新修订的病历书写基本规范课件

新修订的《病历书写基本规范》中相关核心制度培训质管办2010年3月9日一、概述部分：卫生部新修订的《病历书写基本规范》总计五章三十八条。要求全国各级医院执行时限：2010年3月1日起用，原试行《规范》废止。新规范涉及到卫生部发的与《规范》相关三个文件和一个条例要一并执行落实。1、《规范》第三十四条规定：住院病案首页填写质控要求，要按照卫生部（2001）286号文件规定执行；2、《规范》第三十五条规定：特殊检查、特殊治疗的界限是指卫生部1994年发布〈医疗机构管理条例实施细则〉第88条规定执行；3、《规范》第三十六条规定：中医病历书写基本规范另行制定。4、《规范》第三十七条规定：电子病历基本规范按照卫生部：卫医政发〔2010〕24号文件卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知执行。5、《规范》第三十四条规定：住院病案首页填写质控要求中（医院感染诊断的填写要求按照2006年6月15日发布的〈医院感染管理办法〉执行。第二部分《规范》涉及到的核心医疗

制度1、规范第二十二条第（三）项“上级医师查房记录”2、规范第二十二条第（四）项“疑难病例讨论记录”3、规范第二十二条第（五）项“交（接）班记录”4、规范第二十二条第（八）项“抢救记录”5、规范第二十二条第（十）项“会诊记录”6、规范第二十二条第（十二）项“术前讨论记录”7、规范第二十二条第（二十一）和（二十二）项“死亡讨论记录”和“死亡讨论记录”8、规范第二十二条第（二十三）项“病重（病危）患者护理记录”9、规范第二十五条：“输血治疗知情同意书”〈临床用血审核制度〉；10、规范第二十八条：医嘱单及医嘱记录要求；

《规范》第22条第（三）项上级医师查房记录与〈三级医师查房制度〉质控要求

三级医师查房制度的要求（省略）

行政科主任、主任医师(含副主任医师)查房考核细则

主任医师(含副主任医师)查房细则

1．查房纪律和注意事项

(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。(2)主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

主任医师(含副主任医师)查房细则

(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。(5)参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。

主任医师(含副主任医师)查房细则（2）查：主任医师进行五项检查:①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;⑤查询病人对疗效的感受和意见。

主任医师(含副主任医师)查房细则(3）问：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答;②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

主任医师(含副主任医师)查房细则（4）讲：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析;②结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料;③结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

主任医师(含副主任医师)查房细则

背诵陈述的要求:①病历陈述符合病历书写的规范要求;②病情观察周密，体征判断较准确;③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点;⑤上级医师补充意见

主任医师(含副主任医师)查房细则

〈规范〉第二十二条第（四）项“疑难病例讨论记录”与《疑难病例讨论制度》疑难病例讨论制度要求（省略）（一）疑难病例的界定1、从入住院后时间上初步界定：入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、从专业学科进界定：涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例；〈规范〉第二十二条第21-22项“死亡记录”和“疑难死亡讨论记录”疑难死亡病例讨论制度细则要求：一、讨论时限

1．一般情况下，患者死亡1周内进行；

2．特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。

3．凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。

〈规范〉第二十二条第21-22项“死亡记录”和“疑难死亡讨论记录”三、讨论内容

疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。由科主任或总住院医师负责组织和召集。讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。

四、讨论程序

1．经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。

2．管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。

3．其它医师发表对死亡病例的分析意见。

4.主持人对讨论意见进行总结。〈规范〉第二十二条第21-22项“死亡记录”和“疑难死亡讨论记录”五、讨论记录：由经管医师负责记录，讨论内容简要记载于《疑难死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整理后，以‘疑难死亡病例讨论记录’的形式置于病历中，待本组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。〈规范〉第二十二条第（五）项“交（接）班记录”与《交（接）班制度》《规范》第二十二条第（八）项“抢救记录”与《危重病人抢救制度》5、各种原因所致的严重心力衰竭，心肌缺血及心率失常(全心衰、急性心肌梗塞、阿斯综合征、重症心绞痛等)；6、各种原因所致的弥漫性血管内凝血(DIC)；7、各种原因所致的高血压危象；8、各种原因所致的心包堵塞；《规范》第二十二条第（八）项“抢救记录”与《危重病人抢救制度》9、各种原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭(肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫综合症、气管异物、肺梗塞、羊水栓塞、高血压气胸、急性大量胸腔积液、呼吸肌麻痹等)；10、急性大咯血(支气管扩张症、二尖瓣狭窄、肺结核等)；11、各种原因所致的喉梗阻(急性喉炎、白喉等)；12、急性肝、肾功能衰竭(重肝、尿毒症、肝肾综合症等)：《规范》第二十二条第（八）项“抢救记录”与《危重病人抢救制度》危重病人抢救范围：13、严重颅脑损伤，脑疝；14、海绵窦血栓形成，重型脑出血；15、大面积烧伤；16、各种原因所致的急性弥漫性腹膜炎(各种腹腔脏器穿孔)；17、重度急性出血坏死性胰腺炎；18、重症急性溶血危象(输血反应、血型不合、蚕豆黄、免疫性溶血性贫血等)；《规范》第二十二条第（八）项“抢救记录”与《危重病人抢救制度》危重病人抢救范围

25、严重多发性或复合性创伤；26、上颈椎损伤伴高位截瘫或四肢瘫痪；27、急性青光眼。5、〈规范〉第二十二条第（十）项“会诊记录”与《会诊制度》

〈会诊制度〉的主要要求：（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等五种。

（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。一、门诊、急诊会诊实施细则

（一）门诊会诊细则（7）患者为急危重病人，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。

3．会诊医师应做好以下工作：

（1）详细询问病史，认真查体，提必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗；

（2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊；

（3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往；

一、门诊、急诊会诊实施细则

（一）门诊会诊细则（4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。4．门诊多科会诊

（1）首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊；

（2）门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作，取得理解与配合；

（3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。

（二）急诊科会诊细则

1．急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊：

（1）经过问病史、查体初步排除本专科疾病；

（2）依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病；

（3）病人合并其它专科情况，需要综合治疗；

（4）病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；

（5）危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。（二）急诊科会诊细则2．首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：

（1）依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；

（2）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据；

（3）视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。

（4）视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊。

（5）向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。（二）急诊科会诊细则3．会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：

（1）到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班的，应在5-10分钟内到场；

（2）综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置：

1）病情较轻的可留急诊用药观察；

2）病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗；

3）病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等；（二）急诊科会诊细则（3）出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题

1）不能确定诊断；

2）会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转

二、住院病房会诊细则

（一）科内会诊细则

1．科内会诊，即全科会诊或全科查房，每周1次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托的教授或副教授主持，做好记录。

2．会诊病例的提出：

（1）本组主治医师或主治医师以上医师提出；

二、住院病房会诊细则（2）组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；

（3）组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好；

（4）外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前会诊制度实施细则”。

二、住院病房会诊细则

3．会诊前准备：

（1）经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于病历中；

（2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料；

（3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。

二、住院病房会诊细则（4）会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是管床各级医师发表自己的意见，然后其他组医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案；

（5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。

二、住院病房会诊细则

5．会诊后

（1）经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情况；

（2）本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情同意，签字后方可实施；

（3）及时执行会诊确定的诊疗方案；

（4）会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况；

（5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。

二、住院病房会诊细则

（二）科间会诊细则

1．会诊的提出：

（1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊；

（2）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析；

（3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是：

a其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；b患者病情较轻，生命体征平稳。

二、住院病房会诊细则（2）患者病情较轻，生命体征平稳。

（4）急会诊的条件：

1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；

2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗；

3）危重症患者抢救，需要他科协助。

二、住院病房会诊细则2．会诊前准备

（1）经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中；

（2）与病人或家属沟通，取得理解与配合。

3．会诊到达时限

（1）普通会诊：当天完成，最晚不超过24小时；

（2）急会诊：医院为每个科室配备1部会诊移动电话，由当班会诊医师持有，自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。二、住院病房会诊细则4．对会诊医师的要求

（1）必须为本院的主治医师或主治医师以上医师；

（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。

（3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负责本科内值班。本科值白班医师由专人负责（周六、周日除外）。

二、住院病房会诊细则5．会诊进行

（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录；

（2）主治医师或以上医师应陪同会诊医师，并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪同会诊医师工作。

二、住院病房会诊细则6．会诊后

经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，管床医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。

全院会诊细则

1．会诊提出：

（1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治；

（2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务科；会诊申请单内容包括：

1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题；

2）拟会诊时间；

3）拟请会诊人员；

4）科室主任签字或盖章。

（3）医务部负责通知相关会诊医师。

全院会诊细则2．会诊前准备

（1）向患者及家属告知，取得理解与配合；

（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全；

全院会诊细则3．会诊进行

（1）医务科长或科长委托人到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更改会诊医师；

（2）提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主治医师以上医师做补充。

（3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体；

（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见；

（5）科室主任总结发言。

全院会诊细则4．会诊后

（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅盖章；

（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；

（3）主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。

全院会诊细则3．会诊进行

（1）医务科长或科长委托人协调并落实会诊人员；

（2）提请会诊的科室主任主持，管床主治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，医疗组长做病情补充；

（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；

（4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见；

（5）科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言；

（6）管床医师做好会诊记录；全院会诊细则4．会诊后

（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅盖章；

（2）执行会诊意见，进一步提出辅助检查，或更改治疗方案；

（3）管床主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结果，得到知情，并签署同意书后方可进行特殊的检查及治疗。

院际会诊细则

1．会诊提出

（1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例；

（2）患者存在本院未开设的学科范围的疾病；

（3）医疗组填写院际会诊申请单，经科主任同意，报医务科；

（4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院的医务科电话联系，请求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。院际会诊细则

2．会诊前准备

（1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字；

（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全。

院际会诊细则

3．会诊进行

（1）医务科长或科长委托人协调并落实会诊人员；

（2）提请会诊的科室主任主持，管床主治医师详细报告病历，提出拟解决的问题，医疗组长做病情补充；

（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；

（4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各自的诊治意见；

（5）科室主任根据各位会诊医师的意见做总结发言；

（6）管床医师做好会诊记录；

院际会诊细则4．会诊后

（1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅盖章；

（2）执行会诊意见，进一步提出辅助检查，或更改治疗方案；

（3）管床主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结果，得到知情，并签署同意书后方可进行特殊的检查及治疗。6、规范第二十二条第（十二）项“术前讨论记录”与《术前讨论制度》术前讨论制度

（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论

各专业手术纳入讨论范围：1、一类（甲）手术

2、二类（乙）手术

3、三类（丙）手术

对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论例如各专科一（甲）类手术须要讨论：1.普通外科：全胃切除术、胃癌扩大根治术;2.心胸外科：纵隔肿瘤切除术;

3.神经外科：经幕上、下入路各种肿瘤切除术;

4.泌尿外科：肾上腺手术;

5.烧伤整形外科：异体皮开窗、自体皮嵌入术

6.骨伤科：全关节人工关节置换术;

7.妇产科：子宫癌根治术;

8.眼科手术:玻璃体切割术;

9.耳鼻咽喉科:喉癌根治术;10.口腔颌面外科:唇裂修复术及正中裂修复术;

11。各科室新开展的各种手术

对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论

例如：各专科:二（乙）类手术须要讨论

1.普通外科：胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术;

2.心胸外科：心包部分切除术3.神经外科：椎管内外各种手术;

4.泌尿外科：前列腺摘除术;

5.烧伤整形外科：切(削)痂、植皮术;

6.骨伤科：脊柱侧弯矫形术;

7.妇产科：外阴广泛切除术

8.眼科手术:放射状板层角膜切开术;

9.耳鼻咽喉科:蝶窦、筛窦手术;

10.口腔颌面外科:上下颌骨各种手术

特殊手术的范围凡属下列之一的可视作特殊手术：（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

《规范》第二十七条：“病危（病重）通知书”

与病重病危的标准划分

一、呼吸系统危病重咯血100-500ML支气管哮喘急性呼吸窘迫综合症呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病急性发作重症肺炎肺栓塞胸腔积液自发性气胸《规范》第二十七条：“病危（病重）通知书”

与病重病危的标准划分二、心血管系统急危病重急性心力衰竭慢性心力衰竭急性冠脉综合症致命性心律失常高血压急症主动脉夹层动脉瘤心包积液与心包填塞急性心肌炎《规范》第二十七条：“病危（病重）通知书”

与病重病危的标准划分三、消化系统急危病重急性出血性胃炎消化性溃疡穿孔肝性脑病胆道感染急性胰腺炎急性腹膜炎上消化道出血下消化道出血急性阑尾炎急性肠梗阻《规范》第二十七条：“病危（病重）通知书”

与病重病危的标准划分四、泌尿系统急危病重阴囊肿痛肾绞痛急性尿潴留尿路感染急性肾衰竭慢性肾衰竭《规范》第二十七条：“病危（病重）通知书”

与病重病危的标准划分五、血液系统急危病重急性出血性疾病过敏性紫癜弥散性血管内凝血输血、输液反应急性粒细胞减少症急性溶血性贫血六、肿瘤急危病重癌性颅内压增高癌性胸腹水上腔静脉阻塞综合症《规范》第二十七条：“病危（病重）通知书”

与病重病危的标准划分七、中枢神经系统急危病重脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血癫痫持续状态周期性瘫痪吉兰—巴雷综合症急性感染中毒性脑病《规范》第二十七条：“病危（病重）通知书”

与病重病危的标准划分八、代谢内