位置性眩晕的诊断与治疗

良性阵发性位置性眩晕

诊疗与治疗北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科北京市耳鼻咽喉科研究所

陈秀伍1位置性眩晕的诊断与治疗1/55可引发眩晕疾病眩晕病因复杂，包括临床多科，属边缘学科。多数为外周性眩晕，少数为中枢性眩晕。2位置性眩晕的诊断与治疗2/55前庭系统特点前庭系统包含外周和中枢二部分外周前庭系统包含前庭感受器和初级神经元（前庭神经节）中枢前庭系统为前庭核群及核上各级中枢3位置性眩晕的诊断与治疗3/55

位置性眩晕分类

良性阵发性位置性眩晕中枢性位置性眩晕其它疾病引发位置性眩晕4位置性眩晕的诊断与治疗4/55良性阵发性位置性眩晕定义：良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)是头部快速移动至某一特定位置时所激发短暂阵发性眩晕眼震含有潜伏期、短暂性和疲劳性特点5位置性眩晕的诊断与治疗5/55发病原因BPPV多数病因不详。迷路老化,椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。6位置性眩晕的诊断与治疗6/55发病原因头部外伤、运动或手术刺激,如镫骨手术等也可因局部压力改变或镫骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片凝集或两侧前庭反应不对称而引发本病。7位置性眩晕的诊断与治疗7/55发病原因患BPPV中老年女性中，骨质疏松症发病率高达75%正常对照组仅为4%骨质疏松症与BBPV之间可能存在一些特定联络8位置性眩晕的诊断与治疗8/55发病机制1.嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论变性脱落耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围内淋巴液嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感头位改变造成位置反应增强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向眼震9位置性眩晕的诊断与治疗9/55发病机制2.管石症学说（canalithiasis）

1952年Dix和Hallpike命名BPPV详细阐述该病症状和体征，提出诱发试验Hall于1979年依据重复刺激时产生疲劳现象提出管石症概念:变性耳石碎片漂浮于半规管内淋巴液中碎片移动时推进内淋巴→牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋→引发眩晕发作。10位置性眩晕的诊断与治疗10/55BPPV临床类型后半规管BPPV

（PC-BPPV）水平半规管BPPV

（HC-BPPV）上半规管性BPPV

（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)11位置性眩晕的诊断与治疗11/55BPPV临床类型发病率PC-BPPV,占28%HC-BPPV,为21%SC-BPPV,仅13%C-BPPV,较少见可双侧发病,以单侧多见12位置性眩晕的诊断与治疗12/55临床表现及特征BPPV好发于中年人，男女之比为1:2平均年纪54岁经典发作患者在仰头或翻身时突然发作眩晕,瞬间即消失重复诱发头位时眩晕可再度出现无听力下降和前庭功效障碍偶有耳鸣13位置性眩晕的诊断与治疗13/55临床常规检验病人就诊后应进行详细病史采集耳科临床常规检验听力学检验位置诱发试验:1.Dix–Hallpike变位性眼震试验

2.滚转检验(rollmaneuver)位置性眼震检验是耳石器官检验，变位性眼震检验时有动态原因存在，所以上是对半规管检验。

14位置性眩晕的诊断与治疗14/55位置诱发试验1.Dix–Hallpike变位性眼震试验

也被称为Barany试验或Nylen-Barany试验是后或前半规管BPPV诊疗中最惯用和最主要检验15位置性眩晕的诊断与治疗15/55Dix–Hallpike变位性眼震试验A：患者坐于检验床上，检验者位于病人身旁，双手把持其头部向右转45°B：保持上述头位不变，同时将体位快速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30°注意观察眼震和眩晕情况。16位置性眩晕的诊断与治疗16/55位置诱发试验

2.滚转试验(rollmaneuver)是确定HC-BPPV最惯用检验取平卧位→头部及身体向左侧做90度桶状滚动→平卧位→头部及身体向右侧做90度桶状滚动→平卧AB17位置性眩晕的诊断与治疗17/55听力学测试多数听阈正常,

若BPPV缘于某种耳病则可能听力减退。VNG检验多数为正常,

如有内耳病史则可能展现异常。惯用检验18位置性眩晕的诊断与治疗18/55惯用检验放射科影像学检验如怀疑颈椎病，可拍颈椎X片或MRI以了解颈椎骨质增生及脊髓受压程度。经颅超声多谱勒（TCD）检验椎基底动脉供血不足患者约1/3以阵发性位置性眩晕为其主要表现，TCD检验客观反应血管及血流情况可作为一项必要辅助检验。如发病前有中耳和镫骨手术史，则可加拍颞骨CT以利于诊疗。19位置性眩晕的诊断与治疗19/55年9月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论良性阵发性位置性眩晕诊疗指南后半规管BPPV眼震特点：受试耳向下时出现背地性扭转性眼震（以眼球上极为标志），回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震，连续时间<1min；嵴帽结石症连续时间>1min；水平半规管BPPV眼震特点：双侧变位检验均可诱发向受试耳水平眼震，以向患侧显著（管结石）；双侧变位检验均可诱发向对侧耳水平眼震，以向患侧显著（嵴帽结石），眼震连续时间数秒～数分钟不等；上半规管BPPV眼震特点：患耳向下时出现垂直向地性扭转性眼震，回到坐位眼震逆转。管结石症眼震，连续时间<1min；嵴帽结石症连续时间>1min。20位置性眩晕的诊断与治疗20/55良性阵发性位置性眩晕诊疗指南

诊疗依据头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕病史;变位性眼震试验显示上述眼震特点。疗效评定痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；无效：眩晕位置性眼震无改变，加剧或转为他型21位置性眩晕的诊断与治疗21/55诊疗与判别BPPV是旋转性眩晕最常见类型，临床主要依靠经典发病史、阳性体位诱发试验和眼震方向来进行诊疗；不一样BPPV可依据经典表现和体位试验明确区分：22位置性眩晕的诊断与治疗22/55不一样BPPV诊疗与判别表现P-BPPVS-BPPVH-BPPV

诱发体位变位试验变位试验滚转试验眼震方向背地扭转性向地扭转性水平向地或离地性连续时间<30s<30s>30s潜伏期5~15s5~15s<3s疲劳试验阳性阳性阴性23位置性眩晕的诊断与治疗23/55病例1（病历号5107）：女，53岁右耳2月前突发聋，伴耳鸣当初眩晕、恶心、呕吐，卧床5-6天现活动时有摇摆、卧位时不敢向两侧转头、耳鸣显著、发病耳全聋诊疗：右侧水平半规管嵴顶耳石症、左侧前庭功效损伤24位置性眩晕的诊断与治疗24/55病例1（病历号5107）：滚转试验：左翻身及右翻身均出现背地性水平眼震25位置性眩晕的诊断与治疗25/55病例1（病历号5107）：变位试验：左悬头及右悬头均出现背地性眼震，幅度较低26位置性眩晕的诊断与治疗26/55病例1（病历号5107）：温度试验：左侧水平半规管功效低下27位置性眩晕的诊断与治疗27/55治疗BPPV复位疗法Dix和Hallpike于52年首先详细地描述了本病，并提出体位复位疗法80年BrandtandDaroff依据壶腹脊顶结石提出单次手法复位法92年Epley依据管结石症理论提出手法复位法1994年Vannucchi提出HC-BPPV复位手法28位置性眩晕的诊断与治疗28/55治疗伴随BPPV病因和病理生理机制逐步明确，相关治疗亦有了长足进步，治疗方法日趋简便BPPV首选复位治疗，辅以药品治疗，久治无效者可考虑手术治疗。29位置性眩晕的诊断与治疗29/55(一)保守治疗BPPV虽属自愈类疾病，但病程长短不一；部分可连续数月或多年，重者可长久丧失工作及生活自理能力；早期治疗和干预有利于早日康复。30位置性眩晕的诊断与治疗30/55（二）保守治疗药品治疗有学者提出，BPPV治疗时药品治疗不应作为首选方式，但酌情选取抗眩晕药品能够降低前庭神经兴奋性,从而到达尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经症状。惯用药品：①静脉内碳酸氢钠；②钙离子拮抗剂：如西比灵等;③苯二氮卓类药品：敏使朗；④中药：眩晕宁冲剂等。31位置性眩晕的诊断与治疗31/55（三）保守治疗位置训练（positionexercises）

1.Brandt-Daroff习服练习

本训练方法较为简单易学，示范后患者可在家中自行练习。Soto-Varela报道以此方法治疗BPPV35例，经1周和三个月治疗有效率分别为24%和62%。该结果证实，连续训练效果显著。32位置性眩晕的诊断与治疗32/55Brandt-Daroff习服练习操作方法：首先让患者快速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等候眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起(图)。整个治疗练习重复10－20遍。天天3次，连续2天无眩晕，治疗停顿。33位置性眩晕的诊断与治疗33/55耳石复位治疗1.Epley手法患者取坐位，向患侧转头45度并快速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬垂位，患耳向下；然后迟缓向健侧转头45度,使健耳向下；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；迟缓向健侧转头45度,保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30度。34位置性眩晕的诊断与治疗34/55Epley耳石复位法A:从起始坐位改变为平卧位B:头伸出做悬垂位，向患侧转头45度C:头转回中线位，头向健侧转45度D:身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E:保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失35位置性眩晕的诊断与治疗35/55Epley管结石复位法KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturn36位置性眩晕的诊断与治疗36/55Semontmaneuver管石复位法

BPPV患者快速从坐位转到侧卧位，头转向健侧45°保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反方向侧卧37位置性眩晕的诊断与治疗37/55耳石复位治疗3.Lempert翻滚复位法

（本复位方法适合用于HC-BPPV）患者从仰卧位向健侧连续翻转3个90º(见图)，头位转换过程要求快速，变位后每一头位保持不变，直至眩晕消失后30s~60s。全部复位过程重复进行屡次，任意头位均无眩晕及眼震出现，即可认为耳石颗粒自水平半规管内完全排出，其后再重复上述复位程序1~2次。38位置性眩晕的诊断与治疗38/55Lempert翻滚复位法

Lempert翻滚复位法（“╳”表示患耳）每次均快速将头位转动90º，每种体位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰卧；B头向健耳侧转90º；C保持头位不变，身体变为俯卧位；D头向健耳侧转90º，面朝下；E头向健耳侧转90º；F端坐位39位置性眩晕的诊断与治疗39/55(二)手术治疗手术治疗适合用于顽固性BPPV病程在1年以上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到严重影响患者。前庭神经切断手术和迷路切除手术因影响听力和前庭功效，采取者较少。当前惯用治疗方式以下:利多卡因和链霉素鼓室内注射。后壶腹神经切断术和前庭神经切断术。

PSG堵塞术40位置性眩晕的诊断与治疗40/55中枢性位置性眩晕发病原因中枢性位置性眩晕（centralpositionalvertigo，CPV）可因中枢神经系统各种病变引发，病变损伤部位为前庭核及与其相关联部。发病时各种体位改变可引发眼震，眼震方向不定，可为水平型、垂直型或斜行型。发作无潜伏期，发作后症状连续时间较长。因为前庭和耳蜗神经在进入延髓和脑桥时是分开，所以发病时听力多正常。41位置性眩晕的诊断与治疗41/55中枢性位置性眩晕-1临床表现及诊疗CPV可因各种疾病引发，常见疾病为以下几个。后循环缺血眩晕是椎-基底动脉缺血性发作及其供给区域脑干梗死突出症状，中年以上高血压患者突发旋转性、摆动性、站立不稳性眩晕、行走有漂浮感及其它脑干受损症状，如复视、共济失调时应高度怀疑此病。假如眩晕发作时间不长，仅连续数小时至24小时即恢复，应考虑患短暂性脑缺血发作（TIA）。42位置性眩晕的诊断与治疗42/55中枢性位置性眩晕-2第四脑室肿瘤因肿瘤压迫第四脑室底部而刺激前庭核及迷走神经背核,常引发猛烈眩晕伴头痛、恶心、呕吐，被称为布伦斯（Bruns）综合征。因肿物为囊性可活动性肿物，转头时可因脑脊液循环突然堵塞而出现位置性眩晕和眼震；呈疲劳型特征，如患者能防止诱发体位能够没有任何不适感觉。因为仅在快速变换头位时引发眩晕，所以易被误诊为BPPV。43位置性眩晕的诊断与治疗43/55中枢性位置性眩晕-3多发性硬化30%有眩晕，症状为逐步加重旋转性眩晕，程度较轻，可重复发作伴恶心、呕吐偶见耳鸣、耳聋眼震为水平或垂直性常同时存在视神经、脑干、小脑、脊髓、其它脑神经和大脑半球多处受损病灶头颅CT、MRI异常脑脊液中γ-球蛋白增高，IgG指数异常。44位置性眩晕的诊断与治疗44/55中枢性位置性眩晕-5脑干肿瘤眩晕可呈连续性，因头部转动而加重。发病早期既表现出眼震、脑神经麻痹、交叉性瘫痪等脑干损伤和肢体共济失调体征。凡疑诊CPV者，除须详细问询病史并行神经系统及听力学检验之外，头颅CT和MRI有利于诊疗与判别。45位置性眩晕的诊断与治疗45/55病例2（病历号5575）：女，48岁位置变换头晕一周，头动即晕走路右偏，Romberg右倾2周前患上感听力正常MRI异常诊疗：脑干海绵状血管瘤46位置性眩晕的诊断与治疗46/55病例2（病历号5575）：变位试验:左侧及右侧垂头仰卧及平卧均统计到垂直向上眼震47位置