临床执业助理医师实践技能培训

临床执业（助理）医师

实践技能培训

体格检验

临床执业助理医师实践技能培训第1页考

助理执业医师

执业医师……

体格检验、基本操作（第二站）经过对病员进行

问诊、查体（体格检验）、综合分析、诊疗、治疗方案、……、出院。

问诊、查体

诊疗病人首要、必须基本功临床执业助理医师实践技能培训第2页定义：

体格检验临床执业助理医师实践技能培训第3页定义：

体格检验是指医师利用自己感官和借助于传统或简便检验工具，客观地了解和评定患者身体情况一系列最基本检验方法。临床执业助理医师实践技能培训第4页体格检验方法4种?5种?临床执业助理医师实践技能培训第5页体格检验方法

5种:视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊

过去是4种，增加了嗅诊临床执业助理医师实践技能培训第6页体格检验基本要求：

1.应以患者为中心，要关心、体贴患者，要有高度责任感和良好医德涵养。2.检验过程中，应注意防止交叉感染。3.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和善。临床执业助理医师实践技能培训第7页体格检验基本要求：

4.医师应站在患者右侧。检验患者前，应有有礼貌地对患者做自我介绍，并说明检验原因、目标和要求，便于更加好地取得患者亲密配合。检验结束应对患者配合表示感谢。5.检验患者时光线应适当，室内应温暖，环境应平静；检验手法应规范轻柔；被检验部位暴露应充分。临床执业助理医师实践技能培训第8页体格检验基本要求：

6.全身体格检验时应全方面、有序、重点、规范和正确。7.体格检验要按一定次序进行，防止重复和遗漏，防止重复翻动患者；力争规范检验次序。临床执业助理医师实践技能培训第9页体格检验基本要求：

8.在体格检验过程中，应注意左、右及相邻部位对照检验。9.应依据病情改变及时进行复查，这么才能有利于病情观察，有利于补充和修正诊疗。临床执业助理医师实践技能培训第10页体格检验尤其说明：

1.独立完成；2.注意“爱伤意识”和“考生素质”（1）检验前有暖手动作，尽可能降低被检验者体表暴露时间。（2）通知被检验者体格检验内容和配合方法，态度和蔼。临床执业助理医师实践技能培训第11页体格检验尤其说明：

（3）着装（工作服）整齐，仪态、举止大方，语言文明。在体检过程中操作规范，认真细致，表现出良好医生素质。3.注意病人体位：坐位、卧位、站位。临床执业助理医师实践技能培训第12页年

临床执业医师实践技能考试纲领一、职业素质(一)医德医风(二)沟通能力(三)人文关心临床执业助理医师实践技能培训第13页一、普通检验普通检验对于了解患者全身情况、评价病情严重程度以及正确诊疗疾病含有主要意义。它以视诊观察为主要检验方法，有时需配合应用触诊或借助于体温表、血压计、听诊器等进行检验。检验内容包含:性别、年纪、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表现、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第14页(一)全身情况

1.性别多数正常人性征显著，性别轻易判断2.年纪年纪与疾病发生和预后判断亲密相关，所以应该确定3.生命体征生命体征是评定生命活动质量主要征象，包含体温、脉搏、呼吸、血压，它是及时了解患者病情改变主要指标之一。(1)测体温包含口测法、肛测法、腋测法。其中以腋测法应用较多。腋测法:正常值为36～37。C体格检验临床执业助理医师实践技能培训第15页(2)脉搏指动脉搏动（普通检验挠动脉）检验方法:检验者将一手示、中、环指并拢，并将其指腹平放于挠动脉近手腕处，以适当压力触摸挠动脉搏动，最少30秒，并计算出每分钟搏动次数。应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它影响等。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第16页(3)血压指动脉血压

（非常主要生命体征）

1)检测方法血压测量有两种方法，即直接测量法和间接测量法。①直接测量法:普通用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力;②间接测量法:使用血压计进行测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式血压计最为惯用。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第17页2)血压计测量血压方法与步骤注意事项：检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡，并在平静环境下休息5～10分钟。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第18页2)血压计测量血压方法与步骤先检验血压计水银柱是否在"0"点；然后检验血压计水银柱"0"点、被检验者肘部、与心脏是否在同一水平。将血压计袖带缚于上臂:气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘横纹2～3cm。将听诊器膜型体件置于……。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第19页2)血压计测量血压方法与步骤听诊器体件在气袖下面？下缘？测血压2次，取两次检验值平均值为血压值并统计。

体格检验临床执业助理医师实践技能培训第20页4.发育(包含身高、体重、头围)和体型正常成人身体上部量与下部量之比约1:1

5.营养状态6.意识状态7.语气和语态

8.面容表情

9.体位患者卧位时身体所处状态。一些疾病时患者出现特征性体位，对诊疗含有一定意义。常见体位有:自主体位;被动体位;强迫体位。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第21页10.姿势与步态11.体味或呼吸气味被检验者呼吸或口腔中一些特殊气味含有特殊诊疗意义，如饮酒或酒精中毒者有酒味；一些农药中毒特殊气味。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第22页一、普通检验(二)皮肤检验

检验内容包含:颜色、温湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、溃殇和糜烂、瘢痕和毛发。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第23页一、普通检验(三)淋巴结检验

检验方法：视诊和触诊。触诊是检验淋巴结主要方法：将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检验部位皮肤上进行滑动触诊。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第24页头颈部淋巴结和腋窝淋巴结检验

（1）、头颈部淋巴结体位正确：嘱被检验者头稍低或偏向检验侧，放松肌肉。手法正确：检验者手指紧贴检验部位，由浅及深进行滑动触诊。次序正确：普通次序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第25页

（2）、腋窝淋巴结检验检验者站在被检者对面，嘱被检验者两臂放松。检验左侧腋窝淋巴结：检验者应以左手握住被检验者左手腕，将其前臂稍外展，以右手插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检验右侧腋窝尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群。

（3）、怎样描述肿大淋巴结？部位、大小（＊＊＊cm3）与形状、数目与排列、表面特征、质地、有没有压痛、活动度、界限是否清楚及局部皮肤有没有红肿、瘢痕、瘘管等。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第26页一、普通检验(三)外周血管检验

1、脉搏检验主要是触诊浅表动脉，普通多检验桡动脉，特殊情况下亦可检验其它动脉(如颈动脉、股动脉、足背动脉等)搏动。通惯用3个手指(示指、中指和环指)指腹进行触诊。观察其速率、节律、担心度、强弱、波形和动脉壁情况。

2、血管杂音动脉杂音多见于局部血流丰富(如甲状腺功效亢进症)、血管狭窄(粥样硬化、大动脉炎)。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第27页二、头部检验(一)眼检验

外眼检验:

包含眼睑、巩膜、结膜、眼球运动瞳孔大小与形状体格检验临床执业助理医师实践技能培训第28页二、头部检验(一)眼检验1、眼球运动检验检验者置目标物（笔或指尖）于被检者眼前30～40cm处，通知被检者头部不动，眼球随目标物方向移动，普通按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向次序进行。每一个方向代表一对配偶肌功效

2、眼球集合反射检验通知被检者头部不动，双眼注视1m以外目标物，然后将目标物逐步移近距眼球约5～10cm，正常反应是双眼内聚、瞳孔缩小。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第29页3、瞳孔直接与间接对光反射检验（1）直接对光反射：将光源直接照射被检验者瞳孔，观察瞳孔改变情况。（2）间接对光反射：以一手立于被检者鼻梁部挡住光线（以防光线照射到被检验之眼而形成直接对光反射），将光线照射一侧瞳孔，观察另一侧瞳孔改变。正常反应是瞳孔马上缩小，移开光线，瞳孔恢复正常大小。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第30页口咽部扁桃体:体格检验临床执业助理医师实践技能培训第31页三、颈部检验

（一）甲状腺触诊1、甲状腺峡部触诊：检验者位于被检验者前面，用拇指（或站于被检验者后面用示指）从胸骨上窝向上触摸，可触到气管前软组织，判断有没有增厚，此时请受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有没有增大和肿块。2、甲状腺侧叶触诊：（1）前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，被检验者配合吞咽动作，重复检验，可触及被推挤甲状腺。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第32页（2）后面触诊：被检者取坐位，检验者站在被检验者后面，一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，用示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检验。（用一样方法检验另一侧甲状腺）体格检验临床执业助理医师实践技能培训第33页（二）气管检验方法嘱被检验者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，检验者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，再将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有没有偏移。向健侧移位，见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺显著肿大等。向患侧移位，多见于……。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第34页

颈动脉搏动触诊(血管检验)：

检验者用拇指轻置于被检验者一侧颈动脉搏动（甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）处，以右拇指触诊被检验者左侧颈动脉，或以左拇指检验右颈动脉，触知并比较两侧颈动脉搏动。

（如同时压两侧颈动脉，禁止！！！）体格检验临床执业助理医师实践技能培训第35页四、胸部检验

(一)胸部体表标志和主要垂直标志线1、主要胸部体表标志

锁骨上、下窝、胸骨上窝、胸骨角、腋窝。2、主要垂直标志线

前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第36页(二)

胸部视诊内容

1、胸廓外形：桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸。2、呼吸运动：女性…?成年男性及儿童…?

3、呼吸频率，呼吸过速（频率＞20次/分）、呼吸过缓（频率＜12次/分）。4、呼吸节律：潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸。5、肋间隙。6、乳房。7、心尖搏动。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第37页

（三）胸部触诊内容和方法1、胸部（廓）扩张度触诊方法

前胸廓扩张度测定：检验者两手置于被检验者胸廓下面前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正线两侧对称部位，两手掌和伸展手指置于前侧胸壁。嘱被检验者深呼吸，以此对比被检验者呼吸时两侧胸廓扩张度是否一致。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第38页

2、语音震颤触诊检验语音震颤时，可采取双手或单手进行。检验者用手尺侧缘放于胸壁对称部位，嘱患者用同等强度重复轻发低音调“yi”长音，经过单手或双手进行检验，由上而下，左右对比。3、胸膜摩擦感触诊检验胸膜摩擦感时，检验者以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间，嘱被检验者深慢呼吸。触到吸气和呼气双相粗糙摩擦感为阳性，常见于纤维素性胸膜炎。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第39页（四）胸部叩诊1、间接叩诊（1）以左中指第一、二指关节作为叩诊板指，平贴肋间隙，并与肋骨平行，贴于叩击部位表面，右手中指指端以右腕关节和掌指关节活动为主，每次叩2-3次，叩击力量均匀，轻重适当。在叩肩胛区时，左手板指能够与脊柱平行。（2）次序正确：首先检验前胸，叩诊从第2肋间开始，沿锁骨中线、腋前线，左右对比，上下对比；自上而下，逐一肋间进行叩诊。其次检验侧胸壁，最终叩诊背部。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第40页2、叩出右肺下界（肩胛线）移动范围

（1）首先在平静呼吸时，于被检验者右肩胛线上叩出右肺下界位置。（2）嘱被检验者深吸气后在屏住呼吸同时，沿该右肩胛线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时右肺（肩胛线）下界最低点。（3）嘱被检验者恢复平静呼吸后，做深呼气并屏住呼吸，然后由下向上叩诊，直至浊音变为清音，即为深呼气右肺（肩胛线）下界最高点，测量出最高点与最低点之距离为右肺（肩胛线）下界移动度。

（成人肺下界移动范围：6～8cm）普通腋中线及腋后线上移动度最大

体格检验临床执业助理医师实践技能培训第41页（五）胸部听诊次序及内容

1、次序：由肺尖开始，自上而下，分别检验前胸部、侧胸部、背部，而且注意上下、左右对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸；深呼吸有利于发觉不显著体征。

2、正常人能听到哪些呼吸音（1）气管呼吸音：胸外气管部位；（2）支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。（3）支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部；（4）肺泡呼吸音：除上述部位外肺野部位，如乳房下部及肩胛下部、腋窝下部、肺尖及肺下缘。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第42页（五）胸部听诊次序及内容

3、异常呼吸音啰音胸膜摩擦音体格检验临床执业助理医师实践技能培训第43页乳房检验

视诊：触诊：

体格检验临床执业助理医师实践技能培训第44页

（六）心脏视诊1、视诊方法（1）被检验者仰卧位（或坐位），正确暴露胸部、上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线。（2）站在被检者右侧，其视线先与胸部同水平开始视诊，然后正俯视整个前胸。2、视诊主要内容（1）心前区有没有异常隆起与凹陷。（2）心尖搏动位置及范围。（3）心前区有没有异常搏动。3、正常人心尖搏动位置及范围（1）位置：第五肋间左锁骨中线内侧0.5～1.0cm（2）范围：搏动范围直径为2.0～2.5cm体格检验临床执业助理医师实践技能培训第45页

（七）心脏触诊1、手法：被检验者仰卧，检验者在其右侧，先用右手掌开始检验，置于心前区，然后逐步缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。2、心尖搏动所在体表位置与搏动范围（1）心尖搏动所在体表位置：第五肋间左锁骨中线内侧0.5～1.0cm（2）心尖搏动范围：2.0～2.5cm体格检验临床执业助理医师实践技能培训第46页3、触诊震颤、心包摩擦感

（1）震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有没有微细震动感。（2）心包摩擦感：用上述手法在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触诊，特征为收缩期和舒张期双相粗糙摩擦感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气末显著。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第47页

（八）心脏叩诊1、手法、姿势

以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊部位，右手中指指端垂直叩击之。当被检验者平卧时，板指与肋间平行；被检验者取坐位时，板指与肋间垂直。2、叩诊次序先叩左界，后右界；由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm开始叩诊，由外向内逐一肋间向上，直至第2肋间；右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第48页

3、叩出实际心浊音界，在体表标识出。

自左侧心尖搏动最强点外2～3cm处开始叩诊，由外向内轻叩，由清变浊时作出标识，板指每次移动距离不超出O.5cm，再逐一肋间向上叩诊直至第2肋间，将其标识点统计下来。右侧方法同上。叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线投影距离，准确到O.5cm，并统计。同时统计左锁骨中线距前正中线距离。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第49页心浊音界左锁骨中线距前正中线8～10cm体格检验右浊音界组成右界(单位：cm)肋间左界cm(单位：cm)左浊音界组成升主动脉和上腔静脉2～3

Ⅱ2～3肺动脉段右心房2～3Ⅲ3.5～4.5（3～4）左心耳部3～4Ⅳ5～6左心室Ⅴ7～9左心室临床执业助理医师实践技能培训第50页

（九）心脏听诊心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区(、三尖瓣区听诊次序：从二尖瓣区开始，二尖瓣区(心尖部)→肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)→主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋问)→主动脉瓣第二听诊区(胸骨左缘第3肋间)→三尖瓣区(胸骨左缘第4、5肋间)。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第51页

（十）心脏听诊

听诊内容：

心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音体格检验临床执业助理医师实践技能培训第52页

（十一）外周血管检验

1、脉搏：脉率、脉律。2、血管杂音：静脉杂音、动脉杂音。3、周围血管征：体格检验临床执业助理医师实践技能培训第53页五、腹部检验

（一）腹部视诊、腹部体表标志1、视诊方法：（1）被检验者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，通知被检验者放松腹部，自上而下视诊全腹。（2）检验者视线与被检验者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。2、体表标志肋弓下缘、剑突、腹上角（胸骨下角）

、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟韧带、脐、肋脊角、耻骨联合。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第54页五、腹部检验

（一）腹部视诊、腹部体表标志

3、腹部外形、腹围4、呼吸运动5、腹壁静脉6、胃肠型和蠕动波体格检验临床执业助理医师实践技能培训第55页

体格检验

腹部分区包含四分区法、九分区法和七分区法。七分区法依据九分区法两条水平线将腹部分为上中下区，上下腹部再由腹正中线分为左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部则按照九分区法两条垂直线分为左右中腹部和中腹部。临床执业助理医师实践技能培训第56页

体格检验四分区法临床执业助理医师实践技能培训第57页

体格检验

九分区法临床执业助理医师实践技能培训第58页

体格检验

七分区法临床执业助理医师实践技能培训第59页

体格检验临床执业助理医师实践技能培训第60页（二）腹部触诊1、腹部触诊

（1）体位：平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌，检验者立于被检验者右侧，右手前臂与被检验者腹部在同一水平面。（2）手法：检验者先手温暖，以全手掌放于腹壁上，使被检验者适应片刻，并感受腹壁担心程度及表浅肿块。然后以轻柔动作开始触诊，自左下开始逆时针方向检验，动作要轻柔，边检验边交谈，以分散被检验者注意力而降低腹肌担心，注意被检验者面部表情。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第61页（二）腹部触诊

1、腹部触诊（3）、内容：腹壁担心度

压痛及反跳痛

肝脾触诊及测量方法

腹部包块

液波震颤

振水音体格检验临床执业助理医师实践技能培训第62页

体格检验腹部触诊方法浅部触诊用于腹部触诊起始，主要用近端手指掌面轻触腹壁，不用滑动，下压腹壁lcm深度，用以发觉腹壁担心度、抵抗感、表浅压痛、肿块、搏动和腹壁上肿物(皮下脂肪瘤、结节等)深部触珍继浅部触诊之后施行，经过掌指关节和远端手指掌面深压腹壁，压力约为下压腹壁2cm以上，可达3-4cm，包含深压、滑动触诊，有时还要用双手触诊感知肝、脾、肾、子宫等脏器，用于了解腹腔内脏器情况，如大小、形态、压痛、反跳痛以及腹内肿块情况等冲击触诊又称浮沉触诊，用于大量腹水时检验深部脏器或肿物钩指触诊多用于肝、脾触诊。临床执业助理医师实践技能培训第63页

触诊时应防止用指尖猛戳腹壁！

标准上先触诊未诉疼痛部位！体格检验临床执业助理医师实践技能培训第64页（2）、腹部包块触诊

手法：①深部滑行触诊：检验者以并拢2、3、4指端逐步触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑动触摸。②双手触诊：将左手置于被检脏器或包块后部，并将被检部位向右手方面推进，有利于右手触诊。描述：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度及与周围脏器关系。

（3）、反跳痛用手触及被检验者腹部压痛（正常腹部触压时没有疼痛感）部位，手指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定后快速将手抬起，被检验者腹痛加重者为反跳痛阳性。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第65页2、脾脏触诊

（1）、平卧位触诊：被检验者抑卧，两腿屈曲。检验者左手被检验者绕过腹前方，手掌置于其左腰部，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，被检验者配合深呼吸，以手指弯曲力量下压腹壁，直至触及脾缘或肋缘。

（2）、侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检验者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第66页

3、胆囊触诊

（1）、单手触诊法：

被检验者仰卧位，两膝关节屈曲，被检验者站在其右侧，检验者将右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检验者右上腹部，然后随被检验者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方向前上滑行触诊下移胆囊。

（2）、钩指触诊手法（Murphy）征检验：

检验者左手掌平放于被检验者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，通知被检验者迟缓做深吸气，判断Murphy征阳性（突然因疼痛而屏住呼吸）或胆囊触痛。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第67页

体格检验方法：医师以左手掌平放于病人右肋缘以上部位，左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），左手其余四指与肋骨垂直交叉。只有压痛而无吸气动作中止或停顿，不能称为murphy征阳性，只称胆囊压痛。临床执业助理医师实践技能培训第68页

体格检验同时出现压痛、反跳痛和肌担心，称为“……三联征”。“腹膜炎三联征”临床执业助理医师实践技能培训第69页

4、肝脏触诊

（1）、肝脏触诊

被检验者仰卧位，两膝关节屈曲，检验者站在其右侧。

1)单手触诊手法

检验者将右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检验者右上腹部或脐右侧，预计肝下缘下方。随被检验者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移肝缘。如此重复进行并逐步向肋缘滑动，直至触及肝缘或肋缘为止。

2)双手触诊手法

检验者右手位置同单手法，而用左手托住被检验者腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移幅度，可提升触诊效果。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第70页

（2）、肝上、下径测量方法

1)沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界。

2)从腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界（因肝下界与胃、结肠等重合，极难叩准，故多用触诊法确定）。

3)测量肝上下径：匀称体型者正常肝脏（在右锁骨中线上）上界在第五肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间距离即为肝上下径。（正常成人肝上下径约为9～11cm）体格检验临床执业助理医师实践技能培训第71页

（三）腹部叩诊

1、腹部叩诊音

2、肝浊音界

3、移动性浊音

4、肋脊角叩击痛

5、膀胱叩诊体格检验临床执业助理医师实践技能培训第72页

（三）腹部叩诊

移动性浊音

被检验者仰卧位，双腿屈起。叩诊自腹中部开始，向左侧腹部叩诊，出现浊音时，板指不离开腹壁，请被检验者右侧卧，使板指直至腹最高处，再继续叩诊，叩仍呈鼓音，当叩诊向腹下侧移动时，叩诊音又为浊音；再请被检验者左侧卧，一样方法叩击，这种因体位不一样而出现浊音区变动现象称移动性浊音。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第73页

肋脊角叩击痛

被检者采取坐位或侧卧位，检验者用左手掌平放在被检验者肋脊角处，右手握掌用轻到中等力量叩击左手掌，出现疼痛者为叩击痛阳性。

需叩击双侧对比。

正常无叩击痛。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第74页

脊柱、四肢、肛门1、脊柱检验(1)脊柱弯曲度(2)脊柱活动度(3)脊柱压痛与叩击痛2、四肢、关节检验3、肛门指诊体格检验临床执业助理医师实践技能培训第75页六、神经系统检验

神经反射：深反射（跟腱、肱二头肌、膝反射）

1、膝反射检验方法：坐位时，被检验者坐于床边，小腿完全松驰下垂;仰卧位时，检验者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度;右手持叩诊锤叩髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。反射中枢区域：反射中枢为腰髓2～4节。2、跟腱反射被检验者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检验者左手将被检验者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第76页六、神经系统检验

神经反射：浅反射（腹壁反射）腹壁反射

（1）检验方法：检验时嘱患者仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常在受剌激部位可见腹壁肌收缩。（2）临床意义：①上、中或下腹壁反射消失，分别见于不一样平面胸髓病损。②双侧上、中、下部腹壁反射均消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。③一侧上中下腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第77页3、脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、Brudzinski征）

1）克匿克（Kernig）征被检验者仰卧，双下肢伸直。检验者先将其一侧髋关节屈曲成直角，然后将小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达1350以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛为阳性。2）颈强直

被检验者去枕仰卧，检验者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。然后左手托被检验者枕部，右手置于胸前作屈颈动作，感觉颈部有没有抵抗感。阳性表现为被动屈颈时抵抗力增强。体格检验临床执业助理医师实践技能培训第78页4、锥体束病理反射（1）巴氏（Babinski）征

①方法：用钝竹签沿被检者足底外侧缘，由后向前划至小趾根部并转向内侧。②阳性：趾背伸，余趾呈扇形展开。

（2）奥本汉姆（Oppenheim）征