神经源性膀胱专家讲座

下尿路解剖下尿道排尿与排尿控制外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成2023/4/241神经源性膀胱专家讲座第1页2023/4/242神经源性膀胱专家讲座第2页2023/4/243神经源性膀胱专家讲座第3页逼尿肌实际上是富含胶原纤维网状结构，只是在膀胱出口处才不太规则分为三层，其它部位无显著肌肉层次2023/4/244神经源性膀胱专家讲座第4页逼尿肌2023/4/245神经源性膀胱专家讲座第5页尿道括约肌功效性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不停增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断2023/4/246神经源性膀胱专家讲座第6页2023/4/247神经源性膀胱专家讲座第7页下尿道神经支配膀胱储尿和排尿控制传出神经支配：交感神经副交感神经躯体神经2023/4/248神经源性膀胱专家讲座第8页下尿道神经支配交感神经来自脊髓T11~L1,2发出纤维经腹下神经抵达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主逼尿肌松弛而抑制排尿2023/4/249神经源性膀胱专家讲座第9页下尿道神经支配副交感神经副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌含有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿2023/4/2410神经源性膀胱专家讲座第10页下尿道神经支配躯体神经主要由第2~4骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其担心性2023/4/2411神经源性膀胱专家讲座第11页2023/4/2412神经源性膀胱专家讲座第12页2023/4/2413神经源性膀胱专家讲座第13页下尿道神经支配受体分布α受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加β受体分布于膀胱体，平滑肌舒张胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩2023/4/2414神经源性膀胱专家讲座第14页2023/4/2415膀胱体膀胱基底部前列腺外括约肌A:交感神经激动α受体，使膀胱基底部收缩B:交感神经激动β受体，使膀胱体舒张C:胆碱能受体激动，出现排尿ABC贮尿期神经源性膀胱专家讲座第15页下尿道神经支配SCI后受体改变平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质敏感性增高。受体分布和密度改变β受体降低，α受体增加，使膀胱顺应性降低2023/4/2416神经源性膀胱专家讲座第16页下尿道神经支配传入神经A-α纤维：感受膀胱扩张刺激（正常排尿）C类纤维：缄默纤维，不感受膀胱扩张刺激，但可感受膀胱壁化学和冷刺激2023/4/2417神经源性膀胱专家讲座第17页中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢接收较脑干及大脑皮质高级中枢调整。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行纤维，经锥体束及锥体外系下行，调整脊髓排尿初级中枢2023/4/2418神经源性膀胱专家讲座第18页中枢性排尿反射脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力刺激已在维持排尿反射所需阈值之下，此时，脑干排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空2023/4/2419神经源性膀胱专家讲座第19页2023/4/2420神经源性膀胱专家讲座第20页2023/4/2421神经源性膀胱专家讲座第21页病因脑血管意外1周，60%有尿失禁3~6个月，21%~42%6~12月，15%尿动力学：逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩最常见2023/4/2422神经源性膀胱专家讲座第22页病因帕金森病72%患者有膀胱功效障碍逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩（72%~100%）少数逼尿肌-括约肌失协调但大多数括约肌功效正常2023/4/2423神经源性膀胱专家讲座第23页病因多发性硬化（MS）6%MS首发症状为排尿障碍，其中50%需要随访，50%需要治疗。最终会影响50%男性和80%女性功效障碍类型难以分类：累计范围广，且此疾病不停改变2023/4/2424神经源性膀胱专家讲座第24页病因多发性硬化（MS）研究报道：86名有症状MS，49%尿失禁，32有时或偶然尿失禁，19%尿潴留症状相同，而排尿障碍可能不一样，能够表现为从逼尿肌无反射到逼尿肌反射亢进50%逼尿肌反射亢进，20%逼尿肌无反射2023/4/2425神经源性膀胱专家讲座第25页病因骶髓上SCI脊髓休克期：逼尿肌无反射无抑制性膀胱收缩在6~8周腱反射恢复时出现。无抑制性膀胱收缩不停增强，残余尿降低有认为，残余尿少于20%时为膀胱平衡。但这种膀胱平衡需要膀胱内高压力，这将会造成肾脏损害。96%逼尿肌-括约肌失协调2023/4/2426神经源性膀胱专家讲座第26页病因骶髓SCI逼尿肌无反射高顺应性无收缩性膀胱尿道外括约肌去神经尿道内括约肌失弛缓：排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道内括约肌交感神经中枢相对完整，但交感神经与骶髓内副交感神经联络中止，不能产生协调活动。尿道外括约肌失弛缓:见于骶髓内阴部神经中枢不完全性损伤时2023/4/2427神经源性膀胱专家讲座第27页2023/4/2428神经源性膀胱专家讲座第28页病因周围神经损伤膀胱丧失感觉过分充盈，膀胱膨胀，残余尿增加大膀胱：平均635ml，最大可达1500ml2023/4/2429神经源性膀胱专家讲座第29页神经源性膀胱分类尿失禁尿潴留2023/4/2430神经源性膀胱专家讲座第30页2023/4/2431尿失禁或潴留原因尿失禁尿潴留膀胱原因膀胱原因无抑制性收缩逼尿肌无反射容量降低容量增加低顺应性高顺应性出口原因出口原因膀胱颈压力降低高充盈压力伴低流速外括约肌张力降低内外括约肌失协调尿潴留和失禁无抑制性膀胱收缩，且逼尿肌收缩不充分

神经源性膀胱专家讲座第31页神经源性膀胱分类上运动神经元膀胱完全性不完全性下运动神经元膀胱完全性不完全性2023/4/2432神经源性膀胱专家讲座第32页神经源性膀胱分类感觉麻痹性膀胱运动麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱无抑制性膀胱2023/4/2433神经源性膀胱专家讲座第33页神经源性膀胱分类C型在排尿过程中具备大脑控制下随意放松尿道外括约肌能力，常见于不完全性脊髓损伤S型约10%-15%完全性脊髓损伤患者失去尿道外括约肌皮层控制，可用Crede腹部挤压，用力屏气及叩击法到达协同反射性括约肌放松2023/4/2434神经源性膀胱专家讲座第34页神经源性膀胱分类Q型多为完全性四肢瘫，无皮层控制及尿道外括约肌脊髓协同放松，无正常手功效实施自我导尿，不能经过随意或会阴刺激使膀胱排空，导尿仅能由护理人员完成P型无尿道外括约肌皮层及脊髓协同控制，但具备正常手功效能够进行间断自我导尿和肛门牵伸以排空膀胱，多为完全性截瘫2023/4/2435神经源性膀胱专家讲座第35页评定神经方面病史神经系统体格检验泌尿系评定2023/4/2436神经源性膀胱专家讲座第36页泌尿系评定上尿路与下尿路依据疾病是否累及上尿路而选择比如：髋关节置换，可不进行上尿路检验SCI患者，排尿时膀胱压力较高，则需全方面检验（necessary）。检验频率依据病情改变而定SCI后5~10年普通认为要每年最少检验1次，今后可隔年检验。有证实SCI后20年膀胱功效还会发生改变，所以可考虑年年进行检验.耻骨上造瘘或留置导尿，则要每年膀胱镜检验排除结石和肿瘤2023/4/2437神经源性膀胱专家讲座第37页泌尿系评定上尿路检验方法静脉造影B超24h肌酐去除率QuatitativerenalscanCT2023/4/2438神经源性膀胱专家讲座第38页泌尿系评定下尿路检验方法膀胱造影血尿、症状性UTIs复发、伴促结石形成有机物（即奇异变形杆菌）无症状菌尿复发、泌尿系脓毒症、尿潴留或失禁、长久留置导尿。膀胱镜留置导尿4~6周才去除或改为其它治疗方法时，能够发觉影像学遗漏结石尿动力学2023/4/2439神经源性膀胱专家讲座第39页尿流动力学尿流动力学是依据流体力学和电生理学基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排尿功效及机制，以及排尿功效障碍性疾病病理生理学改变2023/4/2440神经源性膀胱专家讲座第40页用途残余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗2023/4/2441神经源性膀胱专家讲座第41页2023/4/2442神经源性膀胱专家讲座第42页尿流率单位时间内排出尿量主要反应排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用结果，即下尿路总体功效情况。参数：最大尿流率、尿流时间及尿量尿流率受性别、年纪和排尿等原因影响2023/4/2443神经源性膀胱专家讲座第43页膀胱压力容积测定膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压－直肠压）。正常测定为：无残余尿；膀胱充盈期内压0.49~1.47kPa，顺应性良好；没有没有抑制性收缩；膀胱最初排尿感觉时容量为100~200ml；膀胱总容量400~500ml；排尿及中止排尿受意识控制2023/4/2444神经源性膀胱专家讲座第44页尿道压力分布测定最大尿道闭合压4.90~12.75kPa（女性5.88~6.87kPa）；功效性尿道长度男性为5.4±0.8cm，女性为3.7±0.5cm2023/4/2445神经源性膀胱专家讲座第45页括约肌肌电图用表面电极置入肛门，测定肛门括约肌肌电活动，或用针式电极经会阴部直接插入尿道外括约肌，统计肌电活动，从而了解在逼尿肌收缩时尿道外括约肌协调性活动。正常排尿周期中，膀胱充盈期间，尿道外括约肌呈连续活动，排尿时肌电活动突然中止。排尿完成，肌电活动重新出现。病理情况可见：逼尿肌收缩时，括约肌肌电活动同时增强，即逼尿肌-括约肌协同失调；膀胱充盈过程中，突然出现括约肌肌电活动静止，患者出现不自主漏尿2023/4/2446神经源性膀胱专家讲座第46页2023/4/2447神经源性膀胱专家讲座第47页2023/4/2448神经源性膀胱专家讲座第48页2023/4/2449神经源性膀胱专家讲座第49页治疗目标预防上尿路并发症：肾功效恶化、肾积水、肾结石和肾盂肾炎预防下尿路并发症：膀胱结石、膀胱炎膀胱输尿管返流建立膀胱管理方案，回归小区2023/4/2450神经源性膀胱专家讲座第50页失禁型障碍治疗此型相当于传统分类无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗标准：促进膀胱贮尿和彻底排空2023/4/2451神经源性膀胱专家讲座第51页抑制膀胱收缩、降低感觉传入药品治疗：抗胆碱能制剂降低膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用神经阻断或选择性骶神经根切断行为治疗用于认知障碍患者，制订排尿方案同时进行必要膀胱训练，每隔２~５天排尿间隔时间增加10~5分钟，直至合理间隔时间为止2023/4/2452神经源性膀胱专家讲座第52页增加膀胱出口阻力使用α肾上腺素能药品和β受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后六个月最少年后确定括约肌功效不能恢复患者才能使用。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗2023/4/2453神经源性膀胱专家讲座第53页其它抗利尿激素应用外部集尿器间歇和连续性导尿尿流改道术2023/4/2454神经源性膀胱专家讲座第54页潴留型障碍相当于传统分类感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗标准：促进膀胱排空2023/4/2455神经源性膀胱专家讲座第55页增加膀胱内压与促进膀胱收缩行为治疗：目标为保持规律排尿；降低残余尿量（<100ml）；维护膀胱输尿管瓣膜功效、防止返流；降低泌尿系感染2023/4/2456神经源性膀胱专家讲座第56页手法Crede法手法:用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以防止耻骨上加压尿液返流引发肾盂积水。屏气（Valsava）:增加腹压>50cmH2O。膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。手法中以坐位、站位排尿较为有利2023/4/2457神经源性膀胱专家讲座第57页增加膀胱内压与促进膀胱收缩药品治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。支持治疗：间歇或留置导尿管。电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采取经皮电刺激或直肠内刺激2023/4/2458神经源性膀胱专家讲座第58页减低膀胱出口阻力解除梗阻：如依据不一样原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药品治疗采取α受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术都有效。药品治疗可采取baclofen2023/4/2459神经源性膀胱专家讲座第59页间歇性导尿每４~６小时导尿一次，或据摄入量定膀胱容量300~500ml，配合饮水控制。残余尿少于80ml时，可停顿导尿。间歇导尿可教育患者采取清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率2023/4/2460神经源性膀胱专家讲座第60页保留导尿抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合，没有静脉输液时尽可能停顿使用，以降低菌尿及感染发生。流出道梗阻没有处理则仍需连续导尿。要注意保持导尿管正常方向和固定方法2023/4/2461神经源性膀胱专家讲座第61页注意防止尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁防止牵拉拔除时务必抽闲气囊确保足够饮水集尿袋注意排空每七天应更换导尿管选择柔软导尿管2023/4/2462神经源性膀胱专家讲座第62页手术尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱2023/4/2463神经源性膀胱专家讲座第63页菌尿常见问题，尤其是脊髓损伤后长久使用间歇导尿患者。65岁以上10~25%小区居民和25~40%家庭护理患者发觉存在无症状菌尿。无症状者不需抗生素预防治疗2023/4/2464神经源性膀胱专家讲座第64页脓尿约96%伴随感染症状显微镜观察≥10个白细胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发烧和白细胞升高。SCI患者膀胱感觉消失，所以常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留以及T6以上损伤者自主神经反射障碍2023/4/2465神经源性膀胱专家讲座第65页治疗明确致病菌后马上开始全身使用敏感抗生素通常接收７天治疗程序。有高热、脱水或自主神经反射失常者则治疗更要主动。对这些患者提议住院并接收监护、补液并给予广谱抗生素（如氨苄青霉素等）2023/4/2466神经源性膀胱专家讲座第66页上尿路感染显著发烧还需考虑上泌尿系感染（如肾盂肾炎）治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素２－３周因为尿路感染，应检验肾功效损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检验，必要时行肾盂造影2023/4/2467神经源性膀胱专家讲座第67页改良膀胱冲洗法脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不显著，泌尿系感染正确判断。采取生理盐水50ml，冲洗20次改良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后搜集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数改变。现有诊疗价值又有治疗价值2023/4/2468神经源性膀胱专家讲座第68页清洁导尿技术清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行不留置导尿管导尿方法，以降低患者对医务人员依赖性，提升患者生活独立性。国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其它神经瘫痪患者2023/4/2469神经源性膀胱专家讲座第69页适应证不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿>80~100ml）脊髓损伤或其它神经瘫痪。神志清楚并主动配合2023/4/2470神经源性膀胱专家讲座第70页禁忌证尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮患者神志不清或不配合接收大量输液全身感染或免疫力极度低下有显著出血倾向前列腺显著肥大或肿瘤2023/4/2471神经源性膀胱专家讲座第71页操作程序0.9%氯化钠溶液或其它无粘膜刺激医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（能够为患者或陪护者）双手。手持导尿管插入尿道，并渐渐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以防止尿道峡部损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（比如石蜡油）以减小插入阻力2023/4/2472神经源性膀胱专家讲座第72页操作程序导尿完成后马上将导尿管拔除。导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保留。也能够采取煮沸消毒方法2023/4/2473神经源性膀胱专家讲座第73页2023/4/2474神经源性膀胱专家讲座第74页2023/4/2475神经源性膀胱专家讲座第75页使用频率假如患者完全不能自主排尿，使用频率能够为3~4次/日；如能部分排尿，使用频率1~2次/日。每次导尿出尿液普通以400ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿<80~100ml时停顿清洁导尿2023/4/2476神经源性膀胱专家讲座第76页注意事项患者必须有定时定量喝水、定时排尿制度，方便合理选择导尿时机患者每日进水量普通不需要超出ml，保持尿量800~1000ml/d左右尽管导尿管不强调严格消毒，不过依然要强调充分地清洗和合理保留。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以防止尿道损伤2023/4/2477神经源性膀胱专家讲座第77页膀胱控制训练适应证上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包含脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功效良好时能够独立完成，不然可由陪护者进行。不过患者必须能够主动配合禁忌证神志不清，或无法配合治疗膀胱或尿路严重感染严重前列腺肥大或肿瘤2023/4/2478神经源性膀胱专家讲座第78页膀胱括约肌控制力训练惯用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩连续10s，重复10次，每日3~5次2023/4/2479神经源性膀胱专家讲座第79页2023/4/2480神经源性膀胱专家讲座第80页2023/4/2481神经源性膀胱专家讲座第81页肛门牵拉技术肛门迟缓牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改进流出道阻力2023/4/2482神经源性膀胱专家讲座第82页排尿反射训练发觉或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性办法。叩击时宜轻而快，防止重叩。击频率50~100次/min，扣击次数100~500次。高位SCI患者普通都能够恢复反射性排尿2023/4/2483神经源性膀胱专家讲座第83页2023/4/2484神经源性膀胱专家讲座第84页代偿性排尿训练Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，预防腹部膨出，增加腹部压力2023/4/2485神经源性膀胱专家讲座第85页代偿性排尿训练Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐步施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须迟缓轻柔，防止使用暴力和耻骨上直接加压。过高膀胱压力可造成膀胱损伤和尿液返流到肾脏2023/4/2486神经源性膀胱专家讲座第86页水出入量控制训练定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练基础办法。膀胱安全生理容量400ml，每次饮水量以400~450ml为宜，以使其后排尿时膀胱容量到达400ml左右。每日总尿量1000ml左右。饮水和排尿间隔普通在1~2h，与体位和气温相关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长2023/4/2487神经源性膀胱专家讲座第87页注意事项开始训练时必须加强膀胱残余尿量监测，防止发生尿潴留。防止因为膀胱过分充盈或者手法加压过分，造成尿液返流到肾脏。膀胱反射出现需要一定时间积累，所以训练时注意循序渐进。合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛关系2023/4/2488神经源性膀胱专家讲座第88页神经源性直肠功效障碍神经源性膀胱专家讲座第89页2023/4/2490解剖生理乙状结肠与直肠充盈与扩张圆锥部脊髓骶节段中枢乙状结肠和直肠收缩而肛门括约肌协调性松弛

排便大脑神经源性膀胱专家讲座第90页直肠控制基础解剖基础生理基础病理生理基础2023/4/2491神经源性膀胱专家讲座第91页结肠局部形态：含有良好顺应性袋状结构。整体形态：门形结构，长约1.5米，始于回盲瓣，止于肛门括约肌。升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠排空原因：重力作用和结肠袋协调收缩。2023/4/2492体位影响：坐位3.6Mets,卧位4.0Mets神经源性膀胱专家讲座第92页结肠运动序贯收缩（蠕动）：粘膜下神经丛节律性慢波序贯性沿结肠传输。能够双向传输，环形肌层收缩以搅拌、混合食物。使肠道内物质得到充分吸收。集团收缩（摆动）：排便基本动力，促使升结肠和横结肠内物质快速排入降结肠。时间：回盲瓣到直肠传输时间为12~30小时。2023/4/2493神经源性膀胱专家讲座第93页蠕动机制纵行肌协调性收缩和食团前环形肌抑制，以及纵行肌舒张时食团后环形肌收缩。食团前纵行肌收缩是由肌间神经丛释放乙酰胆碱引发，环形肌舒张是由内在抑制性神经元放电增加引发；食团后环形肌收缩是连续性抑制性神经元突触暂时关闭引发肌源性收缩或是肌肉胆碱能兴奋性传入造成，或二者兼有。2023/4/2494神经源性膀胱专家讲座第94页结肠解剖2023/4/2495神经源性膀胱专家讲座第95页肛门括约肌肛门括约肌由结肠壁平滑肌组成。内括约肌（IAS）：内层平滑肌在直肠末端增厚呈环状。外括约肌（EAS）：外层三束纵行平滑肌（含于骨盆底部肛提肌内），在肛门内侧形成肛门复合体。分别受下痔神经和S4会阴支支配。2023/4/2496神经源性膀胱专家讲座第96页肛门括约肌2023/4/2497神经源性膀胱专家讲座第97页乙状结肠和肛门肌肉2023/4/2498神经源性膀胱专家讲座第98页肛门结构2023/4/2499神经源性膀胱专家讲座第99页盆底肌和直肠2023/4/24100神经源性膀胱专家讲座第100页多重神经支配每一环层括约肌都有独立两侧神经支配，各自独立含有括约肌功效。多重神经支配特点有利于在部分神经损伤时保持一定排便控制能力。2023/4/24101神经源性膀胱专家讲座第101页排便控制肛管内静息张力：由IAS张力性收缩维持。肛管反射性收缩：咳嗽或腹压增加时引发EAS反射性收缩使肛管向相反方向扭转，以预防粪漏。肛门主动收缩：肛提肌和EAS，作用于强制性抑制排便。2023/4/24102神经源性膀胱专家讲座第102页排便反射性节制排便反射性节制过程：扩张直肠使IAS反射性舒张粪便推送到肛管上部刺激肠壁感受器，EAS收缩，关闭直肠颈机械地阻止IAS深入舒张粪便回送入乙状结肠2023/4/24103神经源性膀胱专家讲座第103页排便过程直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。协同反应：耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈）肛直肠角增大EAS舒张和直肠收缩2023/4/24104直肠扩张刺激排便临床价值IAS、EAS痉挛和肠道反射减弱都可造成便秘神经源性膀胱专家讲座第104页排便神经控制局部环路内在神经元复杂网络感受信息中间神经元处理信息运动神经元引发腺体分泌或肌肉收缩中枢环路交感和副交感神经系统传入和传出纤维与自主神经中枢协同对括约肌控制皮层中枢对提肛肌控制2023/4/24105神经源性膀胱专家讲座第105页2023/4/24106神经源性膀胱专家讲座第106页排便相关神经反射横结肠反射：刺激横结肠，经过自主神经控制，造成结肠整体收缩或摆动，是升结肠排空主要机制。肛门反射：肛门压力增加，造成括约肌强烈收缩。肛门反射抑制：直肠迟缓扩张。体内脏反射：捏压皮肤引发肠动力抑制称为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩腹部能促进脊髓损伤患者排便。2023/4/24107神经源性膀胱专家讲座第107页直肠与膀胱活动关联共同神经支配：直肠与膀胱都受会阴神经支配。共同肌肉参加：盆底肌共同参加膀胱和直肠括约肌活动。共同活动：排尿和排便往往同时活动。膀胱肛门反射：膀胱充盈增强IAS脊髓节段电活动，排空后则减弱。其反射可能部分来自腰脊髓，部分来自肠系膜下神经节。高位脊髓离断后括约肌压力不变，提醒脊髓以上中枢对IAS张力没有影响。2023/4/24108神经源性膀胱专家讲座第108页直肠与膀胱2023/4/24109神经源性膀胱专家讲座第109页肠道神经控制中央与地方关系肠道运动有强大地方（局部）控制能力。中央（中枢神经）主要经过交感和副交感神经系统参加肠道运动调整。大脑皮层作用有限，但存在。失中枢神经控制时，肠道功效依然保留，但活动协调能力显著下降。2023/4/24110神经源性膀胱专家讲座第110页2023/4/24111神经源性膀胱专家讲座第111页副交感神经对排便影响调整肠神经系统控制协调性运动应答，以提升肠道收缩活动。激活非肾上腺素能、非胆碱能壁内神经元和副交感神经末梢壁内胆碱能神经元突触前活动，使括约肌舒张。用阿托品阻滞胆碱能纤维，刺激副交感神经，使平滑肌舒张，排便动力障碍，括约肌舒张。骶副交感中枢对结肠动力起着主要调整作用，尤其是在排便时。2023/4/24112神经源性膀胱专家讲座第112页交感神经作用节前胆碱能神经元和节后肾上腺素能神经元肠系膜上神经节后纤维分布于升结肠或横结肠。交感神经系统是抑制性，功效是降低血流、舒张结肠壁，使肠动力降低，顺应性增加。交感神经传入冲动作用于突触前末梢，抑制在肠神经系统内释放兴奋性神经递质。2023/4/24113神经源性膀胱专家讲座第113页交感神经与副交感神经交感神经兴奋（激动、兴奋/愉悦）：排便抑制、肠道蠕动抑制。副交感神经兴奋（压抑、焦虑/担心）：肠道蠕动增强，排便促进。2023/4/24114神经源性膀胱专家讲座第114页脊髓损伤平面与直肠控制2023/4/24115神经源性膀胱专家讲座第115页肠道梗阻影响便秘实质是肠道梗阻，重复发作可造成肠肌和神经节肥大。梗阻上端标本中P物质、VIP组织含量显著降低，内毒素所致神经递质释放增加可能是其主要原因。P物质降低减弱了肠管收缩性，从而减弱动力；VIP降低则抑制了下行性蠕动而出现动力障碍。机械性阻塞可能是肠梗阻主要原因，但肠内神经肽改变最终造成肠道运动失代偿。2023/4/24116神经源性膀胱专家讲座第116页卧床休息对大便性状影响卧位时血容量降低回心血量-右心房压力-压力感受器-心血管中枢-抗利尿激素-肾小管再吸收率-血容量血容量降低造成肠道水吸收增强，大便干结，排便困难。2023/4/24117神经源性膀胱专家讲座第117页饮食结构对排便影响粗纤维素饮食水吸收少，可促进肠道蠕动。刺激性饮食促进肠道蠕动。饮食数量过少，造成粪团在结肠停留时间过长，水分吸收过多，引发干结。2023/4/24118神经源性膀胱专家讲座第118页便秘病理生理基础肛门括约肌痉挛，包含IAS和EAS。肠道反射抑制、交感神经过分兴奋和/或副交感神经兴奋性降低，造成肠道运动减弱，尤其是升结肠运动减弱，致使卧位时升结肠和横结肠粪便难以克服重力，向降结肠运动。粪团过于干燥，既与饮食结构和水平衡相关，也与粪团在结肠内时间过长相关。2023/4/24119神经源性膀胱专家讲座第119页治疗增加水、脂肪、高纤维素食品摄入纤维素可使大便维持一定体积并成形，天天摄入量为15g