子宫内膜异位症和子宫腺肌病课件

病例：女，32岁，以婚未孕，有痛经病史，检查发现右附件区鸭卵大包块，后穹隆可触及结节，触痛。问题：如何处理？子宫内膜异位症和子宫腺肌病定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis）。子宫内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病（adenomyosis）。有关子宫内膜异位症的定义，曾产生过一些混淆和改动。过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均称为“子宫内膜异位症”。把子宫内膜长入肌层的称为“内在性内膜异位”；把子宫以外的内膜生长，称为外在性内膜异位症。随着认识的深化，发现这两种“异位症”虽然在组织起源上相似之处，但从发病机制、临床表现和处理原则几方面看，均有所不同，因此，近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症。一、发病机制尚未完全阐明。子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展？50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：1. 子宫内膜种植学说：于1921年Sampson最早提出， 又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须的关键的验证。1). 经血逆流“必须”确实发生；2). 子宫内膜细胞“必须”能够通过卵管；3). 从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须”能够存活，如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症。 从而目前内膜种植学说已为人们所公认。3.体腔上皮化生学说：人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎症，激素等的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无足够的事实支持证明其说。有人反驳：1).如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则男性也应有同样的现象，可至今却从无这样报道。2).胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔子宫内膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但实际上极少发生。3).异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女，甚至青春期的女性虽有内膜，但因其没有功能，也从无异位症发病。4.免疫学说：目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜异位症，且此病有遗传倾向，推测此病的发生可能与患者免疫力异常有关。实验资料提示：异位症患者血清中，IgG及抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加，其内膜中的IgG及补体C3沉积率亦高于正常妇女，故认为可能是一种自身免疫性疾病。有人认为妇女免疫功能正常，但若局部细胞免疫功能不足或逆流至盆腹腔内的内膜细胞数量过多，免疫细胞不足以将其杀灭时，也可引起子宫内膜异位症。目前认为异位症患者既可有体液免疫即B细胞应答增强，也可有细胞免疫即T细胞免疫功能不足。免疫功能异常是原因，还是异位症的结果仍有待进一步研究。二、病理主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。大体观：

镜下检查：在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫异位症。三、临床表现因人而异，因部位不同症状不同。20%患者无明显不适。症状1.痛经和持续下腹痛痛经是异位症患者的典型症状，多随局部病变加重而逐年加剧。 痛的特点：从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经后 消失。 痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛门及 大腿。 痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一定关系。如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如病灶位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。4.性交痛多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，月经来潮前性交痛更为明显。5.其他特殊症状决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜，有便血；侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕处异位，经期包块增大、痛，经后缓解。而卵巢巧克力囊肿破裂引起急腹症，症状类似宫外孕破裂型。四、诊断在腹腔镜应用以前，异位症术前诊断率在有经验的妇科医生大约为75％，经验不足的医生仅为20％，误诊或失诊的关键是对本病的认识不足。要提高诊断率，首先把本病看做是一种妇女常见病，多发病。在育龄妇女有进行性痛经和不孕史，盆腔检查发现有触痛怙结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。内膛异位症没有特异性的实验室检查方法，某些诊断措施有帮助，特别是腹腔镜检查和组织病检。1）.B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊。2）.腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。3）.血清CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高，随期别增加而上升。七、治疗原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对生育要求全面考虑。症状轻微者采用非手术疗法。有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术。年轻无继续生育的重度患者采用保留卵巢功能手术，症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术。一.非手术疗法：1.随访观察：适用于病变轻微、无症状或轻微 症状者，一般可每数月随访一次， 如痛可用消炎痛观察。2.药物疗法：主要有假孕疗法和假绝经疗法。1）假孕疗法：1956年kistner首先发表应用孕酮和雌激素模拟孕期变化，使异位内膜出现蜕膜样变，局限性坏死和腺体萎缩消退，称为假孕疗法。常用药物：1960年合成高效孕激素使效果增强。18—甲基炔诺酮0.3mg，炔雌醇0.03mg，连用6~12个月，近期有效率70%~80%，受孕率20%~40%，失败率68%左右。安宫黄体酮20mg~30mg，连续服用6个月。18—甲基三烯炔诺酮（gestrinone）内美通（Nemestran）通过抑制垂体促性腺激素，使CH及FSH下降，进一步抑制卵巢功能，导致血内E2水平降低。另一方面直接抑制子宫内膜及异位病灶，导致闭经。用药量：每周二次，每次2.5mg，六个月一疗程。副作用为男性化表现。也有因雌激素低引起的潮热、乳房缩小等症状。2).假绝经疗法：（pseudomenopausetherapy）达那唑（danazol）为合成的17—乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能乌靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法。适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。用量每日口服400mg，持继服药六个月。副反应，男性化表现，多能耐受。应自月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜。促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a）长期连续服用GnRh-a，垂体GnRh受体被此激素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故又称此疗法为“药物性卵巢切除（medicaloophorectomy）。剂型两种：鼻腔喷雾剂和皮下注射针剂。用量：喷雾剂一次200~400g，每日三次。皮下注射100g，每日一次。连用六个月，副作用为低雌激素的绝经肌症状。二.手术治疗：保留生育功能手术：适用年轻有生育要求妇女和药物治疗无效者。尽量切除病灶而保留子宫及双侧附件或一侧附件。腹腔镜手术：妊娠率达59%，比剖腹术后妊娠率52%要高。保留卵巢功能手术：适用于年龄在45岁以下，无生育要求。切除子宫及病灶，至少保留一侧或部分卵巢。但有复发之可能。根治性手术：适用45岁以上近绝经期的重症患者。将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。术后3~6个月可补充E-P激素药物，预防骨质疏松状及减轻绝经后症状，过早补充性激素不利于消除残存的异位病灶。鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾，制定治疗方案较为困难，故在治疗前最好给病人及其家属说明内膜异位症的特点，患者的具体病情，不同处理方案的利弊以及选择，以便病人理解配合治疗，从而获得较满意的疗效。子宫腺肌病当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于30岁~50岁经产妇。一、病因不清。有学者认为可能与高水平雌激素刺激有关。正常情况下，子宫内膜基底层有组织内膜而向基层内生长的能力。当体内雌激素水平增高时，不但子宫内膜过度增生，并向肌层内扩散。扩散方式有两种：直接由内膜基底层向肌层内生长，对孕激素不呈分泌反应。经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散，对孕激素有明显的分泌期反应。二、病理大体观：子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔。少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）”，周围无包膜存在，剥出困难。镜下：肌层有子宫内膜腺及间质。因对孕激素不敏感，故异位腺体常处于增生期。三、临床表现及诊断发病年