宫颈感染及其它宫颈感染

宫颈感染及其它宫颈感染第1页，共40页，2023年，2月20日，星期一属于常见的性传播感染

直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径

病毒不通过血液或体液传播（例如精液）

会阴部的接触是获得HPV的必要条件，而性交并不是必要的

HPV感染第2页，共40页，2023年，2月20日，星期一HPV感染生殖器HPV感染的潜伏期变化极大。一般来说，生殖器疣在HPV感染3~6月后显现，然而也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年绝大多数的HPV感染是一过性的，新发感染大多1-2年内会发生自愈仅有少数的HPV感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再激活第3页，共40页，2023年，2月20日，星期一

多数生殖道HPV感染无临床症状

与HPV相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌等从HPV感染到释放病毒约有3周。但是，HPV感染至出现损伤之间可能数周到数月。病毒感染的早期可能存在免疫逃逸，故没有炎症反应第4页，共40页，2023年，2月20日，星期一最重要的分类学单元是型(type)与宫颈癌相关程度较为清楚的HPV型归为高危型HPV和疑似高危型HPV与尖锐湿疣等良性疾病相关的HPV被归入低危型HPV，一般认为这类HPV的感染不会诱导宫颈癌的发生第5页，共40页，2023年，2月20日，星期一

高危型(15) 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82疑似高危型(3) 26,53,66低危型(12) 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,candHPV89第6页，共40页，2023年，2月20日，星期一HPV流行病学HPV感染是一种普遍现象，同时由于HPV感染常常无临床症状，HPV的流行病学评估比较困难迄今为止，我国并没有组织成规模的HPV分子流行病学调查。2008年中国CDC首次在北京某区的HPV分子流行病学调查初步结果显示：全人群的HPV感染率为8.6%，其中高危型HPV感染率为7.0%。分布前3位的亚型：16、58、52。凯普已有的60多万份资料分析中也得到了类似的结果。第7页，共40页，2023年，2月20日，星期一低危型HPV引起的疾病谱外生殖器疣：一般位于肛殖部位以及粘膜外观上呈现外生型叶状或菜花状样丘疹样生长多部位、无规则形状且多形态可引起出血、瘙痒和局部溢液典型的病例不必活检确诊异常细胞学：主要为ASCUS、LSIL第8页，共40页，2023年，2月20日，星期一高危型HPV引起的疾病谱宫颈癌及其癌前病变持续的高危型HPV感染是最重要的危险因子阴道癌、外阴癌、肛门癌平疣第9页，共40页，2023年，2月20日，星期一辅助诊断方法宫颈细胞学病变部位活检阴道镜、肛门镜、尿道镜HPV核酸检测第10页，共40页，2023年，2月20日，星期一HPV核酸检测方法通过PCR检测HPV分型检测试剂盒（如凯普生物科技有限公司）杂交捕获2代

不能具体分型第11页，共40页，2023年，2月20日，星期一HPV分型检测的重要性可以具体鉴定HPV型别可以有效地监测HPV持续感染的变化可对ASCUS人群，进行更有效的分流。CIN及宫颈癌治疗后，监测HPV是否仍然持续感染，预测治疗效果在疫苗应用上，评估疫苗接种人群的感染状况及预防效果第12页，共40页，2023年，2月20日，星期一当前的HPV检测策略HPV筛查宫颈癌与细胞学方法相比，高危型HPV核酸检测筛查宫颈癌具有较高的灵敏度和较低的特异性如果首先进行HPV的筛查，同时，保留在HPV阳性人群中的细胞学检测，这样可降低筛查成本，同时增加了阴性预测值。这一策略目前正在研究中目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双筛查，两种检查均阴性，每3-5年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次第13页，共40页，2023年，2月20日，星期一HPV感染的处理建议HPV阳性且细胞学阴性建议一年复查TCT+HPV≥30岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18，33，31，建议阴道镜ASCUS对于30岁以上的ASC-US女性，可以采用HPV核酸检测或者反复的细胞学检查作为管理策略。如果某一项检查为阳性结果，则推荐阴道镜进一步检查30岁以下ASC-US女性最好进行每6个月的细胞学检测LSIL、HSIL以及SCC由于LSIL、HSIL以及SCC女性中高危型HPV的流行率很高，不使用HPV检测对上述患者分流，必须行阴道镜检查第14页，共40页，2023年，2月20日，星期一生殖器疣的处理以局部治疗为主药物治疗、物理治疗、手术切除治疗前进行宫颈细胞学检查以排除宫颈癌前病变等注意治疗其它STI第15页，共40页，2023年，2月20日，星期一宫颈癌前病变及宫颈癌的处理参考中华医学会妇产科学会妇科肿瘤学组《妇科常见肿瘤诊治指南》，2007年第2版、《中国实用妇科与产科杂志》第23卷，第7期《WHO（2006年）宫颈癌综合防治实践指南简介》第16页，共40页，2023年，2月20日，星期一关于针对HPV的治疗问题目前尚无确切的证据有药物可以清除HPV感染“中药保妇康栓阴道给药，初步观察有一定疗效。”---《妇产科学》第七版（乐杰）目前该药已获药监局批准，正在进行相关临床试验。第17页，共40页，2023年，2月20日，星期一HPV感染的关键点鳞柱交界的概念HPV高危型、低危型都有哪些？主要会造成哪类疾病？HPV感染的主要检测方法HPV感染后的处理第18页，共40页，2023年，2月20日，星期一要点患者可以同时感染多个型别HPV，既往感染过某一型别HPV的个人仍可能再次获得同种型别的感染绝大多数的HPV感染是一过性的多数生殖道HPV感染无临床症状90%以上特定型别的HPV的清除在2年以内同一型别的持续HPV感染对于宫颈癌进展具有非常重要的意义第19页，共40页，2023年，2月20日，星期一要点有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双筛查≧30岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18，33，31，建议阴道镜检查使用高危型HPV的核酸检测可对患有ASC-US的女性分流CIN及宫颈癌治疗后，使用分型HPV的核酸检测可监测治疗效果能够明确型别的HPV检测方法更有利于临床应用第20页，共40页，2023年，2月20日，星期一其他宫颈感染因宫颈的特殊解剖位置，若宫颈炎诊治不及时或不正确，感染可上行至子宫、输卵管等器官，造成盆腔感染等不良后果更会在妊娠、HIV感染等方面有诸多影响第21页，共40页，2023年，2月20日，星期一致病微生物性传播疾病病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒支原体需氧菌及厌氧菌一些宫颈炎的致病微生物不清楚第22页，共40页，2023年，2月20日，星期一临床表现大部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，可出现经间期出血、性交后出血等症状。妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，接触性出血。第23页，共40页，2023年，2月20日，星期一宫颈炎症的初步诊断两个特征性体征，具备一个或两个同时具备：于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物。用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。第24页，共40页，2023年，2月20日，星期一宫颈炎症的初步诊断白细胞检测：可检测宫颈管分泌物或阴道分泌物中的白细胞，后者需排除引起白细胞增高的阴道炎症。宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞＞30/高倍视野或阴道分泌物湿片检查白细胞＞10/高倍视野。第25页，共40页，2023年，2月20日，星期一宫颈炎症的初步诊断诊断宫颈炎后，应做病原学检测淋病奈瑟菌沙眼衣原体厌氧菌滴虫需氧细菌有条件可查病毒支原体第26页，共40页，2023年，2月20日，星期一致病原检测淋病奈瑟菌分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌，敏感性70%，特异性高，故需同时作淋病奈瑟菌的培养淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高第27页，共40页，2023年，2月20日，星期一致病原检测沙眼衣原体衣原体培养，因其方法复杂，临床少用酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测阳性率变化较大。核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染。第28页，共40页，2023年，2月20日，星期一致病原检测支原体培养法：需要液态培养基及固态培养基上均阳性才能确诊。核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增：目前较少用于临床。宫颈管分泌物的细菌培养，包括需氧菌及厌氧菌。第29页，共40页，2023年，2月20日，星期一致病原检测单纯疱疹病毒培养法，复杂，临床少用核酸检测：适用于生殖道存在原发病损者血清学抗体HSV1IgGHSV2IgG第30页，共40页，2023年，2月20日，星期一宫颈炎的治疗策略主要为抗生素药物治疗。对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素。经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗，需包括需氧菌、厌氧菌、衣原体（和或淋菌）、支原体等。有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄<25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。对低龄和易患淋病者，使用针对淋病奈瑟菌的抗生素。

第31页，共40页，2023年，2月20日，星期一宫颈炎的治疗单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎主张大剂量、单次给药常用药物为第三代头孢菌素头孢曲松钠250mg，单次肌注，头孢克肟400mg，单次口服；大观霉素4g，单次肌内注射。第32页，共40页，2023年，2月20日，星期一宫颈炎的治疗沙眼衣原体性宫颈炎四环素类如多西环素100mg，每日2次，连服7日；红霉素类阿奇霉素1g单次顿服红霉素500mg，每日4次，连服7日；喹诺酮类氧氟沙星300mg，每日2次，连服7日；左氧氟沙星500mg，每日1次，连服7日；莫西沙星400mg，每日1次，连服7日。第33页，共40页，2023年，2月20日，星期一注意事项淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物合并细菌性阴道病者同时治疗细菌性阴道病,否则将导致宫颈炎持续存在第34页，共40页，2023年，2月20日，星期一宫颈炎的治疗我国2009年一项多中心宫颈炎的研究莫西沙星治疗宫颈炎（莫西沙星400mg，每日1次，连服7日）的总有效率达96.6%头孢菌素+阿奇霉素（二代以上头孢抗生素х7天，+阿奇霉素1.0，顿服）的总有效率达到98.5%上述方案有望成为治疗宫颈炎的推荐治疗方案妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗第35页，共40页，2023年，2月20日，星期一随访对于持续性宫颈炎症需了解有无再次感染性传播疾病性伙伴是否已进行治疗阴道菌群失调是否持续存在第36页，共40页，2023年，2月20日，星期一新概念：宫颈柱状上皮外移“宫颈糜烂”→“宫颈柱状上皮外移/异位”

columnarectopy属于宫颈生理变化所谓的“糜烂面”,实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖,柱状上皮菲薄,其下间质呈红色