜下观察生化反应尿素酶触酶（3%H2O2）氧化酶目前三十九页\总数七十四页\编于二十一点快速尿素酶试验目前四十页\总数七十四页\编于二十一点组织学检查目前四十一页\总数七十四页\编于二十一点GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌↑对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%4.胃液分析目前四十二页\总数七十四页\编于二十一点血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素>200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义5.血清胃泌素测定目前四十三页\总数七十四页\编于二十一点诊断病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%～90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊目前四十四页\总数七十四页\编于二十一点十二指肠球部溃疡目前四十五页\总数七十四页\编于二十一点十二指肠球部线样溃疡目前四十六页\总数七十四页\编于二十一点胃角溃疡↘目前四十七页\总数七十四页\编于二十一点胃体溃疡目前四十八页\总数七十四页\编于二十一点幽门管溃疡目前四十九页\总数七十四页\编于二十一点并发症1.上消化道出血急诊内镜检查可明确出血原因、部位目前五十页\总数七十四页\编于二十一点胃窦溃疡伴活动性出血目前五十一页\总数七十四页\编于二十一点胃角溃疡伴出血目前五十二页\总数七十四页\编于二十一点十二指肠球部溃疡伴出血目前五十三页\总数七十四页\编于二十一点2.穿孔发生率GU为2%～5%，DU为6%～10%三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管目前五十四页\总数七十四页\编于二十一点3.幽门梗阻发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连目前五十五页\总数七十四页\编于二十一点4.癌变

GU癌变率〈1%注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者目前五十六页\总数七十四页\编于二十一点胃角溃疡癌变目前五十七页\总数七十四页\编于二十一点鉴别诊断1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果目前五十八页\总数七十四页\编于二十一点2.慢性胆囊炎和胆石症：

疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸B超、内镜或ERCP检查有助鉴别目前五十九页\总数七十四页\编于二十一点病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡3.胃癌：目前六十页\总数七十四页\编于二十一点右侧为恶性溃疡：溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘呈结节状隆起，周围皱襞中断，胃壁僵硬、蠕动减弱。。目前六十一页\总数七十四页\编于二十一点胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（<1cm)，生长缓慢，半数为恶性多发性溃疡溃疡发生于不典型部位，难治高胃酸分泌，血清胃泌素>200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：目前六十二页\总数七十四页\编于二十一点

治疗

治疗目的促进愈合缓解疼痛防止复发预防并发症

治疗策略抑酸保护胃粘膜根除Hp目前六十三页\总数七十四页\编于二十一点1.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID目前六十四页\总数七十四页\编于二十一点2.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori目前六十五页\总数七十四页\编于二十一点(1)根除H.Pylori治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾220～240mgbid果胶铋 200mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.5 bid左氧氟沙星0.5 qd目前六十六页\总数七十四页\编于二十一点方案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为1～2周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者目前六十七页\总数七十四页\编于二十一点（2）抑制胃酸分泌的常用药物H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsoprazole 20mgqd目前六十八页\总数七十四页\编于二十一点（3）保护胃黏膜治疗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散用法：1.03～4次/d，疗程4～8周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜用法：110mg3-4次/d，疗程4-6周前列腺素类目前六十九页\总数七十四页\编于二十一点3.溃疡