医院降低病区口服给药错误风险_第1页
医院降低病区口服给药错误风险_第2页
医院降低病区口服给药错误风险_第3页
医院降低病区口服给药错误风险_第4页
医院降低病区口服给药错误风险_第5页
已阅读5页,还剩12页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

医院降低病区口服给药错误风险目前一页\总数十七页\编于十七点问题陈述

08年2月26日上午,某病区口服药盘送至病区药房后,药师发现药盘内仍有口服药,经核实是该组首席护士早上漏发9位病人早餐口服药。导致病人早餐口服药迟服2个小时,引发病人不满,降低医院护理质量。降低病区口服药给药错误风险docin/sundae_meng目前二页\总数十七页\编于十七点寻找问题原因docin/sundae_meng目前三页\总数十七页\编于十七点口服药给药流程护工送空药盘至药房药房摆药送药盘回病区责任组查对空药盘放在护士站台面11:30发中餐药17:00发晚餐药第二天上午7:30发早餐药主班整理药盘docin/sundae_meng目前四页\总数十七页\编于十七点

鱼骨图人机法料环护士责任心护士年资职称护士代班护工发药第一相互提醒药物宣教主班整理药盘时间药盘放置位置空药盘标识无空药盘标识工作被打断工作量大发药查对流程欠完善给药错误风险护工送药盘标准无docin/sundae_meng目前五页\总数十七页\编于十七点

根据鱼骨图排列所有原因,科内护士对缺陷产生的主要原因进行投票,每人投4票,按得票高低,选出4个主要原因。docin/sundae_meng目前六页\总数十七页\编于十七点确定主因1.药盘放置标识不清2.发药查对流程欠完善3.护工送空药盘无标准4.主班整理药盘时间、内容docin/sundae_meng目前七页\总数十七页\编于十七点建立和完善一套制度和流程docin/sundae_meng目前八页\总数十七页\编于十七点针对药盘放置标识不清的改进措施一:药盘放置区增加标识“已发药品”“未发药品”改进前改进后docin/sundae_meng目前九页\总数十七页\编于十七点针对药盘放置标识不清的改进措施二:口服药盘首席护士核对无误后作“早餐药”、“中餐药”、“晚餐药”标识docin/sundae_meng目前十页\总数十七页\编于十七点针对发药查对流程欠完善:改进口服药的给药流程主班整理药盘护工送空药盘至药房药房摆药送药盘回病区责任组查对11:30发中餐药17:00发晚餐药7:30发早餐药空药盘放在护士站台面增加标识中班查对前夜班查对确定整理内容docin/sundae_meng目前十一页\总数十七页\编于十七点明确整理空药盘的内容,做到“一看二撕”,一看:看药盘有无剩药,二撕:撕前一天的药卡。docin/sundae_meng目前十二页\总数十七页\编于十七点docin/sundae_meng目前十三页\总数十七页\编于十七点针对护工送空药盘无标准的改进措施制定送药盘标准:1)须接到主班的指令;2)药盘上无“早餐药”、“中餐药”、“晚餐药”标识;3)药盘内无剩药。docin/sundae_meng目前十四页\总数十七页\编于十七点效果验证

2008年4-12月份流程执行率1、提高了口服给药安全性;2、优化了护理工作流程,提高了工作效率。docin/sundae_meng目前十五页\总数十七页\编于十七点分享一批人,防止类似事件再次发生docin/sundae_meng目前十六页\总数十七页\编于十七点标准化列入标准化项目BEC

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论