晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座

晕厥诊疗与治疗 指南摘要ByDuncanDeng晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第1页

晕厥(syncope)是指各种原因造成突然、短暂意识丧失和身体失控，既而又自行恢复一组临床表现。经典晕厥发作时间短暂，意识丧失时间极少超出20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力含糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期。所以，晕厥整个过程可能连续数分钟或更长。晕厥通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常快速恢复。晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等真正引发意识丧失疾病相判别。

意识丧失=晕厥晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第2页

1.神经介导性晕厥综合征

<1>血管迷走性晕厥

<2>颈动脉窦性晕厥

<3>咳嗽性晕厥及其相关疾病

<4>胃肠道、盆腔、排尿相关性晕厥

2.直立体位、自主神经异常及药品诱导晕厥

将晕厥病因按临床发病频率高低排列以下：

晕厥病因分类

<1>特发性体位性晕厥

<2>Shy-Drager综合征（又称多系统萎缩）

<3>糖尿病性神经病变

<4>药品诱导体位性晕厥

3．原发性心律失常

<1>病态窦房结综合征（包含慢-快综合征）

<2>房室传导系统疾病

<3>阵发性室上性心动过速及室性心动过速

<4>心脏植入仪器（起搏器、ICD）功效异常

晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第3页

5．脑血管、精神病及神经病性晕厥

<1>血管盗血综合征

<2>癫痫发作

<3>惊吓

<4>歇斯底里

6．类似晕厥各种情况

<1>过分换气

<2>低血糖

<3>低血容量（如阿狄森氏病、嗜铬细胞瘤）

<4>低氧血症

4.器质性心血管和心肺疾病

<1>心脏瓣膜病(如主动脉瓣狭窄)

<2>急性心肌梗死和急性心肌缺血

<3>梗阻性心肌病

<4>锁骨下动脉盗血综合征

<5>心包病变和心包填塞

<6>肺栓塞

<7>肺动脉高压

<8>法乐氏四联症

晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第4页晕厥造成意识丧失病因分类晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第5页

发病率及发病频率暈厥是各年龄层常見病

(发病频率)

--18岁前有15%

--17-26岁军人有25%

--17-46岁飞行員有20%

--40-59岁男性在间有16%

--40-59岁女性在间有19%

--70岁以上老人在间有23%

在年纪>70岁人群中平均发病率>=6%每年晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第6页

预后预后(I)1980年晕厥死亡率研究(一年內)

TheFraminghamstudy

心源性非心源性不明原因

死亡率18-33%0-12%6%

猝死率24%3-4%

器质性心脏病是猝死及全部死亡率最主要原因

预后(II)已证实预后良好有:-年轻(<45y/o)无心疾且心电图正常

-神经反射性晕厥:死亡率几乎为0%,且无任何猝死病例汇报

-立姿性低压:死亡率与引发原因有亲密关系(低血容,药品,自主神经病变)

-不明原因晕厥晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第7页

危险性原因危险性有四項決定原因:

-年纪>=45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心电图异常(NSSTTC除外)一年內心律失常或死亡几率

-无任何危险原因:4-7%

->或=3个危险原因:58-80%

确认心源性晕厥主要性在当前多数心律失常及心脏病皆可有效救治治療晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第8页晕厥流行病学与医学经济学向晕厥说不：美敦力与您携手努力!晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第9页

流行病学在美国每年有500,000新发病人5170,000病人在一年内重复发作670,000有非经常性不明原因复发性晕厥1-4病因明了:

53%to62%非常发不明原因:

38%to47%1-41

KapoorW,Med.1990;69:160-175.2SilversteinM,etal.JAMA.1982;248:1185-1189.3MartinG,etal.AnnEmerg.Med.1984;12:499-504.4KapoorW,etal.NEngJMed.1983;309:197-204.5NationalDiseaseandTherapeuticIndex,IMSAmerica,SyncopeandCollapse#780.2;Jan1997-Dec1997.6KapoorW,etal.AmJMed.1987;83:700-708.晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第10页晕厥病人生活质量评价不安/忧虑严重影响日常生活限制驾驶影响就业1Linzer,JClinEpidemiol,1991.2Linzer,JGenIntMed,1994.晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第11页心内大内科神内EntryPoints1

RevealSyncopeValidationProject(RSVP)ClinicalSummary,Medtronicdataonfile急诊病人会看几次医生？花多少钱？10.2次医院造访/年13.2个不一样专科医生家庭及全科医生晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第12页病

史

女，

82

岁一年内三次晕厥发作并发:前臂骨折与面部擦伤病史与体查无异常检验结果:全部阴性ECG心超倾斜床试验颈动脉窦按摩电生理神经科检验耳鼻喉检验Medtronicdataonfile晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第13页不明原因晕厥：我们能做什么？假设性诊疗与治疗能够考虑经验性起搏器植入,但很可能无效病人难以接收NHS不得不继续负担有晕厥造成外伤治疗费用及各种重复性检验Medtronicdataonfile晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第14页HistoryandPhysical $160ECG $168Echocardiogram $592TiltTableTest $391CarotidSinusMassage $50EPStudy $3,663NeurologicalEvaluation $125Ear-nose-and-throatEvaluation $100Totaldiagnosticcosts

$5,249DiagnosticteststodeterminecauseofsyncopeEstimated

CostFracturedforearm–facilitycost $111

Physiciancosts $260Faciallaceration–facilitycost $111

Physiciancosts $147Totaltrauma-relatedcosts $631Totalcostsofsyncopalepisodes $5,880Estimated

Cost“Traumarelatedvisit”forepisodeofcarecausedbysyncopaleventMedtronicdataonfile晕厥：有钱能有健康吗？晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第15页晕厥症状诊疗学向晕厥说不：美敦力与您携手努力!晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第16页晕厥病理生理晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第17页正常人脑血流量需到达50–60毫升/100克组织/分钟才可满足脑组织代谢需要,相当于12-15%心输出量。所以任何原因引发心输出量下降或外周血管阻力下降造成循环血容量相对不足都可引发急性脑供血不足。脑供血中止或严重不足达6-8秒或20%脑供氧量降低可造成意识丧失。正常情况下机体存在着一套动态调整机制，不过当其中任何一个机制失代偿就会最终造成晕厥发生1.脑血管管径依据血压而变动自动调整机制。2.脑局部过低氧分压或过高二氧化碳分压对脑循环血管扩张作用。3.外周动脉经过动脉壁反馈回路调整心率，心收缩力和外周体循环阻力以确保脑血供。4.肾脏与神经内分泌系统对循环血容量调整作用。

晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第18页晕厥症状诊疗诊疗关键点×3个重点问题－是否为晕厥？－有没有心脏病？－病史中有没有主要临床症状足以确立诊疗？病史问询重点－晕厥时处境－晕厥前期－晕厥时（目击）－晕厥末期－背景晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第19页晕厥时处境姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽)促发原因(拥挤或溫暖地方，长时间站立，餐后)及事件(害怕、剧痛、颈部转动)晕厥前期恶心、呕吐、腹部不适畏寒、流汗先兆颈或肩部酸痛視力含糊晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第20页晕厥时（目击）倒下方式(暴跌或跪下)肤色(苍白、发绀、躁热)失神期长短呼吸状态抽搐及持续时间抽搐发生时与跌倒关系咬舌晕厥末期恶心、呕吐流汗、感觉冷神智混同受伤胸痛心悸大小便失禁

晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第21页背景猝死家族史、先天性心律失常心脏病史神经科病史(巴金森氏病,癫痫)代谢疾病(糖尿病等)药品史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药品、抗心率不整、利尿及QT延长药品)反覆发生晕厥历史

晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第22页神经精神性晕厥常见表现有令人不快影像、声音或气味为诱因长时间站立或在拥挤、温暖处所头部转动，颈动脉窦受压(肿瘤、刮胡子、领口太紧)快速站立分秒之內合并眩晕、口齿不清、复視上臂运动时发作后神智混同时间大于5分钟常有身体不适埋怨，无器质性心脏病晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第23页Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%

1,2ECG2-11%

2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%

3ElectrophysiologyStudywithSHD49%

3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%

4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder(upto14monthsduration)65-88%

6,7Neurological†(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%

4,5,8,9,10* StructuralHeartDisease† MRInotstudied1

Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5

Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.晕厥检查效果评价晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第24页晕厥物理诊疗学向晕厥说不：美敦力与您携手努力!晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第25页晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第26页晕厥诊断流程晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第27页不规范诊疗流程：漏诊元凶？

美国卫生与医疗管理局针对1992-8年里面急诊诊疗晕厥病人中ECG使用情况大型权威调查，得出了一组触目惊心数字。228，832个晕厥病人在ACP指南公布前1992-1997年五年间，只有57%病人接收了ECG检验。即使在指南公布后2年里面也只有59%。全部住院接收深入治疗病人中也只有79%人接收了ECG检验。结论：不规范检验流程和漠视指南行为在美国是普遍存在而且是造成诊疗率低下根本原因。笔者呼吁把指南用到实处。晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第28页

来自英国邓迪大学医学院调查揭露了相同问题。100个诊疗晕厥病人中，40%有器质性心脏病病人；28%心电图异常病人和44%大于70岁老人没有收入住院。一共只有75%病人做过ECG。笔者初步计数遗漏了18至26个本应该住院接收心脏检验病人。不规范诊疗流程：漏诊元凶？晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第29页心电图统计

常规12导心电图因统计时间太短而难以发觉特异病因，但心室预激或QT间期延长等发觉能对诊疗提供线索。有必要采“HOLTER”或事件统计装置对心电图进行连续动态监测。通常情况下，运动试验对晕厥原因诊疗价值有限，然而少数情况下，运动试验可检测到心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关神经介导性晕厥。信号平均心电图（SAECG）不能对晕厥病因提供直接证据，但其阴性结果有利于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常可能性。

晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第30页心脏影像学技术

超声心动图检验极少能对晕厥原因提供明确线索，但能够发觉晕厥患者是否患有器质性心脏病。而有些情况下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多支冠脉起源异常，可对晕厥原因提供有价值线索。也可用于对体格检验中疑有血管异常患者进行深入评价。对特定患者颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评定可能发觉晕厥原因。其它影像技术，如放射性核素显像等，则有其特殊临床适应症。

晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第31页临床电生理检验

有充分证据表明，电生理检验对有器质性心脏病基础患者晕厥原因很可能有诊疗价值。比如Camm和lau发觉，该检验在器质性心脏病患者阳性率为71%，显著高于非器质性心脏病患者36%。Fujimura等对已明确诊疗由迟缓性心律失常造成晕厥21例患者电生理检验结果进行了总结，其中8例为窦性停搏和13例为房室阻滞，电生理检验仅检出3例窦性停搏和2例房室阻滞，敏感性分别为37.5%和15.4%。另外，在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为上述心律失常极少是无害"旁观者"。

晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第32页直立倾斜试验

直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一有效诊疗工具。在Raviele等报道未用药品诱发倾斜试验中，倾斜时间为45分，倾斜度为60度，35例正常对照者没有一例出现晕厥，特异性为100%。关于诱发药品对倾斜试验特异性潜在影响，Natale等报道，应用小剂量异丙肾上腺素，倾斜角度为60度、70度、80度时倾斜试验特异性分别为92%、92%、80%。没有诱发药品情况下倾斜试验特异性为90%左右。在有诱发药品情况下，倾斜试验特异性降低，但不影响其临床应用。晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第33页体位改变造成1-1.5升血液因重力作用滞留在膈肌以下循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥病人因自主神经对血管系统调整功效障碍而引发急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降。倾斜床试验阳性表现及分型Type1混合型：血压下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但连续时间短于10秒可伴有小于三秒窦性停搏。Type2心脏抑制型：血压下降伴心率下降，心室率低于40次连续10秒以上。不伴窦性停搏为IIA型，伴窦性停搏大于3秒以上为IIB型。Type3血管抑制型：心率下降小于峰值10%，以血压下降为主。尤其型1：试验时心率增加小于10%尤其型2：试验开始至晕厥发生前心率连续高于130次。60-80degrees病人在静息状态下休息15分钟后被倾斜至60-80度在心电及血压监护下45分钟。晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第34页直立倾斜试验+临床电生理检验

倾斜试验结合侵入性电生理检验能提升晕厥病因诊疗率。Sre等对连续86例不明原因晕厥病人进行电生理检验或直立倾斜试验，其中29例（34%）电生理检验异常（其中21例诱发出连续性单形性室性心动过速），电生理检验正常57例患者中，有34例（40%）倾斜试验阳性，有23例（26%）患者仍诊疗不明。Fitzpatrick等分析了322例晕厥患者资料。322例患者中有229例（71%）常规电生理检验异常，其中房室传导疾病占109例（34%）、窦房结功效不全占68例（21%）、颈动脉窦综合征占32例（10%）、连续性室性心动过速占20例（6%）；其余93例患者电生理检验正常，其中71例行倾斜试验，阳性者有53例（75%）。

晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第35页神经病学检验

传统神经病学检验伎俩如脑电图、头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中极少有阳性发觉。Kappor评价了443例晕厥病人，脑电图检验只对2例病人诊疗有帮助，而脑血管造影也只在另外2例病人中有异常发觉。所以，特殊神经病学检验应仅限用于那些其它临床表现提醒有神经系统器质性疾病患者。

晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第36页Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%

1,2ECG2-11%

2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%

3ElectrophysiologyStudywithSHD49%

3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%

4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder体外事件统计器(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder植入性事件统计器(upto14monthsduration)65-88%6,7Neurological†(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%

4,5,8,9,10* StructuralHeartDisease† MRInotstudied1

Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5

Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.晕厥诊断金标准？晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第37页晕厥住院标准向晕厥说不：美敦力与您携手一起努力!晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第38页何时住院查因？怀疑或已经有严重心脏病不正常心电图怀疑有慢性心律失常活动时晕厥体位性晕厥晕厥造成严重外伤猝死家族史无器质性心脏病者突发性心悸重复发作晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第39页何时住院治疗？慢性心律失常造成晕厥缺血性心脏病造成晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第40页晕厥治疗向晕厥说不：美敦力与您携手一起努力!晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第41页晕厥治疗标准主要目标：降低复发降低死亡率次要目标1.预防晕厥复发所造成意外和创伤(如交通意外,骨折等)2.提升生活质量晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第42页晕厥起博治疗

有大量证据（A/B级）表明，心脏抑制性颈动脉窦性晕厥,病窦和取得性房室阻滞适合安装心脏起搏器。恶性室性心律失常适合安装ICD。因为心衰或无症状性左室功效不全引发可考虑CRT或CRTD治疗。标准上详细参考ACC/AHA指南。晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第43页神经介导性晕厥治疗

神经介导性血管性晕厥综合征治疗策略是，尽可能防止诱发原因。对于重复发作或症状严重患者，可考虑起搏治疗。对血管迷走性晕厥有一系列药品治疗方案可供选择，但没有一个药品长久疗效得到明确证实.

晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第44页血管迷走性晕厥起搏治疗评价

晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第45页

定义

血管迷走性晕厥(Vasovagalsyncope)是一个神经反射性晕厥，系由各种原因触发不一样类型神经反射，引发周围血管扩张、低血压与心动过缓所致自限性晕厥发作。其发生机制为突然迷走神经神经活性增强引发心率显著减慢、突然交感神经活性降低或消失引发血管显著扩张。经典晕厥发作时表现为短暂意识丧失，面色苍白，肢体软瘫。血管迷走性晕厥发作时，可表现为血压下降和/或迟缓型心律失常(窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、交界性逸搏心律，甚至心脏停搏)。晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第46页普通治疗防止诱发原因药品及物理治疗效果差且难以持久疗法及药品缺点盐制剂扩张循环血容量呕吐，高血压倾斜床脱敏治疗难以控制，常需暂时起搏塑料脚踝支撑架穿戴不方便难持久Beta受体阻抗剂可能加重晕厥造成慢性心律失常

晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第47页血管迷走性晕厥起搏治疗及评价

药品治疗无效且于晕厥发作(包含倾斜试验诱发晕厥发作)时出现显著心动过缓患者，起搏治疗可能使症状发作时血压下降更迟缓，当患者感到症状发作时，能够采取适当保护办法。ACC/AHAIIa级适应症：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥造成严重外伤及意外伴年纪大于40岁者。

晕厥的诊断与治疗指南摘要专家讲座第48页血管迷走性晕厥起搏治疗机制起搏器对于血管迷走性晕厥患者临床获益机制最少为2个方面：(1)经过提供已设定好最低限心率，起搏器能预防出现在多数血管迷走性晕厥患者中严重迟缓型心律失常和心脏停搏；(2)假如发生心率突然降低，经过双腔起搏器频率骤降反应功效能自动提供高频率起搏。这种干预经过增加血管迷走性