晕厥病例分析专家讲座

晕厥病例分析嘉定区中心医院急诊科胡善友晕厥病例分析第1页病例介绍-4-2019；00突发右侧肢体乏力70分钟。患者5；50pm时突发右侧肢体乏力，不能行走，不能持物，无意识障碍，无抽搐，至某医院就诊，为深入治疗转入我院。有高血压病史，有心脏病史。 PE；心监示BP107/56mmHg，SPO299%,R15次/分，HR72次/分，神清，口齿欠清，反应迟钝，双瞳向左凝视，右侧肢体肌力1级，左侧5级，左侧巴氏征(-)，右侧巴氏征(-)。处理；1、入抢救室2、心监、吸氧

3、开放静脉通道+NS250ml(安亭医院带入)+多巴胺5支入补液，静滴

4、血常规、生化、凝血试验+D2+心梗三项

5、EKG(DC),外院已做6、头颅CT平扫7、5%GS250+纳洛酮4支/外院带入诊疗；脑梗死，HBP、冠心病

×××晕厥病例分析第2页病例介绍-4-2019；45患者诉有胸闷胸痛，心前区为主，右侧肢体乏力好转。PE；神清，气平，对答切题，双瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光(++)。右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力5级。心监示HR61次/分，SPO2100%,R14次/分。处理；1、急查床边EKG2、内科会诊ST!(DC)

诊疗；脑梗死，HBP、胸痛待查、冠心病

-4-20-19；48患者仍诉胸痛，右侧肢体肌力较入院时显著好转。

-4-2019；51心电图回报；房颤，室性逸搏，左心室高电压，ST-T改变，T波高尖，U波显著。处理；二值班会诊ST!

晕厥病例分析第3页病例介绍-4-2019：59患者即刻出现SPO2下降，口唇发绀，呼吸急促，意识不清，呼吸不规则心监示BP127/99mmHg,HR58次每分，spo272%R22次每分。处理：1.及联络麻醉科会诊，行气管插管术2.患者HR下降，最低降至40次每分，给予胸外心脏按3.心三联1套ivst!

4.简易呼吸器辅助通气5.呼二联一套，ivst!-4-2020：05患者呼吸停顿，SPO2测不出，双瞳直径0.35cm，对光迟钝。处理：1、气管插管后予呼吸机辅助通气

2、心三联×1套，ivst!

晕厥病例分析第4页病例介绍-4-2020:10

患者呼吸心跳停顿，BP、SPO2测不出处理：心三联×1套，ivst!-42020:26

辅助检回报血常规、电解质、肾功效（-）GLu6.8D2:26.39tnt0.013CKMB0.872MYO70.28晕厥病例分析第5页病例介绍晕厥病例分析第6页病例介绍晕厥病例分析第7页病例介绍晕厥病例分析第8页病史特点1.老年男性，急性起病，有高血压及心脏病史。2.突发右侧肢体乏力后缓解，一过性意识障碍。3.入院时升压药维持，神清，右侧偏瘫。4.入院后出现胸闷胸痛，紫绀，昏迷，呼吸困难。5.SpO2下降，心率减慢，机械通气，心肺复苏无效。6.血K4.0，D226.39，TNT0.013，CKMB0.87，MYO70.2晕厥病例分析第9页

病例分析

猝死心源性：老年男性，有高血压心脏病史，血压下降，晕厥，有胸闷胸痛，ECG房颤、ⅢAVB

肺栓塞：胸闷胸痛，血压下降，呼吸困难，D2升高无咯血及胸部CT

脑源性：可能性不大，TIA？右侧肢体乏力后恢复，脑CT老

年脑。脑干梗死、出血或大面积蛛血可致猝死晕厥病例分析第10页主要内容晕厥流行病学

流行病学及其危害

晕厥诊疗与分类

定义判别诊疗

原因

晕厥评定

心源性晕厥相关危险

晕厥治疗

心源性晕厥

神经介导晕厥(血管迷走性晕厥)晕厥病例分析第11页晕厥流行病学晕厥病例分析第12页一个伴有意识丧失临床综合症同时:相正确突然性

短暂性自行终止(自限性)通常快速恢复原因是脑供血不足通常因为体循环血压骤然下降而致少见原因是急性低氧血症晕厥定义晕厥病例分析第13页晕厥是一个“流行病”1/3美国人在一生中经历≥1次晕厥每年美国>1百万患者

(ICD-9-CM780.2;1997)在急诊室就诊病人中百分比为3%在住院病人中百分比为1-6%每年花费>30亿美元NationalDiseaseandTherapeuticIndex,1997Day:AJM,1982;Kapoor:Medicine,1990NationalInpatientSample,晕厥病例分析第14页<18岁军人(17-46岁）40-59岁＊>70岁＊

晕厥为常见临床症状之一＊间晕厥发生率男：16%女：19%晕厥病例分析第15页晕厥严重影响病人生活质量不安/忧虑严重影响日常生活限制驾驶影响就业1Linzer.JClinEpidemiol,1991.2Linzer.JGenIntMed,1994.不安/忧虑严重影响日常生活严重影响日常生活限制驾驶影响就业晕厥病例分析第16页晕厥诊疗和分类晕厥病例分析第17页晕厥定义晕厥…

是一个症状其定义为短暂，自限性意识丧失，常引发摔倒晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复晕厥是由整个大脑短暂低灌注引发晕厥病例分析第18页经典晕厥，意识丧失时间极少超出20-30秒前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力含糊、面色苍白、全身不适等前驱症状恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状晕厥整个过程可能连续数分钟或更长晕厥发作特点晕厥病例分析第19页

包含全部形式短暂、自发终止意识丧失

晕厥

癫痫发作

脑震荡‘晕厥’是TLOC亚型TLOC患者

医生必须判断患者是否发生‘晕厥’

并非全部TLOC都是‘晕厥’短暂意识丧失（TLOC)晕厥病例分析第20页短暂性意识丧失分类Brignoleetal:EurHJ,真正和表观短暂性意识丧失神经介导反射性体位性原发于心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管病表现类似晕厥功效损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等晕厥非晕厥晕厥病例分析第21页非晕厥!急性中毒(e.g.,酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱(精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过分换气BrignoleM,etal.Europace,;6:467-537.晕厥病例分析第22页晕厥病因

Framingham研究(n=822)心源性9.5未知36.6卒中或短暂脑缺血发作4.1癫痫发作4.9血管迷走性21.2体位性9.4药品6.8Other7.5Soteriadesetal:NEJM,晕厥病例分析第23页直立位低血压心律失常心肺结构异常*VVSCSS•处境性咳嗽排尿后迟缓性病窦综合症AV阻滞• 快速性室速室上速离子通道病主动脉狭窄肥厚性心肌病•肺动脉高压

主动脉夹层神经性晕厥原因不明=大约10%60%15%10%5%药品造成交感神经障碍原发性继发性晕厥病因晕厥病例分析第24页晕厥评定晕厥病例分析第25页晕厥评定挑战发作前常没有症状良性和致命性病因都可能是晕厥原因因为担心心律失常和猝死风险，对于表面健康患者需接收多方面评定并需经常入院晕厥病例分析第26页“亲爱今晚你会晕吗”晕厥病例分析第27页晕厥初始评定病史

晕厥病例分析第28页神经介导性晕厥无心脏病史晕厥病史长在令人不快光，声，气味和疼痛后发生长时间站立或拥挤，热地方晕厥伴恶心、呕吐进餐时或餐后消化时转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）劳累后提醒晕厥特异性原因临床表现晕厥病例分析第29页体位性低血压引发晕厥站立后餐后与开始应用能够降低血压药品或改变药品剂量相关长时间站立尤其是在拥挤，热地方含有自主神经疾病或帕金森病劳累后提醒晕厥特异性原因临床表现晕厥病例分析第30页心源性晕厥严重器质性心脏病表现劳力时或平卧时发作前有心悸或伴有胸痛猝死家族史脑血管性晕厥在胳膊运动时两侧上肢血压或脉搏差距显著提醒晕厥特异性原因临床表现提醒晕厥特异性原因临床表现晕厥病例分析第31页晕厥评定时医师观点分歧神经病学家心脏病学家晕厥病例分析第32页初始评定病史体格检验和常规检验晕厥病例分析第33页体格检验测定卧立位血压(餐前和餐后)心脏检验心律失常瓣膜病心功效受损颈动脉窦听诊颈动脉窦按摩初始评定晕厥病例分析第34页方法：单侧按压5-10s颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降50mmHg,或RR间期>3s

禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史TIA发生率1/5000晕厥检验——颈动脉窦按摩晕厥病例分析第35页晕厥评定:试验室检验“常规检验”血常规,电解质,血糖心电图“可选择检验”超声心动图动态心电图动态血压监测动态事件统计器植入式事件统计器倾斜试验电生理检验神经系统检验–自主神经功效检验,脑电图,眼动脉血流描记,颈动脉超声,经颅多普勒,CT,MRI内分泌检验–血清儿茶酚胺,尿甲氧基肾上腺素其它心脏检验–运动试验,冠脉造影晕厥病例分析第36页晕厥时心电图表现心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药品：窦率<40bpm,窦停或窦房阻滞>3s高度房室传导阻滞交替性左、右束支阻滞快速性室上性心动过速，室速起搏器工作异常离子通道病（LQTS，Brugada)晕厥病例分析第37页标准12导心电图动态心电图检测常规Holter常规‘事件’统计仪电话远程监测术(MCOT)植入式回路统计仪(ILRs)未来结合ECG/血流动力学监测器晕厥常规检验——心电图晕厥病例分析第38页长QT综合征(LQTS)晕厥病例分析第39页Brugada综合征晕厥病例分析第40页

信息传递

患者激发

监测中心

有经验监护器技师

医生全方面阅读

适用紧急医生联络法则

传真给医生心电‘事件’统计仪晕厥病例分析第41页先进ECG检测系统

电话远程监测术(MCOT)晕厥病例分析第42页ECG检测伎俩选择ILREventRecorders

(non-leadandloop)Holter12-LeadECG2Days7-30DaysUpto14Months10Seconds选择时间(月)

01234567891011121314BrignoleM,etal.Europace,;6:467-537.晕厥病例分析第43页晕厥检验:神经科检验并非诊疗晕厥推荐检验有利于诊疗癫痫脑电图晕厥病例分析第44页一些仍在使用不妥检验ECG血生化胸部X线Holter/Ecg检测CT/MRI扫描超声心动图颈动脉窦按摩EEG颈动脉超声多普勒Tilt检验腹部检验EP研究冠造运动试验总共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%1%ESC指南认为有用ESC指南认为无用晕厥病例分析第45页晕厥评定心源性晕厥高危原因电生理检验晕厥病例分析第46页晕厥评定电生理检验窦房结功效房室传导诱发室上性心律失常诱发室性心律失常晕厥病例分析第47页晕厥评定(cont)心源性晕厥高危原因电生理检验考虑应用事件统计器诊疗未明晕厥病例分析第48页晕厥评定倾斜试验动态血压/心电图监测神经系统评定内分泌评定心源性晕厥低危原因晕厥病例分析第49页明确晕厥原因所需检验初始评定1项检验2项检验>=3项检验未确诊晕厥病例分析第50页晕厥风险评定“经常发生严重晕厥人经常会猝死”

--

Hippocrates,1000BC晕厥病例分析第51页晕厥危险性评定危险性由四项原因决定

-年纪>45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心电图异常一年內心律失常或死亡几率

-无任何危险原因:4-7%

->=3个危险原因:58-80%

晕厥病例分析第52页晕厥危险性评定确认心源性晕厥主要性在于其危险性增加，而多数心律失常及心脏病皆可有效治疗

晕厥病例分析第53页与心源性晕厥相关高危原因病史和体格检验冠心病,既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然发生;劳累时发生;平卧时发生严重外伤心血管检验异常试验室检验心电图异常Q波,束支阻滞/缺血性心血管病,窦缓,QT间期异常器质性心脏病左室功效障碍晕厥病例分析第54页评定晕厥有没有生命危险晕厥最主要原因与心血管系统相关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见心脏异常死亡率很高应明确有没有增加死亡风险危险原因：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速晕厥病例分析第55页不明原因晕厥危险分层高危与急性冠脉综合征一致胸痛充血性心衰表现中/重度瓣膜病室性心律失常病史心电图或心脏监测提醒缺血QTc延长(>500msec)三分支阻滞或停搏2-3秒连续性窦缓：心率40-60次/分房颤和无症状非连续室速心脏植入装置功效异常(起搏器或ICD)低危年纪<50岁，无以下病史心血管疾病症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心血管检验正常正常心电图中危年纪≥50岁，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病经药品治疗无活动性症状束支阻滞或Q波无心电图急性演变早发家族史(<50岁),不明原因猝死症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功效异常证据医生判断怀疑心源性可能Shen,Circ晕厥病例分析第56页晕厥预后预后不佳器质性心脏病预后良好<45岁，健康，ECG正常神经介导晕厥体位性低血压不明原因晕厥晕厥病例分析第57页当前提议体外心电事件统计仪:

发作间期<4周，临床和心电图表现提醒心律失常(II)植入心电事件统计仪:

全方面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提醒心律失常，或频繁晕厥引发外伤(I)临床和心电图表现提醒心律失常引发晕厥，心功效正常，进行首次评价(II)

经常发作或引发创伤，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(II)临床和心电图表现提醒非心律失常引发，不需监测心电图(III)晕厥病例分析第58页晕厥治疗晕厥病例分析第59页谁来进行晕厥治疗?大内科神内EntryPoints急诊家庭及全科医生没有治疗TLOC/晕厥单一学科多学科治疗‘单元’(SMU)可能有用ESC指南提倡心内晕厥病例分析第60页晕厥:何时住院治疗？慢性心律失常造成晕厥缺血性心脏病造成晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗晕厥病例分析第61页晕厥治疗标准主要目标：降低复发降低死亡率次要目标：预防晕厥复发所造成意外和创伤提升生活质量晕厥病例分析第62页晕厥治疗心动过缓:起搏治疗室上速:消融,药品,器械室速:ICD,药品,消融血管迷走性(神经介导)晕厥

???晕厥病例分析第63页神经介导性晕厥治疗

神经介导性血管性晕厥综合征治疗策略是，尽可能防止诱发原因对于重复发作或症状严重患者，可考虑起搏治疗对血管迷走性晕厥有一系列药品治疗方案可供选择但没有一个药品长久疗效得到明确证实

晕厥病例分析第64页基础治疗防止诱发原因药品及物理治疗效果差且难以持久疗法及药品缺点盐制剂扩张循环血容量呕吐，高血压倾斜床脱敏治疗难以控制

Beta受体阻抗剂可能加重晕厥造成慢性心律失常

晕厥病例分析第65页起搏器治疗