外科学总论麻醉专家讲座

第七章麻醉

Anesthesia高元丽临床麻醉学教研室外科学总论麻醉第1页第一节绪论（Introduction）——基本概念——1外科学总论麻醉第2页目标要求1、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理改变监测和麻醉后管理。2、掌握麻醉分类，了解全麻基本理论和惯用全麻药药理学特征；熟悉全麻惯用方法，掌握全麻期间常见并发症及处理。3、掌握气管插管适应症。4、掌握惯用局麻药使用剂量和应用范围，局麻药过敏、毒性反应常见原因、临床表现、预防和处理；掌握惯用局麻方法。5、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉适应症及禁忌症、常见并发症预防及处理。6、熟悉癌症疼痛治疗惯用方法、掌握术后镇痛方法。外科学总论麻醉第3页麻醉（Anesthesia）

——

利用药品或其它方法使人体局部或全身暂时失去感觉镇痛（Analgesia）

——利用药品或其它方法使病人减轻或消除疼痛麻醉学（Anesthesiology）

——是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗科学2外科学总论麻醉第4页临床麻醉麻醉学重症监测治疗疼痛诊疗抢救医学3外科学总论麻醉第5页19世纪中叶以前处理手术疼痛方法冷冻；转移注意力；放血和休克；棒击；酒精中毒；按压外周神经和血管； 中药和针灸；4外科学总论麻醉第6页A.“上臂手术”:分散注意力(1205年)B.酒精麻醉(中世纪)5外科学总论麻醉第7页《后汉书华佗传》公元200年

华佗（“麻沸散”）外科学总论麻醉第8页

1842年3月30日：CrawfordW.Long家庭医师在美国Jefferson,Georgia为JamesM.Venable吸入乙醚切除颈部包块，但当初没有发表。当代麻醉学发展外科学总论麻醉第9页

EtherDay:1846,10,16WilliamT.G.Morton(1819-1868)

吸入麻醉药使用被公认为是当代麻醉学开端,迄今162年外科学总论麻醉第10页临床麻醉方法分类全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞。椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉复合麻醉基础麻醉6外科学总论麻醉第11页第二节麻醉前准备和麻醉前用药

PreanestheticPreparationandMedication一、麻醉前病情评定：

ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分级与手术风险关系。分级标准死亡率（%）Ⅰ体格健康，发育良好，器官功效正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功效代偿0.27-0.4Ⅲ并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动1.82-4.3Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁7.80-23.0Ⅴ不论手术是否，生命难以维持二十四小时濒死病人9.4-50.77外科学总论麻醉第12页二、麻醉前准备事项一）、纠正或改变病理生理情况：

贫血（使血红蛋白到达80g/L以上。使血清白蛋白到达30g/L以上）、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调；心衰；肺部感染（停顿吸烟最少两周，应用有效抗生素治疗3-5天）；高血压（SBP<180mmHg,DBP<100mmHg较安全）；糖尿病（不高于8.3mmol/L,尿糖低于++，尿酮体阴性）等。8外科学总论麻醉第13页二、麻醉前准备事项二）、心理方面准备：

术前访视，请心理学教授会诊三）、胃肠道准备：

成人禁食8-12h，禁饮4h；小儿禁食4-8h，禁水2-3h。急诊手术按饱胃处理。外科学总论麻醉第14页二、麻醉前准备事项四）、麻醉设备、用具及药品准备全能麻醉机麻醉车9外科学总论麻醉第15页三、麻醉前用药(一)、麻醉前用药目标1、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑2、提升病人痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁3、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱4、消除因手术或麻醉引发不良反射：阿托品10外科学总论麻醉第16页（二）、药品选择：（1）全麻病人：镇静药、镇痛药＋抗胆碱药。（2）椎管内麻醉：镇静药＋抗胆碱药。（3）准备选取异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足量阿托品。（4）冠心病和高血压病人镇静药用量可适当增加。心瓣膜病、心功较差患者麻醉前用药应减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜；外科学总论麻醉第17页（5）普通情况差、年老体弱、恶病质和甲低者术前用药应减量。（6）年轻体壮或甲亢患者，术前用药应增加，甲亢或发烧患者禁用抗胆碱药。（7）术前用药普通于术前30-60分钟肌注，术前一天晚上睡前口服镇静催眠药。外科学总论麻醉第18页（三）、惯用药品（1）安定镇静药：含有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局麻药毒性反应也有一定防治作用。地西泮：5-10mg肌注。咪达唑仑：肌注0.4-0.08mg/kg。

外科学总论麻醉第19页（三）、惯用药品(2)催眠药：含有镇静、催眠、抗惊厥作用，苯巴比妥：肌注0.1-0.2g外科学总论麻醉第20页（三）、惯用药品（3）镇痛药：含有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作，降低麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药，能减轻内脏牵拉反应。吗啡：肌注0.1mg/kg；度冷定（哌替定）：肌注1mg/kg外科学总论麻醉第21页（三）、惯用药品（4）抗胆碱药：阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋对心脏抑制作用。阿托品：0.01-0.02mg/kg肌注。东莨菪碱：0.2mg-0.6mg肌注。外科学总论麻醉第22页第三节全身麻醉（GeneralAnesthesia）概念

全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生CNS抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度肌肉松弛。11外科学总论麻醉第23页一、全身麻醉药（一）、吸入麻醉药Inhaledanesthesia：麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。Inhaledanesthetics：经呼吸道吸入体内产生全身麻醉药品称为吸入麻醉药。12外科学总论麻醉第24页吸入麻醉药分类（Classification)1）挥发性吸入麻醉药：

烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2）气体吸入麻醉药：

氧化亚氮、乙烯、环丙烷。外科学总论麻醉第25页1.理化性质与麻醉性能：

分配系数(partitioncoefficient）是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中到达平衡时麻醉药浓度比。油/气分配系数大小则反应吸入麻醉药强度大小。血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性好坏。λ＝CgCbbloodgas13外科学总论麻醉第26页MinimumAlveolarConcentration：

指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能使二分之一病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时最低肺泡浓度。MAC是吸入麻醉药比较效价指标。最低肺泡有效浓度（MAC)14外科学总论麻醉第27页不一样吸入麻醉药在不一样组织中溶解度即分配系数2.330555236616249脂肪/血1.41953.99498.582522465油/气0.460.420.631.41.91132.312.1血/气1057.251.711.151.680.160.771.92MAC(%)氧化亚氮地氟烷七氟烷异氟烷安氟烷甲氧氟烷氟烷乙醚

15外科学总论麻醉第28页2.影响肺泡药品浓度原因通气效应浓度效应（FI）心输出量（CO）血/气分配系数（λ）麻醉药在肺泡和静脉血中浓度差（FA-V)16外科学总论麻醉第29页3.代谢和毒素主要代谢场所是肝，细胞色素P450是主要药品氧化代谢酶，能加速药品氧化代谢过程。衡量药品毒性包括到其代谢率，代谢中间产物及最终产物毒性。外科学总论麻醉第30页4.惯用吸入麻醉药优缺点乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺适用可致心率失常，重复使用者可致肝损害。甲氧氟烷：麻醉效能强，但血/气分配系数大，诱导慢，可控性差，代谢产物肾脏毒性。七氟醚：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。17外科学总论麻醉第31页吸入麻醉药优缺点地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影响VB12利用.18外科学总论麻醉第32页（二）、惯用静脉麻醉药1、硫喷妥钠（sodiumpentothal）超短效巴比妥类静脉全麻药作用机制：增强GABA抑制作用，影响突触传导，抑制网状结构上行激活系统。麻醉诱导:（5mg/kg）麻醉维持：每次50-100mg、少用。抗惊厥：脑保护：30-40mg。19外科学总论麻醉第33页2、氯胺酮（ketamine):是唯一含有镇静、镇痛和麻醉作用静脉麻醉药。作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑－新皮质系统，兴奋边缘系统。分离麻醉静脉1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。20外科学总论麻醉第34页3、依靠咪酯（etomidate）：短效催眠药，无镇痛作用。

惯用量：0.15～0.3mg/kg

适合用于年老体弱和危重病人麻醉。副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功效21外科学总论麻醉第35页4、咪达唑仑(midazolam):

唯一水溶性苯二氮卓类药品，起效快，半衰期短。

药理作用：剂量相关镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；含有顺行性遗忘作用。惯用量：0.1-0.4mg/kg。应用广，无显著禁忌证。常主张小剂量，尤其注意对呼吸影响。22外科学总论麻醉第36页5、丙泊酚(propofol)

是一个新型快速、短效静脉麻醉药，清醒快速而完全，连续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。静脉注射诱导剂量2mg/kg，达麻醉时血药浓度为2-5μg/ml，血药浓度在1.5μg/ml以下转为清醒。可用于顽固性失眠治疗。可能担忧：滥用、成瘾。23外科学总论麻醉第37页

惯用静脉麻醉药比较

硫喷妥钠氯胺酮普鲁泊福(异丙酚、丙泊酚)依靠咪酯CNS催眠抑制轻，镇痛强催眠，无镇痛催眠循环系统心肌抑制(++)血管扩张抑制(+)BP↑,心率↑,血管阻力↑抑制(+++),BP↓,HR↓,血管扩张抑制(+),轻度扩张呼吸系统抑制，痉挛抑制→暂停，解痉抑制→暂停无抑制临床应用诱导诱导，维持，基础麻醉诱导，维持，短小手术诱导用量(mg/kg)4-6(iv)1-2(iv)，5-10(im)1．5-2(iv)0．3-0．4(iv)起效时间1min30-60s，5-8min30-40s30s维持时间15-20min10-15min4-5min3-5min副作用喉痉挛强碱性颅压、眼压↑幻觉，噩梦循环、呼吸抑制强，局部刺激肌震颤(43％)，抑制皮质功效去除率(ml/kg.min)3.416-1830-6010-20去除半衰期(h)11.61-20.5-1.52-5

外科学总论麻醉第38页（三）、肌肉松弛药1.肌松药作用机制和分类（1）去极化肌松药特点：a.使突触后膜呈连续去极化状态；b.首次用药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩，是肌纤维不协调收缩结果；c.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果d.重复用药有脱敏感现象（Ⅱ相阻滞）代表药：琥珀胆碱（succinylcholine,scoline)★(案例—美国护士杀婴儿案）外科学总论麻醉第39页（2）.非去极化肌松药竞争性拮抗：占据突触后膜受体；神经兴奋时突触前膜释放Ach不降低；肌松前无震颤；抗胆碱酯酶药↓阻滞阿曲库铵：无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小部分被胆碱酯酶降解，适于严重肝肾功效障碍病人泮库溴铵：中度兴奋心血管、解迷走，无组胺释放，经肾排泄，部分经胆汁排泄维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药品排泄影响不大

9外科学总论麻醉第40页2.惯用肌松药肌松药ED95(mg/kg)气管插管药量(mg/kg)起效(min)T25%恢复T95%恢复琥铂胆碱0.51.01.06-1212-15阿曲库铵0.20.3-0.42-340-5050-70哌库溴铵0.0450.082-390-120120-150维库溴铵0.040.08-0.12-345-6060-80罗库溴铵0.30.61.523-7560-7024外科学总论麻醉第41页应用肌松药注意事项应进行辅助或机控呼吸应适用镇静、镇痛药，不得单独应用。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。有神经－肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药非去极化肌松药组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。25外科学总论麻醉第42页吗啡（morphine):

镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。哌替啶（pethidine)

镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌内注射。芬太尼(fentanyl):其独特优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10-50μg/kg）。注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关呼吸抑制。瑞芬太尼(remifentanil):

超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控输注，（0.025-1.0μg/kg/min）。（四）、麻醉性镇痛药26外科学总论麻醉第43页二、麻醉机基本结构和应用气源挥发罐呼吸环路系统开放式半开放式或半紧闭式紧闭式麻醉呼吸器27外科学总论麻醉第44页三、气管插管术(intubation)适应症：保持呼吸道通畅人工或机械通气吸入麻醉呼吸骤停抢救28外科学总论麻醉第45页（一）、经口腔眀视插管：示意图29外科学总论麻醉第46页（一）、经口腔眀视插管：模型练习30外科学总论麻醉第47页（一）经口腔眀视插管：实际操作外科学总论麻醉第48页外科学总论麻醉第49页（二）经鼻腔盲探插管注意事项：收缩鼻腔粘膜血管作鼻腔表面麻醉保留自主呼吸：据呼出气流判断导管口位置。30外科学总论麻醉第50页（三）口鼻结合气管插管法31外科学总论麻醉第51页（四）纤支镜气管插管法32外科学总论麻醉第52页（五）判断导管在气管内方法按压胸部导管口有气流人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清楚。导管呼气时可见白雾。呼末PETCO2曲线。33外科学总论麻醉第53页（六）气管内插管并发症损伤：牙齿、粘膜损伤浅麻醉下心血管反应气管导管本身引发并发症气管导管插入过深、过浅引发并发症最严重并发症：误入食管34外科学总论麻醉第54页四、全身麻醉实施全麻四要素镇静镇痛肌松拮抗应激反应35外科学总论麻醉第55页（一）全身麻醉诱导1.吸入诱导：开放点滴；面罩吸入法:浓度渐增法、高浓度吸入法；一口气法。36外科学总论麻醉第56页（一）全身麻醉诱导2.静脉诱导：什么是经典快速诱导？药品：硫喷妥钠＋司可林详细步骤：静推硫喷妥钠，病人意识消失之后按压环状软骨以压闭食道入口，马上静推司可林，肌颤消失后即插管，套囊充气，再给予其它静脉麻醉药，机控呼吸。整个诱导过程中不准挤压呼吸囊。硫喷妥钠可被氯胺酮、丙泊酚、依靠咪脂、乳化吸入麻醉药代替。37外科学总论麻醉第57页（二）全麻维持目标：合理使用麻醉药品，维持一定麻醉深度，确保病人生命安全，满足手术需要。维持方法：全凭静脉麻醉

（totalintravenousanesthesia,TIVA)吸入麻醉维持静吸复合麻醉维持38外科学总论麻醉第58页全麻维持期间应注意问题镇静、镇痛、肌松药合理选择亲密配合手术进程加强气道管理预防清醒延迟及时处理术中可能出现问题39外科学总论麻醉第59页（三）麻醉深度判断乙醚麻醉深度分期：第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失去控制。此期禁止任何手术。第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑制（4级）。第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝对防止40外科学总论麻醉第60页临床麻醉深度应综合判断：血压、心率改变、汗腺和泪腺分泌情况、吞咽反射、体动等麻醉深度监测：BIS(bispectralindex)：AEP(auditoryevokedpotential).100－60清醒；60－40意识逐步消失；40－30适宜麻醉深度；30以下较深麻醉（三）麻醉深度判断41外科学总论麻醉第61页通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期呼吸循环眼征其它浅麻醉期不规则呛咳气道阻力↑喉痉挛血压↑心率↑睫毛反射（-）眼球运动（+）眼睑反射（+）流泪吞咽反射（+）出汗分泌物↑刺激时体动手术麻醉期规律气道阻力↓血压稍低但稳定，手术刺激无改变眼睑反射（-）眼球固定中央刺激时无体动，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸↑血压↓对光反射（-）瞳孔散大外科学总论麻醉第62页（四）全麻并发症及处理（1）反流误吸(countercurrent;aspiration)（2）呼吸道梗阻(airwayobstruction)上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水肿等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等42外科学总论麻醉第63页上呼吸道梗阻处理：头后仰，托下颌，置入口咽或鼻咽通气道，清理异物，喉头水肿可静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素，严重者应行紧急气管切开。喉痉挛可加压给氧，仍不缓解者行环甲膜穿刺和气管插管。下呼吸道梗阻处理：检验导管，清理、调整导管；如为支气管痉挛，则应加深麻醉，给于扩张支气管药品和抗过敏药。外科学总论麻醉第64页（四）全麻并发症及处理（3）通气不足(hypoventilation)（4）低氧血症(hypoxemia)：吸空气时SpO2<90％，PaO2<60mmHg或吸纯氧时PaO2<90mmHg.（5）低血压(hypotension)：麻醉期间收缩压下降超出基础值30%或绝对值低于80mmHg者。（6）高血压(hypertension)：舒张压＞100mmHg，或收缩压＞基础值30%。（7）心律失常(arrhythmia)（8）高热、惊厥和抽搐(fever,convulsion)43外科学总论麻醉第65页

第四节局部麻醉

LocalAnesthesia

局部麻醉

也称部位麻醉，是指在病人神志清醒状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分感觉神经传导功效暂时被阻断，运动神经传导保留完整或同时有程度不等被阻滞状态。44外科学总论麻醉第66页一、局麻药药理（一）、局麻药分类：A、酯类：普鲁卡因、丁卡因，易过敏。B、酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗派卡因，不易过敏。45外科学总论麻醉第67页一、局麻药药理（二）、理化特征：与麻醉性能相关A、解离常数（pKa）：pKa值愈大，非离子部分愈小，局麻药不易透过组织，弥散性能差，起效时间延长。B、脂溶性：脂溶性逾高，麻醉效能愈强。布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普鲁卡因最低。罗派略低于布比。

C、蛋白结合率：游离部分起作用，结合部分暂时失去活性，结合率高者，作用时间长。46外科学总论麻醉第68页（三）、吸收、分布及代谢1、吸收：与药品剂量、注药部位、局麻药性能及血管收缩药相关。2、分布：肺、心、脑、肾，再分布到肌肉、脂肪和皮肤，布比和罗哌蛋白结合率高不易经过胎盘。3、代谢：酯类经血浆假性胆碱酯酶水解，酰胺类被肝线粒体酶水解。少许以原型经肾排出。47外科学总论麻醉第69页（四）、局麻药不良反应1、毒性反应：

常见原因：①愈量，②误入血管，③注入血管丰富部位，④高敏反应（hypersusceptibility).

中毒表现：CNS和心血管系统，先兴奋后抑制，以抑制为主。48外科学总论麻醉第70页预防：a.不超限量用药b.注药前先回吸有没有回血c.依据详细病人病情酌情降低用药量d.局麻药内加入肾上腺素，减缓吸收e.应用安定或巴比妥类药，提升毒性反应阈值外科学总论麻醉第71页治疗a.马上停顿用药，吸氧。b.轻度毒性反应时，静脉注射安定5-10mg。c.已发生抽搐时，硫喷妥钠1-2mg/kg。d.若抽搐不止也可静脉注射琥珀胆1mg/kg，但必须行气管插管，人工呼吸。e.如出现低血压可静注麻黄碱，心率慢可静注阿托品。f.一旦发生心跳停顿，应马上进行心肺脑复苏。外科学总论麻醉第72页2、过敏反应：要与肾上腺素反应相区分

肾上腺素反应:

表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压增高。外科学总论麻醉第73页（五）、惯用局麻药局麻药酯类酰胺类普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗派卡因作用强度弱强中强强毒性低中中强低于布比惯用于局部浸润表麻、神经阻滞各种局麻硬膜外、腰麻硬膜外惯用浓度0.5-1%0.1-0.3%1-2%0.25-0.75%0.25-1.0%作用时间45min120-180min60-120min5-7h1-2h表面麻醉无无无一次最大剂量(mg)10007540020020049外科学总论麻醉第74页二、局麻方法1、表面麻醉：topicalanesthesia，将渗透作用强局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生无痛状态，称之为表面麻醉。

惯用于以下手术：

1、眼科手术2、鼻腔手术3、咽喉、气管及支气管表面麻醉4、环甲膜穿刺5、尿道检验。50外科学总论麻醉第75页眼部表面麻醉外科学总论麻醉第76页外科学总论麻醉第77页口腔表面麻醉和利多卡因外科学总论麻醉第78页2、局部浸润麻醉：localinfiltrationanesthesia定义：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中神经末梢。适应症：体表手术、内镜手术、介入性检验。注意事项：

1、逐层浸润，肌膜、腹膜下、骨膜处药量大，肌肉药量少。

2、改变穿刺针方向时，应退针至皮下。

3、注药前必须抽吸，注药不得超出极限量。

4、感染及肿瘤部位不宜用局部浸润麻醉。51外科学总论麻醉第79页局部浸润麻醉外科学总论麻醉第80页3、区域阻滞fieldblock定义:

围绕手术区，在其四面和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。主要优点：

防止穿刺病理组织，适合门诊小手术。52外科学总论麻醉第81页区域阻滞外科学总论麻醉第82页4、神经阻滞nerveblock

（一）颈神经丛阻滞

由C1-4脊神经前支组成。

颈浅丛：胸锁乳突肌后缘中点进针至皮下。

颈深丛：C4一针法阻滞。53外科学总论麻醉第83页颈神经丛阻滞并发症（1）高位硬膜外阻滞或全脊麻（2）局麻药毒性反应（3）膈神经阻滞（4）喉返神经阻滞（5）Horner’ssyndrome:

颈交感神经阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红无汗等症状，短期内可自行缓解。（6）椎动脉刺伤后出血，血肿形成。54外科学总论麻醉第84页外科学总论麻醉第85页（二）臂神经丛阻滞brachialplexusblock

臂神经丛主要由C5-8及T1脊神经前支组成，可有C4及T2脊神经前支分出小支参加。55外科学总论麻醉第86页臂丛阻滞入路1、肌间沟法2、锁骨上法3、腋路法56外科学总论麻醉第87页（三）肋间神经阻滞：阻滞点在肋骨角或腋后线处进行。57外科学总论麻醉第88页（四）指（趾）神经阻滞在指根部或掌骨间进行。外科学总论麻醉第89页

依据注药部位不一样分为：蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidblock）硬膜外腔阻滞(epiduralblock)腰－硬联合麻醉(combinedspinal-epiduralblock)第五节、椎管内麻醉9058外科学总论麻醉第90页一、椎管内解剖1、脊柱和椎体：脊椎由位于前方椎体和后方椎弓组成，中间为椎孔，全部椎孔连接成椎管。有四个生理弯曲。59外科学总论麻醉第91页

椎体解剖图60外科学总论麻醉第92页3、脊髓三层被膜软膜（piamater）蛛网膜（arachnoidmater）硬膜（duralmater）

2、三条韧带(Ligaments)脊上韧带、脊间韧带、黄韧带61外科学总论麻醉第93页4、骶管：是硬膜外腔一部分5、脊神经，31对：C8、T12、L5、S5、Co1注意：！

穿刺层次：穿刺针经过皮肤，皮下组织、棘上韧带棘间韧带、黄韧带，即进入椎管内硬膜外腔。假如经过硬脊膜和蛛网膜，即进入蛛网膜下腔。脊髓下端成人终止于L1锥体下缘或L2上缘儿童位置较低，新生儿在L3下缘。62外科学总论麻醉第94页二、椎管内麻醉机制及生理脑脊液量：成人120-150ml，60-70ml于脑室，35-40ml于颅内蛛网膜下腔，25-35ml于脊椎蛛网膜下腔。PH7.4，比重1.003-1.009。平卧脑脊液压10cmH2O，侧卧7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O。63外科学总论麻醉第95页（二）麻醉机理腰麻机理：

直接作用于脊神经根和脊髓表面硬膜外麻醉机理：

椎旁阻滞经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、“延迟”脊麻。外科学总论麻醉第96页（三）麻醉平面脊神经体表分布外科学总论麻醉第97页（四）椎管内麻醉对生理影响1.对呼吸系统影响：取决于阻滞平面高度，尤其运动神经被阻滞范围。但只要膈神经（C3-5)未被阻滞，仍能保持基本肺通气量。

外科学总论麻醉第98页2.对循环影响

外科学总论麻醉第99页3.对其它系统影响：迷走神经功效亢进，胃肠蠕动增加，发生恶心呕吐。肝肾功效可无显著影响。骶神经被阻滞易发生尿潴留。外科学总论麻醉第100页三、蛛网膜下腔阻滞1、定义

蛛网膜下腔阻滞系把局麻药注入到蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不一样程度阻滞，简称脊麻。外科学总论麻醉第101页外科学总论麻醉第102页外科学总论麻醉第103页惯用局麻药ProcaineTeracaineBupivacaine成人剂量（mg)最高限量（mg)1001220惯用浓度(%)50.330.5～0.75起效时间(min)1～55～105～10平面固定时间(min)52015维持时间(min)45～90120～180120～150配制方法脑脊液或5%葡萄糖2.7ml＋普鲁卡因150mg＋0.3ml0.1%肾上腺素脑脊液1ml＋丁卡因10mg＋10%葡萄糖1ml＋3%麻黄素1ml(1；1：1）外科学总论麻醉第104页2、局麻药阻滞次序血管舒缩神经纤维－严寒刺激－温感消失－慢痛－快痛－触觉消失－运动麻痹－压力感觉消失－本体感觉消失。消退次序与阻滞次序相反。交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4节段，感觉消失平面比运动神经阻滞平面高1-4节段。外科学总论麻醉第105页3、蛛网膜下腔阻滞临床应用A、适应证

下腹部手术：阑尾、疝气；肛门及会阴部手术；盆腔手术：妇产、泌尿；下肢手术。B、禁忌证

不能合作者；严重低血容量者；凝血功效障碍者；穿刺部位有感染者；中枢神经系统疾病（脊髓及脊神经根病变、颅内高压）；脊髓外伤或有严重腰背痛病史。腹内压显著增高者。外科学总论麻醉第106页4、麻醉平面调整穿刺间隙病人体位注药速度药品比重外科学总论麻醉第107页5、并发症术中并发症：1）血压下降、心率减慢。血压下降先快速静脉输液200—300ml，以扩充血容量。如无效，静脉注射麻黄素15mg,或肌注麻黄碱30mg。遇心动过缓可静脉注射阿托品0.3-0.5mg。2）呼吸抑制由麻醉平面过高、低血压、全脊髓麻醉等原因造成。症状为胸闷气短、咳嗽无力、说话费劲、如全脊麻则呼吸停顿。可吸氧、面罩下给氧辅助呼吸，气管内插管人工呼吸。

外科学总论麻醉第108页5、并发症3）恶心呕吐

a.低血压和呼吸抑制造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢、b.迷走神经亢进胃肠蠕动增加、b.牵拉腹腔内脏、处理：针对原因采取治疗办法。外科学总论麻醉第109页术后并发症:1)头痛:主要因为低颅压引发。平卧对症处理。2)尿潴留:针刺穴位、热敷膀胱区、卡巴胆碱或导尿。3).化脓性脑脊膜炎：加强无菌操作可预防外科学总论麻醉第110页4).腰麻后神经并发症：a.颅神经麻痹：给予维生素B，并采取对症处理。b.粘连性蛛网膜炎：严格无菌操作和药品正确使用可防止。c.马尾综合症：

外科学总论麻醉第111页6、腰麻适应症和禁忌症适应症2-3h以内下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。禁忌症中枢神经系统疾患休克穿刺部位或附近有皮肤感染败血症脊柱畸形、外伤或结核急性心衰或冠心病发作小儿、精神病患者除非先基础麻醉，普通不用腰麻。外科学总论麻醉第112页四、硬膜外麻醉

EpiduralAnesthesia外科学总论麻醉第113页定义：将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外阻滞（一）、硬膜外穿刺术：穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带抵达硬膜外腔。有直入法、侧入法。方法：单次法、连续法外科学总论麻醉第114页手术部位手术名称穿刺间隙（插管方向）颈部甲状腺、颈淋巴系手术C5～6或L6～7(向头）上肢双侧手、断肢再植C7(向头）胸壁乳房手术L4～5(向头）上腹部胃、胆道、脾、肝、胰等手术T8～9(向头）中腹部小肠手术T9～10(向头）腰部肾、肾上腺、输尿管上段手术T10～11(向头）下腹部阑尾手术T11～12(向头）盆腔子宫、直肠手术T12L1,L4～5,双管法腹股沟区腹股沟疝、髋关节手术L1～2(向头）下肢大腿手术小腿手术L2～3(向头）L3～4(向头）会阴肛门、会阴部手术L3～4(向尾）或低管阻滞外科学总论麻醉第115页

（二）、惯用局麻药和注药方法：

1、惯用局麻药：

LidocaineTetracaineBupivacaine惯用浓度（%）1.5%～2%0.25%～0.33%0.5%～0.75%最大限量（mg)40060150起效时间(min)5～810～207～10维持时间(h)1～1.51.5～23.5～5外科学总论麻醉第116页（三）麻醉平面调整容量和浓度：质与量关系注药速度：不可靠体位：关系不大身高：视情况而定年纪：20岁前药量与年纪成正相关，之后成负相关妊娠：硬膜外间隙有效容积降低动脉硬化：易引发广泛阻滞外科学总论麻醉第117页（四）、硬膜外阻滞临床应用1、适应证和禁忌证适应症：最惯用于横膈以下各种腹部、盆腔、腰部和下肢各种手术。不受手术时间限制。也可用于颈部、胸壁和上肢手术，但麻醉操作和管理技术复杂，采取时要慎重。

外科学总论麻醉第118页禁忌症：基本同腰麻。凡穿刺点皮肤感染，凝血机制障碍，休克，脊柱结核或严重畸形，中枢神经系统疾患应为禁忌。老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人应非常慎重，使用时降低用药量，加强病人管理。外科学总论麻醉第119页2、惯用局麻药利多卡因：1-2%，最大量400mg丁卡因：0.25-0.33%，最大量60mg。布比卡因：0.5-0.75%，最大量200mg。罗派卡因：0.5-1%，最大量200mg。外科学总论麻醉第120页（五）、应用局麻药注意事项加用肾上腺素问题浓度选择局麻药混用问题：短效与长期有效混合注药方法：试验剂量3-5ml、追加剂量为首剂1/3-1/2外科学总论麻醉第121页（六）、硬膜外穿刺术1、体位与穿刺点选择外科学总论麻醉第122页五、硬膜外穿刺术2、穿刺术：A、直入法B、侧入法3、硬膜外间隙确实定：阻力突然消失负压现象：颈胸段显著试探性置管外科学总论麻醉第123页4、硬膜外置管方法：调整斜口方向、确定置入长度、困难置管处理5、置管注意事项：操作轻柔、退管及回血处理外科学总论麻醉第124页（六）、阻滞平面调整1、导管位置和方向2、药量及注药速度3、体位4、病人情况：年纪、妊娠、病理原因等外科学总论麻醉第125页七、硬膜外阻滞失败1、阻滞范围达不到手术要求：

穿刺点选择不妥、硬膜外间隙分隔粘连等2、阻滞不全：

容量和浓度不足，导管进入椎间孔，导管偏离预期方向3、完全无效：

导管脱出或误入静脉，打折或阻塞，硬膜外穿刺判断错误外科学总论麻醉第126页四、硬膜外阻滞并发症1.术中并发症