内侧副韧带徐雁

内侧副韧带损伤北京大学运动医学研究所目前一页\总数一百一十八页\编于十三点1解剖：MCL呈扁宽三角形，为关节囊纤维层的加厚部分。浅层较长，起源于股骨内上髁顶部的内收肌结节，止于胫骨内面，距胫骨关节面2－4cm,至远端7cm，长约11cm，宽约1.5cm前部为前纵部后部为后上斜部－止于胫骨内侧髁后缘，附于内侧半月板后缘后下斜部－斜向后上，越过半膜肌腱，止于胫骨内侧髁后缘，附于内侧半月板后缘。腘斜韧带。目前二页\总数一百一十八页\编于十三点2膝关节内侧解剖目前三页\总数一百一十八页\编于十三点3LayerI目前四页\总数一百一十八页\编于十三点4鹅掌（I-II层间）解剖目前五页\总数一百一十八页\编于十三点5鹅掌解剖目前六页\总数一百一十八页\编于十三点6TCL（II层）解剖目前七页\总数一百一十八页\编于十三点7半膜肌止点（II层）后内角直接止于胫骨胫骨止点（位于浅层深方半膜肌沟内）腘斜韧带（Obliquepoplitealligament）止于内侧副韧带浅层后内侧的斜形纤维部分纤维止于关节囊目前八页\总数一百一十八页\编于十三点8半膜肌止点（II层）目前九页\总数一百一十八页\编于十三点9内侧副韧带深层（III层）目前十页\总数一百一十八页\编于十三点10后内关节囊（III层）目前十一页\总数一百一十八页\编于十三点11后内关节囊（III层）目前十二页\总数一百一十八页\编于十三点12后内关节囊（III层）目前十三页\总数一百一十八页\编于十三点13后内关节囊（III层）目前十四页\总数一百一十八页\编于十三点14在膝关节后内角，第二层和第三层及半膜肌腱鞘合为一体目前十五页\总数一百一十八页\编于十三点15内侧副韧带解剖目前十六页\总数一百一十八页\编于十三点16内侧副韧带组成目前十七页\总数一百一十八页\编于十三点17内侧副韧带的滑动目前十八页\总数一百一十八页\编于十三点18目前十九页\总数一百一十八页\编于十三点19目前二十页\总数一百一十八页\编于十三点20内侧副韧带功能防止外翻限制胫骨外旋辅助限制胫骨前移限制内侧半月板活动韧带紧张时通过神经肌肉反射，加强膝关节稳定性目前二十一页\总数一百一十八页\编于十三点21损伤机制外翻应力作用：如足球中对脚、铲球、棒球中铲垒、跳箱落地膝外翻伤等。目前二十二页\总数一百一十八页\编于十三点22损伤动作目前二十三页\总数一百一十八页\编于十三点23ExaminationGoal：MCL松弛程度及是否合并损伤Acute，relax，膝关节下方置入pillow目前二十四页\总数一百一十八页\编于十三点24临床体检望：肿胀（注意关节是否肿胀）、淤斑。触：压痛（内侧副韧带全长的压痛、上下止点的压痛）、内侧副韧带张力（注意与对侧对比）。动：关节曲伸活动、开口感、抽屉试验、挤压痛、屈膝抗阻等。量：关节的屈伸角度、内侧开口距离。目前二十五页\总数一百一十八页\编于十三点25目前二十六页\总数一百一十八页\编于十三点26内侧副韧带检查目前二十七页\总数一百一十八页\编于十三点27外扳试验（开口感、疼痛）0度开口感30度开口感目前二十八页\总数一百一十八页\编于十三点28mcl-movie.MOV目前二十九页\总数一百一十八页\编于十三点29临床损伤分度（30度外翻）INolaxityFirmendpointII<5mmlaxityFirmendpointIII>5mmlaxitySoftendpointorNOendpointHard,mushy,orabsent.目前三十页\总数一百一十八页\编于十三点30临床损伤III度目前三十一页\总数一百一十八页\编于十三点31伴随损伤（明显的关节肿胀）交叉韧带损伤（同时伴有内侧关节囊破裂时，肿胀不在关节，而在皮下）。半月板损伤骨软骨骨折髌骨脱位

目前三十二页\总数一百一十八页\编于十三点32ExaminationADT、PDT、Lachmantest、恐惧试验胫骨外旋，屈膝80度，前抽屉试验判断是否合并MCL深层半月板胫骨韧带断裂。目前三十三页\总数一百一十八页\编于十三点33鉴别诊断关节内损伤：交叉韧带断裂等。髌骨脱位股骨、胫骨骨骺损伤目前三十四页\总数一百一十八页\编于十三点34ImagingX线：正位、内侧应力正位、侧位、髌骨轴位。MRI关节镜检查（同时除外关节内其它损伤）：建议手术治疗患者同时检查关节内。目前三十五页\总数一百一十八页\编于十三点35X线应力位摄片分级根据应力位内侧间隙的开大程度I0-5mmII6-10mmIII11-15mmIV16-20mm同时除外骨骺损伤目前三十六页\总数一百一十八页\编于十三点36X线应力位摄片分级目前三十七页\总数一百一十八页\编于十三点37MRIMCL观察最好的显像为T2加权冠状位诊断准确了解关节内的合并损伤目前三十八页\总数一百一十八页\编于十三点38MRI分级I°韧带表面水肿，纤维完整无断裂。II°韧带撕裂在T2加权像显示为韧带内有高信号、侧副韧带滑囊中有液体。韧带表面有水肿或者与临近的脂肪分界不清。部分纤维断裂，部分纤维完整。III°韧带的连续性中断目前三十九页\总数一百一十八页\编于十三点39

只要MCL实质部分出现水肿信号可以诊断为II度损伤目前四十页\总数一百一十八页\编于十三点40目前四十一页\总数一百一十八页\编于十三点41关节镜探查确认关节内的其他损伤（重点确认关节囊有无损伤，注意修补）目前四十二页\总数一百一十八页\编于十三点42目前四十三页\总数一百一十八页\编于十三点43关节镜探查目前四十四页\总数一百一十八页\编于十三点44内侧副韧带治疗目前四十五页\总数一百一十八页\编于十三点45MCL细胞特点MCL中细胞（杆状或纺锤状）类似成纤维细胞，ACL中细胞类似纤维软骨细胞。正常ACL的延展能力是MCL的延伸及短缩能力的1/2左右。在膝关节四根韧带中，MCL愈合能力最强目前四十六页\总数一百一十八页\编于十三点46MCL愈合过程炎症期：伤后3天左右开始，炎症介质促使成纤维细胞产生III型胶原和蛋白多糖。修补及再生期：伤后6周开始，III型胶原减少，I型胶原增加。胶原纤维沿MCL长轴排列，成纤维细胞于伤后6周成熟。塑型期：韧带的塑型期将延续到伤后一年后，MCL在1年左右恢复其弹性及力量的50-70%。目前四十七页\总数一百一十八页\编于十三点47内侧副韧带治疗Isolated：I－II保守治疗III度建议手术治疗，也有保守治疗合并ACL：I－II支具固定4周，ACL－reconstIII度修复韧带重建ACL—reconst合并PCL：I－II度保守治疗，PCL－reconstIII度同期重建MCL和PCLPCL＆ACL：同期重建三根韧带目前四十八页\总数一百一十八页\编于十三点48I、II度急性损伤的保守治疗RICE（rest,ice,compression,elevation)分以下阶段：1.冰敷后棉花腿加压包扎(早期止痛抗炎）、2-5天后开始关节屈伸练习、可扶拐由部分至完全负重、肌力练习（股四头肌舒缩、直抬腿）及步态训练；2.进一步肌肉力量强化练习（closedkineticexercise：step-up,legpress,verticalclimbingmachines,stationbicycle)；3.功能恢复练习（至早期运动水平）,带支具进行各种跑步练习4.伤后4-6周可不用支具，逐步恢复运动目前四十九页\总数一百一十八页\编于十三点49早期应用NSAIDsNSAIDs治疗急性软组织损伤：消除疼痛及肿胀，使患者早期能恢复关节活动及肌力练习，缩短康复时间。抑制早期炎症过程，减弱了腱强度，2-4周时无差别，4-8周时出现差别，8周时最明显。16周后由于increaseincollagencross-linking腱强度增加。（rabbits）目前五十页\总数一百一十八页\编于十三点50冰敷受伤后48小时内，20min/3-4hr.康复练习后进行，每次20min作用：AnestheticagentInduceslocalvasoconstriction:limitinitialhemorrhage,helpcontainsecondaryedema.目前五十一页\总数一百一十八页\编于十三点51受伤后48小时内，20min/3-4hr.康复练习后进行，每次20min作用：AnestheticagentInduceslocalvasoconstriction:limitinitialhemorrhage,helpcontainsecondaryedema.目前五十二页\总数一百一十八页\编于十三点52III度急性损伤的保守治疗步骤同前，可伤后2周再开始部分负重,4周以内完全负重。早期开始关节活动及肌肉力量练习，肌力恢复90%以上方能恢复专项练习。最重要的是注意是否合并前十字韧带损伤，如有怀疑要再次检查，并加用MRI、关节镜探查。（50%-80%合并ACL损伤）目前五十三页\总数一百一十八页\编于十三点53III度急性损伤的治疗O’Donoghue

主张手术治疗Indelicato观察两组：一组接受手术治疗，14周恢复训练，一组接受石膏固定2周加上支具固定4周，11周恢复训练。两组长期随诊无差别。Ellsasser1974年曾报道一组（69/74）运动员3度损伤保守治疗3-8周恢复职业生涯。Kannus报道保守治疗9年随诊1-2度效果好，3度明显差。目前五十四页\总数一百一十八页\编于十三点54III度损伤保守治疗的恢复过程8-12周的恢复期Indelicato报道football运动员（20/21）石膏固定2周，恢复平均时间9.2周：正常80%的肌力、非接触性敏捷性训练表现满意、外扳试验内侧无疼痛感，松弛在5mm以内。目前五十五页\总数一百一十八页\编于十三点55Pellegrini-StiedaDisease内侧副韧带损伤后钙化：多为上止点损伤，6周后仍有疼痛感，2-3个月摄片所见。目前五十六页\总数一百一十八页\编于十三点56MCLcalcification目前五十七页\总数一百一十八页\编于十三点57手术治疗下止点损伤的患者。III度损伤合并交叉韧带损伤者应考虑急诊修复损伤的内侧副韧带及关节囊。III度单纯内侧副韧带损伤，但患者为足球、跆拳道、柔道等对膝关节侧方稳定性要求高的运动员。膝关节外翻患者。坚持要求手术的患者。目前五十八页\总数一百一十八页\编于十三点58运医的治疗方法上止点损伤可考虑保守治疗。Z形体部损伤可行切开直接缝合（见后图）。体部及关节囊横裂者应加用其他肌腱加固。下止点损伤应行止点重建术。手术治疗时机最迟不能超过伤后2周，手术后屈膝30度位，内收内旋位石膏前后托固定（带踝关节），3周去前托，后托截断至踝上，4周去后托，开始关节功能练习。目前五十九页\总数一百一十八页\编于十三点59急性损伤的手术治疗直接缝合目前六十页\总数一百一十八页\编于十三点60急性损伤的手术治疗其它组织加固（半膜肌、股薄肌加固等）目前六十一页\总数一百一十八页\编于十三点61急性损伤的手术治疗上下止点的螺丝钉固定,带线锚钉的使用！目前六十二页\总数一百一十八页\编于十三点62运医常用的下止点重建术无论陈旧及新鲜损伤均可使用。陈旧患者仍有下止点压痛或不适感，MRI有助于诊断。目前六十三页\总数一百一十八页\编于十三点63运医常用的下止点重建术目前六十四页\总数一百一十八页\编于十三点64急性损伤的手术治疗斜束及后关节囊的修补目前六十五页\总数一百一十八页\编于十三点65陈旧损伤的手术治疗目前六十六页\总数一百一十八页\编于十三点66上止点移位前上移深埋目前六十七页\总数一百一十八页\编于十三点67术后目前六十八页\总数一百一十八页\编于十三点68改良Mauck目前六十九页\总数一百一十八页\编于十三点69Hughston目前七十页\总数一百一十八页\编于十三点70Bosworth注意等距点的选择目前七十一页\总数一百一十八页\编于十三点71Nicholas目前七十二页\总数一百一十八页\编于十三点72内侧副韧带解剖重建目前七十三页\总数一百一十八页\编于十三点73单纯损伤与联合伤手术修补MCL能减低ACL重建的失败率（GillquistandOdensten).目前七十四页\总数一百一十八页\编于十三点74联合伤的手术治疗对同时修补内侧副韧带的争论：仅重建前交叉韧带：68例患者，优，随访1年，（但是内侧副韧带损伤程度不详），20%患者术后需要手术松解关节粘连。同时修补内侧副韧带：III度内侧副韧带损伤，82%前向移动在5mm以内，50%重新恢复运动，但运动表现下降，36%需要手术松解关节粘连。目前七十五页\总数一百一十八页\编于十三点75陈旧联合伤的手术治疗同时重建修补两根韧带的技术已经成熟。早期的康复活动，按前交叉韧带的康复程序恢复好。但关节囊和周围组织松弛的问题很难解决：联合伤发生后对上述组织的修补问题？目前七十六页\总数一百一十八页\编于十三点76儿童的内侧副韧带损伤儿童的膝关节内外翻应力多造成epiphysealplate损伤。韧带结构承受损伤力量强于骨及软骨。最小年龄4岁。多见于胫骨止点及体部损伤。目前七十七页\总数一百一十八页\编于十三点77韧带止点与骨骺线目前七十八页\总数一百一十八页\编于十三点78儿童内侧副韧带伤的治疗单纯损伤保守治疗。合并前十字韧带损伤：1.下止点损伤：钢丝内固定。2.体部及上止点损伤：关节外重建加内侧副韧带修补。目前七十九页\总数一百一十八页\编于十三点79内侧副韧带损伤的MRI表现目前八十页\总数一百一十八页\编于十三点80MRI分级I°皮下水肿II°韧带撕裂在T2加权像显示为韧带内有高信号、侧副韧带滑囊中有液体。韧带表面有水肿或者与临近的脂肪分界不清。III°韧带的连续性中断目前八十一页\总数一百一十八页\编于十三点81（MRI）I°损伤目前八十二页\总数一百一十八页\编于十三点82（MRI）II°损伤目前八十三页\总数一百一十八页\编于十三点83目前八十四页\总数一百一十八页\编于十三点84（MRI）III°损伤目前八十五页\总数一百一十八页\编于十三点85于内侧半月板边缘撕裂上体部信号中断目前八十六页\总数一百一十八页\编于十三点86愈合变化目前八十七页\总数一百一十八页\编于十三点87选择保守治疗目前八十八页\总数一百一十八页\编于十三点88联合伤：注意其它表现目前八十九页\总数一百一十八页\编于十三点89联合伤：注意其它表现目前九十页\总数一百一十八页\编于十三点90下止点断裂目前九十一页\总数一百一十八页\编于十三点91目前九十二页\总数一百一十八页\编于十三点92脱位伤目前九十三页\总数一百一十八页\编于十三点93合并内侧关节囊撕裂，周围组织水肿。目前九十四页\总数一百一十八页\编于十三点94目前九十五页\总数一百一十八页\编于十三点95关节镜探查目前九十六页\总数一百一十八页\编于十三