表证用药规律探讨

表证用药规律探讨

【Summary】探讨表证用药规律，所谓表证，即感受外邪后，机体正气奋起抗争而产生的邪正交争过程，临床上多表现为恶寒、发热、鼻塞流涕、咳嗽咯痰、头身疼痛、疲乏无力等症状，将其大致分为风寒表证和风热表证两种，故选方也就相应分为辛温解表剂和辛凉解表剂，并广泛应用于临床。【Keys】表证用药；用药规律；药物表证自古以来的治疗大法就是汗法，早在《素问．阴阳应象大论》上就有“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”的说法，随后到伤寒论中麻黄汤、桂枝汤一类辛温解表的方剂，也是通过发汗来达到解表的目的，再到宋代以后确立的辛凉解表方，比如银翘散、桑菊饮等，是后世对汗法进一步的理解与补充。如今大多数医家治疗表证主要也是选用辛温解表药和辛凉解表药为主，或者是两种同用，只是用量主次不同，然后再根据兼夹症状的不同进行调整用药。就以下几个方面试述其用药规律。1.表证用药应注重祛风风邪为百病之长，就表证而言，风邪犯卫，郁闭肌表腠理，故解表必须采用疏风解表之品，大致属于风药一类。张晓阳[1]认为风药在现代多指临床用于祛风或治疗风病的药物。王明杰[2]等认为风药与其他药配伍能增效，且风药具有调畅气机，发散驱邪的功用，达到解表透邪的目的。常用的解表方剂基本上都有疏风解表药，如麻黄汤中的麻黄、桂枝，九味羌活汤中的羌活、防风、苍术，以及银翘散中的薄荷、荆芥、豆豉等，旨在疏散在表之风邪，宣通腠理，达到驱邪外出的目的。宋乃光[3]认为汗法本有作用偏上的特性，而表证多侵犯头面、咽喉及颈项等部位，病位居上，因此，必采用荆芥、防风、羌活、白芷、细辛、薄荷、川芎、菊花等风药。临床上黎炳南教授[4]治疗外感表证也常用苏叶、防风、荆芥、薄荷，甚至麻黄、桂枝，此类疏风解表的药物，且强调药量不宜太轻，认为治疗外感应当机立断，兵贵神速。所谓疏风解表之品，意在通过发汗，从而调和阴阳，宣通表，即清代医家戴天章在《广温疫论》[5]里提到的“汗法不专在升表，而在乎通其郁闭，和其阴阳”。2.温凉并用纵观解表剂的历史发展，在唐宋以前，用药多偏辛温，在明清以后，用药则多偏辛凉，二者并不矛盾，只要药味、药量合适，组方恰当，则临床上温凉并用能增强解表之力。如银翘散虽为辛凉解表剂，方中药物多为辛凉解表、清热解毒之品，而荆芥穗、淡豆豉两味药则属辛温之品，但配入辛凉解表方中，则增强全方辛散透邪之力，而温热之性被制约。《内经》里所说“发表不远热”，可以理解为，辛凉解表剂中多为寒凉清热药，则有凉遏闭表的弊病，恐其发汗之力，可配伍少许辛温之品加强其发汗之力，而又不会过于温燥。胡毓恒[6]认为治疗感冒单用辛温药易伤阴，独取辛凉药又恐宣肺解表之力太弱，故取三拗汤合桑菊饮之意，自拟温凉汤为基础方加减（桑叶5g，白菊8g，麻黄5g，杏仁10g，连翘10g，桔梗10g，芦根12g，薄荷4g，甘草4g），临床上取得较好的疗效。同样地，黎炳南教授[7]认为辛凉之品发散力小，远不如辛温之品，只需在遣方用药时注意其用量，分清主次，则收效甚佳。3.解表仍需注重扶正对于正气不足之人，驱邪外出的同时需注重扶正。正气不足者，加以少量人参、黄芪等鼓邪外出；阴虚者，可加麦冬、玉竹等滋养津液；阳虚者，可加细辛、附子等温阳；气血亏虚者，可加当归、白芍、太子参等益气养血。在荆防败毒散一方中，配伍少量人参，就是为了能助邪外出，使邪不内陷。且《寓意草》[8]曰：“所以虚弱之体，必用人参三、五、七分，入表药中，少助元气，以为驱邪之至，使邪气得药，涌而出，全非补养虚弱之意也。”，可知人参用于解表剂中，非益气健脾，而是振奋正气而驱邪外出。丁元庆[9]在临床上验之有效，表寒证用红参3-5g，或者党参9-18g，表热证用西洋参6-9g，常常在2-3剂则起效。4.药物服法与禁忌《本草正义》[10]曰：“不知麻黄发汗，必热服温覆，乃始得汗，不加温覆，并不作汗，此则治验以来，凿凿可据者”，说明了解表剂的服法，若要汗出解表，应该要温服、温覆，寒邪闭郁严重者还须顿服，同时，在桂枝汤中，服药后啜热稀粥，同样也是为了帮助汗出解表。同样地，《医宗金鉴》[11]在论及麻黄汤时讲到“庸工不知其制在温覆取汗，若不温覆取汗，则不峻也，世谓麻黄专能发表不治他病”，即麻黄汤若不是按照温服温覆法服用，则功效大减，汗出困难。因此，解表药的服法也是极其重要的，这将直接关系到其治疗效果，若服法错误，往往疗效会大打折扣，甚至无效。而辛温解表药大多数味辛性温燥，多用恐耗伤人体津液，临床运用时需注意其用法用量，注意配伍，应结合病人自身的体质。伤寒论里就有提到麻黄汤的禁忌证，后世医家将其称为麻黄九禁，即所谓的衄家、汗家、亡血家、疮家等等，强调要注重不同的体质，是否可以用麻黄、桂枝一类发汗力较强的药物，以防伤津耗气，损伤正气。5.讨论总而言之，无论是运用何种药物，都离不开解表这一核心，无论辛温还是辛凉药，许多医家都认同辛胜即是汗药，药物味多辛散，辛散则易汗出，从而解除表邪。故临床上除了用疏风解表之品外，组方用药常需温凉并用，才不会过于温燥或寒凉，注重患者体质加以辩证用药，有是证用是方，终能解表驱邪，同时又不会伤损人体之正气。Reference[1]张晓阳.浅论风药[J].中医杂志,2003,44(03):227.[2]王明杰,黄淑芬.风药增效论[J].新中医,2006,38(01):1-4.[3]宋乃光.论表证与汗法[J].中国中医药现代远程教育,2003,(02):26-27.[4]黎世明,谢昭亮.黎炳南教授运用解表法经验简介[J].广州中医学院学报，1993,10(01):34-36.[5]宋乃光等.温病八大名著[M].北京.中国中医药出版社,1995.[6]毛丽.胡毓恒治感冒经验[J].湖南中医学院学报,1995,15(03):38-39.[7]黎世明，谢昭亮.黎炳南教授运用解表法经验简介[J].广州中医学院学报，1993,10(01):34-36.[8]（清）喻家言.寓意草[M].上海.上海卫生出版社,19