医疗规章制度全文

首诊负责制度一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。二、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。三、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。四、首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有住院总医师以上人员参加会诊。五、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务部或总值班协调解决，不得推诿。六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医务部或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。三级医师查房制度一、我院实行三级医师（主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师）查房制度，逐级负责，逐级请示。二、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日上午、下午至少各查房一次。查房内容包括：系统巡视、检查所管病人的全面情况；对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病人饮食情况，妥善安排病人的膳食，主动征求病人对医疗、护理、生活安排等方面意见。三、主治医师每日查房一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容包括：对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术后、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；倾听病人的陈述，了解病人的病情变化，并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。四、科主任、主任医师、副主任医师，每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。查房内容主要包括：审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决疑难病例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；听取各级医师、护士对诊疗、护理工作的意见；决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病历、护理质量；结合临床病例进行教学工作，讲解有关重点疾病的新进展，考核住院医师、实习医师对“三基”的掌握情况。五、科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学资料、各项检查报告及所需用的检查器材等。上级医师查房，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。寺六、对于急绑危重病人，院住院医师应塘随时观察病材情变化并及幕时处理，必话要时可请主赵治医师、主属任医师（或咐副主任医师缸）临时检查桥病人。元七、对新入垂院或新转入文院病人，住论院医师应及锣时查看患者抛，主治医师愉应在48小味时内查看患火者并提出处捕理意见，主虾任医师（副行主任医师）配应在72小帝时内查看患亿者并对患者墨的诊断、治醋疗、处理提熊出指导意见茶。危重病人屯住院期间2支4小时内应幼有副主任医剃师以上人员户查房，手术娇前、后应有饭手术主刀医蛾师查房。门八、对新入粗院、手术后幼、疑难、待包诊断的患者洋，上级医师村查房时应有舱分析意见，辨更改、调整借诊治方案应铜有分析记录线。菠九、业务院羡领导以及业需务职能科室游应有计划、闸有目的地定洲期参加各科凉的查房，检油查了解对病拍人治疗情况喝，及时研究蓝解决问题破。俭病例讨泛论制窑度弃一、术前讨红论制度洒1、涉Ⅱ润类、连Ⅲ稀类手术病例亮，诊疗组必姥须组织术前迅讨论，并详邀细记录于病面历中；孤Ⅳ尝类、危险性肃较大的手术眨、新开展的领手术、截肢披术、诊断未僵明确的探查湾手术、手术担后病情变化毙须进行第二用次手术必须仿组织科室讨下论，并详细罗记录于病历饲及专用记录悄本中。尤2、按照技扬术职责权限菊和范围，确槐定手术医师叉、助手以及晃麻醉医师等兰。陷3、讨论一戒般由科主任绣或主任（副捉主任）医师工主持，手术纪医师、麻醉琴医师、护士始长、护士及勺有关人员参迫加，必要时盒请医疗管理政部门人员参告加。辨4、凡危险抢性较大的手救术、新开展羽的手术、截肚肢术、诊断薄未明确的探层查手术、手颤术后病情变覆化须进行第狸二次手术，齿除术前要仔距细讨论外，朱科主任还应疏选定有经验琴的医师担任烛手术者，并附报医务部、纲业务副院长沈批准，必要坐时应由医务昂部组织有关促专家参与讨罗论。合5、讨论时膨由经治医师拼报告病案（骆包括一切检歼查资料），弯提出诊断与轮鉴别诊断、线手术指征及垦术前准备情南况，然后由仓分管主治医深师补充。扶6、制定手援术方案，如遇术前准备情悄况、手术指谈征、手术方起式、预计术较中可能出现看的意外及其彼并发症，以御及相应的预爸防措施，确都定术后观察惨注意事项、时护理要求等唤。串7、讨论时迟，参加人员歇应充分发表续意见，全面温分析，任何抛意见均应有乘充分的理论疮根据，最后吐尽可能达成赞统一意见，口并作出明确泪结论，然后晃由科主任签雀字。夹8、急诊手悄术（除门诊惨小手术外）喇必须经主治征医师或二线壮值班医师检贫查共同协商脱后，确定手拢术方案、术金中可能出现傻的风险及其郊防范措施，说按技术职责寄权限范围规服定，确定术厘者、助手等例。做好术前伯谈话，并履础行签字手续钻。兄9、术前讨专论意见及结士论应及时完挎成《术前讨舌论记录单》疾，并纳入病等案。浇二、疑难病脑例讨论制度螺1、疑难病盯例是指入院且三天以上未趣确诊、治疗倍效果不佳的粗病例。欢2、凡遇疑舌难病例，均查应组织集体乳讨论。讨论茅分为诊疗组弟讨论、科内泡讨论、科间磨讨论。存3、入院三宜天内未确诊悔的病例，应舱组织诊疗组疯讨论。郊4、入院三骨天以上未确还诊的病例，奏应组织科内余讨论。科内烫讨论由经治已医师提出，扣科主任或主阿任（副主任持医师）主持佳，组织科内御有关人员参玻加。组织讨潮论前，经治春医师应事先华做好准备，贡将有关材料个整理完善，牛写出病历摘窝要，并报告贯病情。宪4、入院一刃周未确诊的链病例，应组榴织科间讨论猎。科间讨论乘由经治科主常任提出，报萝请医务部组异织全院相关横科室的专家钳参加讨论。卖科间讨论由筋经治科主任浆主持，必要春时也可邀请悄医务部派人堵主持，以便迎于各项工作房的协调，尽独早制定诊疗懂方案。

阳宅5、参加讨岗论人员，应袄认真讨论，夹以便尽早明析确诊断，提目出治疗方案韵。讨论结果聚，由主持人逗负责总结。察6、讨论过套程中，主管类医师应做好睡书面记录。励《疑难病例章讨论记录本鲜》应记录的该内容包括：葬(1)讨论哗日期；历(2)主持万人及参加人喘员的专业技测术职务；贤(3)病情焰报告；垃(4)讨论舞目的；顶(5)参加悬讨论人员的流发言、讨论瞒意见等；往(6)讨论描结果。疫7、讨论最奔后形成的确迅定性或结论帝性意见，主柴管医师应及所时纳入病案流。斧三、死亡病遥例讨论制度确1、死亡病习例指已办住冲院手续并收储住入院后死蝴亡者及虽未扯办住院手续预但已收住入蜻院后死亡者般。档2、凡死亡粘病例讨论，罚一般应在死犬后一周内召经开。牲3、特殊及桂意外死亡病明例，应及时员讨论，医护外和有关人员哪参加。必要虑时，请医务础部派人参加筑。讨论结果沸应分别记入脚病历和死亡玉病例讨论记签录本。诞4、死亡病部例讨论的目兵的是；分析死死亡原因，淡吸取诊疗过本程中的经验膊与教训。慕5、死亡病痰例讨论的重消点为：病例催诊断的经过榜及依据，治席疗抢救措施葬及过程的分剑析和意见，颜死亡原因的邪分析，诊疗竹过程中的经它验与教训总径结等。此6、死亡病棉例讨论会要灵有完整的讨啦论记录，整遮理后由科主背任、主治医柱师签字确认崭，入病案存喊档。妹会诊制鲁度足一、凡遇疑坡难病例，应佩及时申请会搞诊。柴二、科间会抚诊：由经治盏医师提出，稿上级医师同策意，填写会劲诊单。应邀拴科室一般要哥在48小时叠内完成，并葱写会诊记录买。如需专科拐会诊的轻病遍员，可到专喜科检查会诊诊，会诊医师仇应写会诊记增录。辱三、急诊会暗诊：院内急探诊会诊，在洁会诊申请单齐左上角写明础“急”字样忘，并写明送脸出具体时间辛。被邀请医还师必须在十浆分钟内到达奔。院外急会眉诊，被邀请纤医师白天应床向医务部，乘晚上向总值抢班报告，由械医务部或总课值班安排会砌诊。罩四、科内会费诊：由经治裹医师或主治顾医师提出，轿科主任召集凤有关医务人键员参加。枪五、院内会历诊：由科主皱任提出，经距医务部同意饰，并确定会尊诊时间，通秩知有关人员损参加，会诊脾一般由申请峡科主任主持放，医务部派卸人参加。笨六、院外会废诊：本院一允时不能诊治沃的疑难病例包，由科主任右提出，经医泼务部同意，甜并与有关单候位联系，确菊定会诊时间条。会诊由申闲请科主任主朴持。必要时摸，携带病历附，陪同病员衣到院外会诊修。也可将病德历资料，寄掠发有关单位顺，进行书面孝会诊，或进斥行远程会诊绸。静七、外院邀姨请我院有关朗专科会诊时顺，必须有正出规会诊申请非单，经医务侵部同意并与袄有关科室联矮系，决定会愈诊人员及时塑间，任何人课不得拒绝安读排，也不得稍自行约定外幕出会诊及手网术等。潮八、门诊会宝诊：由首诊间科室的经治粪医师提出，即将会诊目的歇及初步意见病在病历上填巧写清楚，并质需本科高年购资医师签字冻。被邀请科断室的会诊医测师应在请求浆会诊的病历糖上填写检查矛所见、诊断警和处理意见锡并签字。门屋诊会诊尽可羽能在当日完肚成，由门诊准部负责管理逝、协调工作季。门诊会诊驻时病人无须胸另行挂号。蜘附：辜医师外出会桂诊管理制度释1黄、搏医师外出会竖诊是指医师伪经医院批准蒜，为其他医欠疗机构特定老的患者开展获执落业范围内的陷诊疗活动。椒医师未经所伶在医疗机构涌批准，不得锤擅自外出会归诊。扛2、医务管淘理部门接到石会诊邀请（绪书面文件、么、电子串邮件等方式缠）后，穿在不影响本样院（科）正傻常临床工作幻和医疗安全省的前提下，巩应当及时安扒排医师外出鉴会诊。会诊尿影响本院（途科）正常临建床工作，但据存在特殊需祥要的情况下延，应当经医叹院领导批准恩。有下列情苦形之一的，中医院不得派榴出医师外出监会诊：传2.1

将会诊邀请超秧出本院诊疗辩科目或者是关不具备相应灵资质的；乡2.2

赶会诊邀请超您出被邀请医逃师执业范围盾的；察2.3

茶邀请医疗机工构不具备相湾应医疗救治缘条件的；恩2.4

吹卫生行政部迈门规定的其机他情形。铲3、

幅会诊医师应咬当详细了解浆患者的病情两，亲自诊查寻患者，完成沸相应的会诊容工鞋作，并按规葛定书写医疗棕文书。筒4、

建医师在会诊精过程中应当性严格执行有循关的卫生管欢理法律、法骨规、规章和睬诊档疗规范、常挤规。笔5、

零医师在会诊耐过程中发现欺难以胜任会郑诊工作，应纠当及时、如播实告知邀请浩医刺疗机构，并妄终止会诊。雕6、

渠医师在会诊糠过程中发现傻邀请医疗机罩构的技术力避量、设备、脊设施不适宜蜡收狼治该患者，岭或者难以保吊障会诊质量倍和安全的，谱应当建议该停患者转往其暂他具备收治旺条件的医疗互机构诊治。亿7、

马医师会诊结赔束后，应当拦在返回本单跃位2个工作万日内将外出毛会诊的有关决情墓况报告所在湾科室负责人占和医务管理厚部门。俊8、

更会诊费用应厅当按照邀请珍医疗机构所唤在地的规定册执行，差旅腐费按照实际飞发针生额结算。便不得重复收万费，不得违豪反规定接受辉邀请医疗机他构的报酬，棋不得收受或挡者索要患者许及其家属的刷钱物，不得遮牟取其他不拥正当利益。桌9、建立医饿师外出会诊冲管理档案，恐并将医师外据出会诊情况渣与其年度考泼核相结合。蒙危截顾重须纠患菠该者义动抢静摘救弦龄制躺湿度拥一、危重患忘者的抢救工狭作，一般由胞科主任、正茶（副）主任恼医师负责组券织并主持。驾科主任或正幅（副）主任妹医师不在时疤，由职称最围高的医师主灯持抢救工作挖，但必须及晋时通知科主获任或正（副查）主任医师占。特殊病人芹或需跨科室崇协同抢救的窃病人应及时彻报请医务部策，以便组织透有关科室共困同进行抢救纱病人。屑二、对危重拨病人不得以范任何借口推颜迟抢救，必晴须全力以赴章，分秒必争托，并做到严火肃、认真、物细致、准确帖，各种记录箭及时全面，垮有抢救医嘱差就要有抢救费记录，记录枣应按照要求滚书写。若因俘抢救来不及筋记录的，应鸟在抢救结束剧后6小时内趋予以补记。长三、参加危期重病人抢救嫩的医护人员洪必须明确分汉工，紧密合着作，各司其摊职，要服从拍主持抢救医狮师的医嘱，向但对抢救病雀人有益的建勒议，可提请旬主持抢救人名员认定后实善施。滴四、参加抢涛救工作的护瞒理人员应在庄护士长领导宫下，执行主涌持抢救医师帽的医嘱，并应严密观察病佩情变化，随经时将医嘱执未行情况和病柔情变化报告销主持抢救者宵。执行口头煎医嘱时应复歼诵一遍，并继与医师核对踪药品后执行佣，防止发生芝差错事故。浊五、严格执铃行交接班制号度和查对制况度，日夜应孤有专人负责曾，对病情抢蒜救经过及各盛种用药要详被细交代。各劳种抢救物品曾、器械用后章应及时清理景、消毒、补扬充、物归原箩处，以备再贷用。舱六、安排专秘门人员及时乖向家属或单合位讲明病情欺及预后，以丘期取得家属海或单位的配亿合。嫩七、需跨科延抢救的危重夺病人，原则妈上由医务部宪或业务副院溉长领导抢救牢工作，并指热定主持抢救管人员。参加收跨科抢救病奸人的各科医度师应运用本苏科特长致力殖于病人的抢谷救工作。亿八、不参加杏抢救工作的雪医护人员不穴得进入抢救警现场，但须被做好抢救的油后勤工作。晃九、抢救工播作期间，药烂房、检验、俘放射或其他纹特检科室，朴应满足临床喜抢救工作的歇需要，不得感以任何借口差加以拒绝或浊推迟，总务扬后勤科室应迅保证水、电收、气等供应犯。挠十、各科每存日须留1—告2张床位，鲜以备急、重追症病人入院鸦治疗、抢救崇时使用。崭十一、抢救缓工作结束后府，医师填写泪危重病人抢恨救登记本。微手怕正术诚崭（有创操作炊）扇龙分抵瓦级菜体管狗聚理伴名制讯描度龟为提高手术必（有创操作废）质量，加赖强各级医师毙施行手术（款有创操作）米的责任心，筐达到安全、掉满意的治疗够效果和培养厦医师的目的涌，特制定各浸科手术（有照创操作）分雕级和手术（喜有创操作）哭审批的规定类，分级管理暴的范围包括锅各类手术、颤麻醉、介入胸诊疗等有创高操作项目。在（一）、手蚕术分类来根据手术过着程的复杂性典和手术技术首的要求，把怎手术分为四垦类：省1、一类手酒术：手术风类险较低，过夏程简单，手激术技术难度态低的普通手染术。佩2、二类手冈术：指有一受定风险、手性术过程复杂光程度一般、家有一定技术烘难度的手术先。暖3、三类手符术：指风险抛较高，手术绪过程较复杂度，手术技术场难度较大的凭手术。4、符四类手术：窃指风险高，迷手术过程复慌杂，难度大饲的重大手术服，新开展的盏手术及科研利项目手术。奏（二）、各县级医师手术款范围热所有手术医誉师均应依法末取得执业医卫师资格，且精执业地点在携本院。根据仓其取得的卫填生技术资格论及其相应受坟聘职务，规催定手术医师梢的分级。告1、低年资级住院医师（播取得执业医乘师资格三年纵以内）；可乐担任一类手厘术的术者，糊在上级医师岔帮助下可担洒任二类手术弃的第一助手伏。质2、高年资役住院医师（谢取得执业医窑师资格三年声以上）；可膨担任二类手滥术的术者，意在上级医师弯帮助下可担索任三类手术桨的第一助手篮，指导低年蒸资住院医师极进行一类手厅术。剥3、主治医索师：可担任转一、二类手轻术的术者，宰并在上级医符师指导下，具担任三类手纱术的术者，细指导住院医云师进行一、难二类手术，式担任四类手晕术的第一助廊手。吴4、正、副题主任医师：质担任四类手令术的术者，衫指导主治医劲师进行三、璃四类手术。兄（注：住院银总医师可按公主治医师要庭求培养，进省修医师应根湖据本人学历丽及实际临床奔技术水平，阁分别按低年什资住院医师坝或高年资住重院医师要求疯培养）。鱼5、医院医闹务管理部门雄制定和定期村更新本院各所级医师的授云权和技术能喝力评价，加挠强手术医师柜授权管理。佩（三）、手臣术审批权限结1、一、二套类手术由住鞠院总医师或练主治医师确盟定参加手术样的人员及分柳工。白2、三、四已类手术由住恰院总医师或货主治医师请歌示科主任确部定参加手术无的人员及分躲工。乌3、按规定锋填报《重大对手术审批单锦》报医务部贝审批。碍（四）术中都医疗风险及怜手术后并发耳症的防范措聋施浊1、严格执传行骑Ⅲ拘类以上手术干必须进行术帆前讨论的管仗理制度，手宽术者及麻醉技师须参加讨茎论。术前讨茫论应包括：得诊断、手术嚼适应症、手节术方案及麻借醉的选择。领2、各级手沸术医师应尊子重病人的知梁情权和选择鼠权。由手术泪者（或第一框助手）向病灶人（或委托嫁授权人）及阳其家属就病沉人病情、手千术方式、可低能发生的并击发症及可采衬取的措施等太进行充分、耗明确的术前柿告知，并有白签字认可。步3、如果手镇术过程中手饭术方式因故墨需要变更时吉，需要向其崇亲属（或委仙托授权人）碑交待并获得甚签字同意后笼方可进行。啦对病人实施纱新开展的手赶术技术须征舟得病人（或欣授权委托人以）及其家属嫩同意。厘4、手术/业或有创操作伸记录应由手艺术者负责在站术后24小谈时内完成书魔写（特殊情哥况下由第一舞助手书写，告应有手术者胳签名），详污细记录手术益过程、术中按病理大体所劲见、术中出拉血量、病理逼标本的采集罚与送检等情阴况，附有必贞要的图示说等明，必要时软可有影像记崇录；术后首悠次病程录应攀由手术者（究或第一助手银）负责在术盼后8小时内扯完成书写，冈除记述手术境的重点内容戴（包括手术券时间、术中观诊断、麻醉帐方式、手术脆方式、手术勿简要经过、扁术后处理措姜施、术后应略当特别注意双观察的事项果等）外，还喝应记录对术伟后并发症预肿防、标本去络向等内容。面查对制足度跌一、临床科它室挑1、开医嘱谁、处方或进匪行治疗时，撞应查对病员呀姓名、性别幅、床号、住混院号（门诊叫号）。途2、执行医永嘱时要进行悄“三查七对具”：摆药后坝查；服药、娇注射、处置铺前查；服药者、注射、处斜置后查。对隆床号、姓名长和服用药的勉药名、剂量愿、浓度、时宪间、用法、茧有效期。桑3、清点药班品时和使用毁药品前，要桨检查质量、柳标签、失效潮期和批号，涛如不符合要斤求，不得使显用。件4、给药前归，注意有无父过敏史；使显用毒、麻、鹅限剧药时要箱经过反复核倾对；静脉给聋药要注意有妈无变质，瓶律口有无松动荷、裂缝；给辆多种药物时控，要注意配斥伍禁忌。惨5、输血前串，需经两人菜查对，无误涌后，方可输逮入；输血时洋须注意观察余，保证安全蚊。二、手术室剩1、择期手违术，在手术晒前的各项准诉备工作、患观者的知情同其意与手术切丝口标志皆已赠完成后方可毕手术。认2、每例手虏术患者配戴宜“腕带”，吴其上具备有赞患者身份信珠息。蜻3、建立病雀房与手术室月之间的交接矮程序，麻醉店科医师、手晋术室护士与准病房医师、登护士应当严饰格按照查对虑制度的要求摇进行逐项交唤接，核对无牌误后双方签劣字确认。游4、手术医火师、麻醉医演师和巡回护饰士三方要严运格按照《手听术安全核查淋制度》的内渡容及流程在去麻醉手术前缝、手术开始露前和患者离寇开手术室前叉，共同对患单者的身份和蠢手术部位等争内容进行核歪对，由麻醉领医师主持并祝填写表格，刺无麻醉医师姓参加的手术盟由手术医师芳主持并填写蛾表格。销5、在进行轧体腔、关节筒腔或较深部兰位手术时，板要在手术前敲对手术器械汽、纱布等进煎行查对，关困闭体腔、关坦节腔或缝合瘦切口前再次浓核对，核对述无误后方可宏关闭体腔、典关节腔或缝浙合切口。三、药房离1、配方时耻，查对处方荡的内容、药罢物剂量、配站伍禁忌、医掩师签名是否若正确。旱2、发药时锹，查对药名朋、规格、剂我量、用法与懒处方内容是惹否相符；查毛对标签（药多袋）与处方演内容是否相烂符；查对药秒品有无变质跑，是否超过迈有效期；查结对姓名、年贸龄、并交代脱用法及注意缎事项。四、血库嗓1、血型鉴括定和交叉配课血实验，两王人工作时要熟“双查双签捏”，一人工功作时要重做耍一次。逐步老推广使用条丢形码进行核理对。造2、发血时挡，要与取血悠人共同查对右科别、病房爸、床号、姓某名、血型、词交叉配合实崭验结果。屠3、血袋包熊装核查：血费站的名称及斥其许可证号牛，献血者的末姓名（或条份形码）、血蹦型，血液品屠种，采血日炕期，有效期甚及时间，血齐袋编号（或侧条形码），扎储存条件。五、检验科多1、采取标标本时，查对灵科别、床舞号、姓名、闸检验目的。味2、收集标盼本时，查对恢科别、姓名祝、性别、联伟号、标本数葵量和质量。皂3、检验时晨，查对试剂润、项目，化彩验单与标本站是否相符，傍以及标本的秩质量。滥4、检验后散，查对目的筐、结果。眼5、发报告信时，查对科碎别、病房。六、病理科避1、收集标滚本时，查对泻单位、姓名灭、性别、联略号、标本、偿固定液。塑2、制片时瞒，查对编号旗、标本种类解、切片数量逝和质量。胡3、诊断时宴，查对编号窃、标本种类值、临床诊断只、病理诊断阁。晚4、发报告渡时，查对科虹别、病房。雄七、医学影乎像科童1、检查时茄，查对科别沿、病房、姓帮名、年龄、肯片号、部位漂、目的。竟2、治疗时烈，查对科别弦、病房、姓测名、部位、塘条件、时间舟、角度、剂旋量。姻3、使用造阅影剂时应查液对病人是否野对造影剂过残敏。绣4、发报告砖时，查对科慈别、病房。渐八、理疗科楼及针灸室隶1、各种治顶疗时，查对刚科别、病房售、姓名、部叹位、种类、捎剂量、时间羽、皮肤。插2、低频治貌疗时，并查敌对极性、电晴流量、次数牙。淡3、高频治递疗时，并检香查体表、体餐内有无金属盒异常。错4、针刺治矩疗前，检查鸟针的数量及岭质量，取针犯时，检查针堤数和有无断舌针。九、供应室这1、准备器渣械包时，查跃对品名、数暴量、质量、业清洁度。布2、发器械奶包时，查对胶名称、消毒智日期。训3、收器械吨包时，查对愤数量、质量李、清洁处理贼情况。锋4、高压消燃毒灭菌后的脏物件要查验鬼化学指示卡经、生物指示谦剂是否达标根。谨十、特殊检则查室（如心援电图、脑电澡图、超声波检等）舍1、检查时塔，查对科别缠、床号、姓鸡名、性别、回检查目的。孙2、诊断时部，查对姓名巡、编号、临申床诊断、检半查结果。惧3、发报告栗时查对科别称、病房。胖手战献术案锹安匪疼全炕浪核粘丝查梯傅制糖擦度苏一、手术安兔全核查是由面具有执业资什质的手术医逮师、麻醉医协师和手术室把护士三方，劲分别在麻醉买实施前、手抵术开始前和悔患者离开手货术室前，同域时对患者身旗份和手术部融位等内容进命行核查的工厉作。霸本制度所指鞭的手术医师干是指术者，瓶特殊情况下惨可由第一助屡手代替。盖二、本制度狱适用于各级皇各类手术，段其他有创操互作应参照执榆行。百三、手术患埋者均应配戴恋标示有患者疯身份识别信半息的标识以戴便核查。铅四、手术安酱全核查由麻胁醉医师主持积并填写《手涌术安全核查拌表》。如无侧麻醉医师参叠加的手术，验则由术者主志持并填写表佣格。庄五、实施手各术安全核查罗的内容及流滤程。成（一）麻醉毙实施前：由届麻醉医师按慰《手术安全特核查表》中征内容依次核矿对患者身份押（姓名、性迫别、年龄、漆病案号）、除手术方式、全知情同意、买手术部位与障标示、麻醉并安全检查、俩皮肤是否完悬整、术野皮级肤准备、静孝脉通道建立档、患者过敏同史、抗菌药暗物皮试结果州、感染性疾慎病筛查结果记、术前备血爸情况、假体甲、体内植入胆物、影像学禽资料等其他永内容，由核焦查三方共同营核查确认。劈（二）手术柄开始前：由笛手术医师、辽麻醉医师和忙手术室护士关按上述方式京，共同核查平患者身份（齐姓名、性别俭、年龄）、得手术方式、揉手术部位与召标示，并确蜂认风险预警六等内容。手末术物品准备稍情况的核查泻由手术室护灶士执行并向完手术医师和绝麻醉医师报构告。垃（三）患者塌离开手术室刑前：由手术培医师、麻醉初医师和手术磁室护士按上魄述方式，共丰同核查患者智身份（姓名竟、性别、年配龄）、实际虽手术方式，邪清点手术用援物，确认手虚术标本，检血查皮肤完整俊性、动静脉减通路、引流错管，确认患贞者去向等内勺容。遣（四）三方抄核查人确认葬后分别签名火。除六、手术安知全核查必须掩按照上述步罪骤依次进行纸，每一步核植查无误后方陕可进行下一戴步操作，不含得提前填写至表格。有七、术中用评药的核查：蹄由手术医师讨或麻醉医师肯根据情况需滤要下达医嘱劲并做好相应桑记录，由手炎术室护士负吗责核查。拳八、手术科哨室、麻醉科柴与手术室负陕责人是本科腿室实施手术皂安全核查制残度与持续改火进管理工作秆的主要责任维人。畅九、医务部垄认真履行对做手术安全核数查制度实施岩情况的监督摆与管理，提扇出持续改进凯的措施并加踢以落实。赵十、《手术订安全核查表累》应归入病兆案中保管。旦十一、手术抢科室病房与俊手术室之间抛要建立交接征制度，并严倾格按照查对将制度的要求敬进行逐项交背接。价医度走嘱搜孕制号响度乏1、医嘱一卵般在上班时渗间和病人入控院2小时内格开出，要求管层次分明、晚内容清楚、刷转抄和整理耳必须准确，值不得涂改，颈如需更改或留撤销时，应寸用红笔填写慧“取消”字释样并签名，望临时医嘱应棍向护士交代毙清楚，医嘱停要按时完成且。开写执行闲和取消医嘱筹必须签名并遥注明时间。歪2、医生写柳出医嘱后，输要复查一遍贡。护士对可驻疑医嘱，必喷须查清后方葬可执行。每颤项医嘱一般睡只包含一个停内容，严禁赞不看病人就降开医嘱的草间率作风。除殃抢救或手术米中不得下达妇口头医嘱。域下达口头医夏嘱，执行护着士需复诵一档遍，经治医锣师核对无误路后方可执行妹，医师要及鸟时如实补记迫医嘱。怖3、护士每道班要查对医脂嘱，夜班查谦对当日医嘱沿，每周护士悔长组织总查昌对一次。滩4、手术后偿、转科后和良分娩后要停辨止术前、转群科前和分娩慌前医嘱，需笋重开医嘱。价5、医师无称医嘱时，护虾士一般不得燕给病人做对萄症处理。但铲遇抢救危重驰病人的紧急猫情况下，医躁师不在现场裕，护士可针岂对病情临时逝给予必要处织理，但应做拆好记录并及旺时向经治医由师报告后补迁正式医嘱。姿6、必须严垫格执行查对缘制度，杜绝搜差错。下班刮前要查对执勾行情况，防液止遗漏。凡茂需下一班执锹行的临时医美嘱，要交代宝清楚，并在潮护士值班记严录上注明。疼值绣宾班饶纵及锯毒交痰且接铜臭班白朱制姑躁度洽一、各科每堪日须安排值轮班医师、二鸭线班医师，结值班医师应董是在我院注痒册的执业医趴师。科主任剂根据科室实尾际情况安排赔值班人员，刊无正当理由肝任何人不得铁拒绝值班。惯严禁实习医苏师以及尚未欣取得执业医陆师资格的见垃习医师单独惕值班。二线渠班人员要保扭持通讯畅通成并能够及时赴到院会诊、轨参加手术、模抢救等。忽二、值班医甜师夜间必须骗在值班室留兰宿，不得擅呀自离开。在散患者病情发坊生变化，护铲理人员传叫其时，应立即克前往诊查，夺不得延误。礼如有公事暂消时离开，必住须向值班护凡士说明去向汉与联系方式另，并尽早返辈回工作岗位谷。冒三、值班医湿师应按时到而达科室，接俘受本科室各鸟级医师交办糊的医疗工作知。每次医师防换班之前均还应对所有患墨者情况进行畏交接班，一基般病人可口供头交接，新瓜入院患者、恢危重患者、昌当日及次日蓄手术患者、缩对医疗服务州有争议的患矛者和其他特久殊患者，必且须进行床前侄交接。交班息人员在完成削交接班后，黎方可离岗。诚四、医院统阅一发放交接刊班薄，各交铺班、值班医踪师要认真记毁录，并妥善累保存。交接通班记录要字钟迹清楚，真聋实准确，重争点突出，简哥明扼要。益五、经治医灯师在下班前相需将新入院贱的病人、危蜜重、抢救病居人、手术病罢人及其他特举殊病人的姓卸名、床号、燕诊断、已进献行的主要治刷疗、应注意妻的事项记入涝交接班薄，楼并签字。值沃班医师接班尾后必须认真洞复习病历，卧巡视病房，两了解病人情菌况。值班医葱师应将值班邮期间发生的略情况记录在业交班薄上并廉签字，必要令时做好病程口记录。腰六、若交接哄班时遇到抢汉救病人，均杜应积极投入室抢救工作，曾待病人病情舱稳定后再行顽交接班手续夸和完善相关涉记录。战七、值班医叠师负责所管搂病房内各项饥临时性医疗升工作、急诊厌手术、急诊双会诊和危重呜患者的观察础治疗。对急飘诊入院病人展及时接诊、卷检查、书写跟入院记录和迁首次病程记斥录，并给予熊必要的医疗活处置。遇有恨疑难问题时引，应及时向程上级医师汇妇报请示，必盲要时请上级剖医师处理。足其他方面的否问题可请行尘政值班、医果务部、保卫财科或有关科兔室处理。袖八、各科室狡每日实行集交体早交接班胡制度，由科鲜主任主持，廊全体人员参显加，值班医死师报告值班汁期间患者情护况，重点是军新入院病人迈、危重病人灵、手术病人姿等，尚待处终理的工作和羡医疗纠纷预请警。科主任难提出病房工浊作重点和注徒意事项，各晕医疗组组长奶提出新病人栗及重点病人侄的诊疗、手私术等要点。叹交接班要准层时开始、衣色帽整齐、注钓意力集中。郊值班及二线而班医师不得做擅自换班，省如确需换班测者须经科主暖任批准，并祝在科排班表狼上明确标出淘。很九、科室质消控员负责检段查交接班情内况，科主任蚂要定期检查王本科室值班凭、交接班情眨况，并有记于录。严十、医务部启不定期（白摧天或夜间）类检查各科室若值班及交接杨班情况和交肾接班记录，皮不定期参加幅临床医师交电接班，并对辉医师交接班侨的质量进行帆检查评估，侮检查结果在箩院内进行通穿报，并纳入职科室综合绩警效管理。挤十一、如旧因违反本规那定引发延误幅患者诊治及传其他严重后珠果，由当事虚人负责。晴转碗熔院、转掌并科润乓制岂晃度朝一、医院光因限于技术瞧和设备条件魔，对不能诊神治的病员，纱经科主任同川意后可以转渴院，对危急百重症患者科堵室或医务部集提前与转入线医院联系，习征得同意后巡方可转院。欣

二辱、病员转母院应向患者村本人或家属专充分告知，米如估计途中挎可能加重病峡情或死亡者冲，应留院处川置，待病情煌稳定或危险达过后，再行扮转院。魔

三煌、危急重症虽患者转院时耍应派医护人科员护送。病军员转院时，转应将病历摘生要随病员转掌去。锄

四州、病员转讯科须经转入登科会诊同意师。转科前，塔由经治医师纽开转科医嘱剂，并写好转依科记录，按使联系的时间死转科。转出固科需派人陪势送到转入科疾，向值班人冲员交代有关球情况。转入侵科写转入记曲录。赤患功跪者鲁踪知拌痛情抗牧同冒干意此拉告粘梯知扯乞制暴挣度攀一、患者知眯情同意即是瓦患者对病情开、诊疗（手源术）方案、唇风险益处、缠费用开支、糠临床试验等刊真实情况有垄了解与被告棉知的权利，预患者在知情绩的情况下有抬选择、接受锡与拒绝的权宗利。妖二、履行患栏者知情同意革可根据操作踢难易程度、飞可能发生并击发症的风险文与后果等情编况，决定是建口头告知或刃是同时履行己书面同意手芦续。非三、由患者始本人或其监苹护人、委托那代理人行使矛知情同意权漠，对不能完脱全具备自主喜行为能力的馒患者，应由谈符合相关法炭律规定的人乌代为行使知胜情同意权。制四、医院规粉定患者执行勤书面“知情短同意”的目脱录，并对临苗床医师进行执相关培训，汤由主管医师欧用以患者易哲懂的方式和泳语言充分告材知患者，履杯行签字同意难手续。负五、对急诊术、危重患者翅，需实施抢授救性手术、中有创诊疗、路输血、血液销制品、麻醉妙时，在患者吼无法履行知潜情同意手续需又无法与家弦属联系或无滴法在短时间怒内到达，病片情可能危及拉患者生命安花全时，应紧黑急请示报告纷科主任、医傲务科，院总帜值班批准。鱼六、临床医销师在对病人由初步诊断后凯要向病人进炕行告知疾病灶特点及检查稀、治疗方法通、治疗的后抵果、可能出壮现的不良反问应等，对于狂特殊检查、汇特殊治疗应金在取得病人钻的理解同意渣后，方可实第施。壁七、如果病料人对检查、讽治疗有疑虑捡，拒绝接受妥医嘱或处理扫，主管医师菠应在病程录南中作详细记抹录，向病人锦做出进一步令的解释，病贼人仍拒绝接拜受处理等情锈况，也应在底病程记录中吉说明，并向纳上级医师或汇科主任报告汉。赛八、如果病絮人执意不同掀意接受应该讯施行的检查情或治疗，则笔不可实行，爬但应告知可勤能产生的后六果，由病人执或委托人在届知情同意书常上签字。周九、手术、个麻醉前必须斯签署手术、幼麻醉知情同木意书。主管抽医师应告知文病人拟施手续术、麻醉的贱相关情况，莲由病人或家阅属签署同意可手术、麻醉盘的意见。蜜十、进行临吨床试验、药嗽品试验、医所疗器械试验巴、输血以及葵其他特殊检剪查或治疗前草必须签署特丹殊检查、特燃殊治疗知情毅同意书。主兰管医师应向包病人及家属做告知特殊检抚查、特殊治蛇疗的相关情穿况，由病人陡及家属签署胸同意检查、偏治疗的意见酬。毕十一、施行筛器官移植手植术必须遵循语国家法律法月规及卫生行受政部门的规顾定执行。壳十二、死亡脊病人进行尸器体解剖病理班检查前，必收须有病人直藏系亲属的签涌字同意；国蹦家有法规规案定需行尸检召（如传染病烤）及因司法格工作需要进踪行尸检者除幸外。杰医龟挥疗绸填请商摩示恢纵报驳奏告紧绢制潜躬度坦凡有下列情亮况，有关科尘室及人员必狐须及时逐级节向医院职能韵科室(行政绪总值班)及小院领导请示晋报告：答一、首次开蒸展的新手术量、新疗法、央新技术和自柳制药品首次胀临床应用时碗；薯二、在实施悠医疗救治过缺程中，遇下撑列情况时：坝（1）涉及叔灾害事故、暑突发公共卫絮生事件、严翼重工伤、重硬大交通事故羡等必须动员待全院力量抢轰救时及短期趣内接诊三人委以上相同症学状病员时；铺

（2军）知名人士炉、境外人士坦的医疗抢救偏；猫

（3昂）特殊及危带重病例的医品疗抢救以及曾重要脏器切顽除、截肢等叶重大手术；蜻

（4穴）收治大型添活动和其他芽特殊情况中魂出现的患者仓时；蜡

（5尿）紧急手术猜而病员的单丢位领导和家殿属不在时；坚

（6兔）发生医疗性纠纷、医疗以事故或严重扶差错时；亮

（7美）发生病人谈伤人、自杀刚或有自杀迹恩象时；谈

（8狐）收治涉及替法律和政治商问题的病员朵时；矩（9）发现舅病员私自外仇出又未能及碎时与家人联勺系时。恩三、邀请院消外专家来院即会诊或本院坝专家院外会广诊、接受院僻外任务时；孙四、国内外躲学者来院访锻问、交流、签开展临床诊介疗活动时；府五、发现成肃批药品失效贴或变质时；幸六、发生医著疗事故或严狗重差错时按协有关规定上那报；奏七、发生医虎院财产或病威员财物偷盗皮事件；丢失跳或损坏贵重找器材、药品湿和剧毒药品葵；丢失重要其机密文件时芳；智八、参加院裕外进修学习辽、接受来院气进修人员等境；旋九、增补、皮修改医院规谦章制度、技收术操作常规墨时；恢十、接待病阵人、家属及乖其他人员中现，发生损坏掠接待场所公拍共财物，威高胁、侮辱、渐殴打医务人彻员，严重影柔响正常医疗脊秩序时。齐处闯价方悄笼制庆倾度树一、医院职及医师、药繁师都应严格做执行《处方院管理办法》津，促进合理氏用药，保障粗医疗安全。杜二、执业民医师处方权燃，可由各科同主任提出，外经医务部审繁核，业务院不长批准登记劫备案，并将画本人之签字别留样于药剂妇科。裹三、药剂匙科不得擅自化修改处方，丽如处方有错惠误应通知医凑师更改后配筋发。凡处方酬不合规定者竿药剂科有权奸拒绝调配。菌四、有关窗“麻醉药品刃和第一类精欺神药品、医兼疗用毒性药并品、放射性庙药品”处方蒸及处方权，评应当严格遵塑守有关法律竹、法规和规斥章的规定。践五、医师讲应根据病情腾诊断开具处收方，处方一水般不得超过刊7日用量谊，急诊处方基一般不得超樱过3日常用亩量，对于某汽些慢性病或耀特殊情况可毒酌情适当延租长。处方当旅日有效，超央过期限须经编医师更改日么期，重新签荐字方可调配萍。医师不得贞为本人开处恢方。居六、处方内土容麻（1）前记忙：包括医疗咽机构名称、惕费别、患者垮姓名、性别哑、年龄、门围诊或住院病笛历号，科别财或病区和床棍位号、临床农诊断、开具统日期等。可本添列特殊要编求的项目。躁麻醉药品和快第一类精神弯药品处方还轮应当包括患踢者身份证明孩编号，代办楼人姓名、身啦份证明编号叹。决（2）正文拿：以Rp他或R（拉丁这文Reci励pe“请取抵”的缩写）规标示，分列芳药品名称、拾剂型、规格吹、数量、用尚法用量。渐（3）后记垒：医师签名筐或者加盖专依用签章，药岛品金额以及轻审核、调配逼，聋核对、发药夕药师签名或染者加盖专用任签章。妇（4）急诊惰处方应在右麻上角加盖“腥急”字图印昆。盏七、处方让一般用钢笔秩或兰色或兰快黑炭素墨水霜笔书写，字界迹要清楚，淡不得涂改。灾如有涂改医芒师必须在涂犁改处签字。察一般用拉丁互文或中文书宝写。急诊处佛方应在左上押角盖“急”贤字图章。绿八、医师缝应当根据医桂疗、预防、傻保健需要，粉按照诊疗规田范、药品说枯明书中的药载品适应证、裕药理作用、编用法、用量并、禁忌、不湿良反应和注冒意事项等开密具处方。锄九、药品抖剂量与数量肝用阿拉伯数望字书写。剂恶量应当使用说法定剂量单景位：重量以义克（g）、你毫克（mg坡）、微克（挤μg）、纳柳克（ng）柿为单位；容猛量以升（L午）、毫升（脂ml）为单既位；国际单尽位（IU）乖、单位(U浆)；中药饮瞒片以克（g阅）为单位。暴片剂、丸剂伤、胶囊剂、令颗粒剂分别屿以片、丸、流粒、袋为单波位；溶液剂陈以支、瓶为困单位；软膏铸及乳膏剂以设支、盒为单惯位；注射剂样以支、瓶为指单位，应当膨注明含量；宴中药饮片以艘剂为单位。浩十、

一切般处方保存吹一年，麻醉蜂药品和第一企类精神药品长处方保存3逢年，到期捐登记后由院渔长或副院长荒批准销毁。篇十一、对凡违反规定，罩乱开处方，撤滥用药品的析情况，药剂拒科有权拒绝糠调配，情节拉严重应报告郊院长、业务码副院长或主每管部门调查佛处理。竖十二、药逼剂师（药剂贸士）对每一杜张处方均应醒审核，主要满审核处方用袭药适宜性。跳定期对处方消进行用药分锄析，将意见蹦及时向全体钳医师通报；刊有责任向医拴师提供科学别用药，合理控用药的信息闲，并给予用新药指导。络十三、本制施度所指的处蒸方含意，包舞括在门诊、独急诊、住院求的医师所开渡具的各类处妙方及下达医挪嘱中的药物辨治疗医嘱。桶围斥瓶手宵孤术池经期榨肾管软愧理途嘱制愈蚀度既一、术前管应理：谢1、凡需手燃术治疗的病脚人，各级医孕生应严格手训术适应症，升及时完成手梯术前的各项蝶准备和必需贷的检查。准抢备输血的病佛人必须检查致血型及感染药筛查（肝功斜、乙肝五项得、HCV、唤H1V、梅英毒抗体）。理2、手术戚前术者及麻左醉医师必须招亲自查看病遣人，向病人浸及家属或病狐人授权代理刺人履行告知泊义务，包括械：病人病情灾、手术风险孔、麻醉风险歼、自付费项沈目等内容，言征得其同意笋并由病人或惑病人授权代膏理人签字。穷如遇紧急手材术或急救病惯人不能签字掉，病人家属焰或授权代理业人又未在医内院不能及时雹签字时，按伐《医疗机构锦管理条例》页相关规定执犹行，报告医断务部或总值霞班，在病历夹详细记录。罢3、主管菊医师应做好荐术前小结记侮录。拍Ⅲ讨类以上手术炕均需行术前彩讨论并做好混记录。重大染手术、特殊织病员手术及疮新开展的手诞术等术前讨鼓论须由科主绝任主持讨论偏制订手术方阳案，讨论内状容须写在术恢前讨论记录唯单上，并上题报医务部备喘案。真4、手术亩医师确定应蔬按手术分级寸管理制度执百行。重大手万术及各类探蛇查性质的手鞭术须由有经俊验的副主任怎医师以上职赏称的医师或概科主任担任乏术者，必要菠时须上报医旦务部备案。捆5、手术万时间安排提搜前通知手术岗室，检查术扇前护理工作致实施情况及睬特殊器械准低备情况。所搅有医疗行为效应在病历上念有记录。如领有不利于手娇术的疾患必视须及时请相脉关科室会诊京。克6、手术炎前患者应固治定好识别用牲的腕带，所也标的信息准照确无误；同阵时完成手术瞧部位的标记串。浇7、灵Ⅰ饶类切口手术唯，按规定使楚用抗菌药物孔。挥二、手术当最日管理：坟1、医护呜人员要在接然诊时及手术阵开始前要认鞭真核对病人棕姓名、性别酸、病案号、项床号、诊断投、手术部位摩、手术房间新等。病人进叶手术室前须税摘除假牙，崇贵重物品由艇家属保管。练2、当日折参加手术团喂队成员（手画术医师、麻篇醉医师、台作上与巡回护膜士、其它相施关人员）应被提前进入手拉术室，由手尸术者讲述重句要步骤、可滩能的意外的泰对策、严格单按照术前讨宿论制定的手子术方案和手愁术安全核对织的要求执行常。弄3、手术建过程中术者悬对病人负有犯完全责任，春助手须按照篮术者要求协丰助手术。手旺术中发现疑秒难问题，必访要时须请示队上级医师。怜4、手术申过程中麻醉巾医师应始终剖监护病人，锐不得擅自离炎岗。任5、手术街中如确需更铃改原订手术店方案、术者浙或决定术前释未确定的脏悦器切除，使狭用贵重耗材副等情况时，层要及时请示振上级医师，击必要时向医笼务科或分管短院长报告；秃并须再次征从得患者或家仇属同意并签弯字后实施。通6、核查阳术中植入的鸦假体材料、摩器材标示上联的信息及效壤期，条形码剃应贴在麻醉漏记录单的背勉面。辫7、术中喷切除的病理税标本须向患揭者或家属展锯示并在病案封中记录。手舞术中切取的库标本及时按停要求处理，棉在标本容器妹上注明科别虹、姓名、住呜院号，由手名术医师填写朵病理检查申婶请单。手术鲁中需做冰冻诵切片时，切交除的标本由嗽手术室专人罪及时送病理鹊科，专人取弊回病理报告锈。岛8、凡参虽加手术的工速作人员，要集严肃认真地挠执行各项医烘疗技术操作兵常规，注意仁执行保护性乘医疗制度，雁术中不谈论且与手术无关彻的事情。术疯中实施自体矮血回输时，贞严格执行《顺临床输血技哗术规范》。饭9、手术时淘间超过3小狠时以及术中比出血量大于碧1500毫羞升时，预防玻性使用抗菌高药物应加用馋一次。片三、术后管贷理：灰1、手术结众束后，术者型对病人术后效需要特殊观肺察的项目及他处置（各种秋引流管和填妙塞物的处理读）要有明确牛的书面交待弦（手术记录净或病程记录雾）。手术记扬录应在规定爆时限内及时殿、准确、真环实、全面地历完成。氧2、麻醉赵科医师要对伙实施麻醉的诞所有病人进捎行麻醉后评闻估，尤其对你全麻术后病而人，麻醉科诉医师应严格颈依照全麻病手人恢复标准提确定病人去呆向（术后恢死复室或病房脂或外科监护耍室）。并对捏重点病人实厕行术后24典小时随访壮且有记录。熊病人送至病铃房后，接送嘱双方必须有枪书面交接，咸以病历中签应字为准。叛3、凡实施越中等以上手街术或接受手箭术病情复杂野的高危患者节时，手术者匙应在病人术水后24小瓣时内查看病缺人。如有特卖殊情况必须顾做好书面交肝接工作。术但后3天之奇内必须至少师有1次查亲房记录。卖4、般Ⅰ为类切口手术欲，预防性使予用抗菌药物前，原则上应沿在术后24嘱-48小时馋停止使用。奖5、手术后负并发症的预化防措施到位跃，大型手术秩要关注“深嫁静脉栓塞”陆的预防。少四、围手术录期医嘱管理蠢：串1、手术逆前后医嘱必汽须由手术医鉴师/或由术张者授权委托兄的医师开具义。赵2、对特杂殊治疗、抗夏菌药物和麻勒醉镇痛药品林按国家有关凑规定执行。贯手宋管术饿快室宜树管号少理级逐制今逮度税1、手术室蠢护士长是本考科护理质量生与安全管理养第一责任者挠，由具备资宿质的注册护棕士承担患者觉的手术配合晚，对各级手娃术护士执业炮范围有明确颤的授权制度泛与再评价授爆权。偶2、工作人翻员管理：稠（1）凡在灰手术室工作铸人员，必须商严格遵守无稼菌原则，严浊格执行手术魂室各级各类荷人员职责、侨无菌操作、带消毒常规、船急救抢救制值度、查对制箱度、防止交榜叉感染处理响原则、特种潮感染处理原挪则、防止差宾错事故制度勤、安全制度耐、药品、物西品器械管理惯制度、值班旗制度等。骄（2）进手神术室时必须般穿戴手术室成的拖鞋、隔慰离衣、一次伐性口罩、帽多子。有皮肤副感染灶或呼起吸道感染者刷，不得进入烤手术室，特由殊情况呼吸截道感染者需纠戴双层口罩去。手术室工罢作服不能在才手术室以外涨的区域穿着狸。碗（3）进入遗手术室人员慕未取得医务利科的特许，缘任何个人、殃科室及媒体肚不得携带各食种摄影器材吗进行手术拍糠照、录像。友任何人员不杀能将移动通耻讯工具带入雄手术间内使可用。浪（4）除参会加手术的医喊护人员外，债其他人员不站得进入手术牺室。见习学酸生和参观者透，需由老师醒带领或经医卸务科或护理六部批准，并丛通知手术室击护士长和有呆关科室的科军主任。见习柜或参观者，京须在指定的锡手术间内参详观，并接受妇手术室工作寄人员的管理网和指导，不寻得任意游走玩及进入其它湿的手术间。起任何违规者肆，手术室负彼责人有权拒心绝其进入手携术室，并通锋知有关部门俗。行（5）手术栽室在夜间及闲假日应设专华人值班，以害便随时进行劲各种紧急手满术。

末3、环境管饺理：保持室左内肃静和整胁洁，严禁吸另烟和喧哗，聪值班人员须辰就餐应在指路定地点。在餐手术过程中佛不得谈及与踏手术无关的俘话题，不得蛇接听。赤4、手术貌部位感染率盯管理：根据要手术风险度赵（手术切口锣清洁程度、担麻醉分级及拼手术持续时搂间）统计手廊术手术部位谊感染率。染临艺趁床出偿用续触血鼓便制厅奖度死一、组织领艳导闲1、成立医冠院输血管理帐委员会，负养责指导、检劈查、督促、迫管理、规划句我院的临床饼科学合理用硬血工作。捏2、医务部鸦负责临床科野学合理用血共的具体实施郑、协调工作裙，各临床科拒室、输血科活负责人，应伪加强本科室霜临床用血的半管理工作。渗二、输血申盖请：悔申请输血应高由经治医师爷逐项填写《页临床输血申长请单》，由深主治医师核黎准签字，连谈同受血者血垃样于预定输户血日期前送受交输血科备所血（西区送播检验科）。饼1、决定扒输血治疗前粮，经治医师惧应向患者或贡其家属说明劝输同种异体笋血的不良反长应和经血传姥播疾病的可满能性，征得攀患者或家属瑞的同意，并玉在《输血治济疗同意书》桐上签字，《桂输血治疗同如意书》入病聚历保存，无攀家属签字的笛无自主意识匪患者的紧急仁输血，应报废医院职能部蹦门或主管领扔导同意、备坦案，并记入资病历。临床患输血一次用跨血或备血量诵超过10单典位（200黄0ml）需狮要履行报批蝇手续，由科极主任签名后屑报医务部批能准（急诊用第血除外），拜急诊用血事未后应当按照棚以上要求补赌办手续。匆2、申请拢用血应按照半病情需要，恭避免浪费。丛申请单上要滋写明用血时攀间，非急救树病人用血请梳提前一天备害血。备用血蓬以三天为限救，逾期无效丘，但需延期斥使用者必须亮预先通知，捡以便及时补本充备血。新世鲜血、全血豆、特殊用血倘（包括Rh辰阴性血液、庄冷沉淀、血扑小板、白细售胞）必须提讨前与血库预吹约，以便与掌宣城市血站散联系。临床副特殊用血必萍须在规定的雹时间内尽早专输用。客三、受血者美血样采集与茂送检：运确定输血后伪，医护人员堡持输血申请雕单和贴好标幅签的试管，杏当面核对患离者姓名、性翼别、年龄、误病案号、病赌室/门急诊端、床号、血宵型和诊断，傅采集血样。棵由医护人员卖将受血者血驾样与输血申茄请单送交输殖血科届，攻双方进行逐迟项核对并登粥记签字。焰1、受血唐者血样需用雕EDTA抗陈凝试管抽取准，标本量不径得低于3m距l，如用血虎量在4单位证（800m兄l）以上需砖酌量增加标速本量。入院误病人首次输切血（含血浆孔、血小板等跑）应于输血置前抽取两份照血样，一份亮用EDTA谷抗凝试管抽祸取，标本量阿不得低于3令ml，用于忠ABO血型博正反定型、壳Rh（D）菜血型复检和丛意外抗体筛障查以及交叉甲配血；另一惜份生化管抽倚取3ml以前上，用于免伟疫八项（H踩IV、HC植V、HBV励五项、梅毒躁）检测。缺2、所用锹受血者血样船要能够准确封地反映受血母者当前的免茅疫学状态，料《临床输血退技术规范》志规定受血者促配血试验的轨血标本必须序是输血前3坊天之内的。抱如果受血者辽需要继续输窜注红细胞，谋再次申请输盗血时，应该冈重新采集一悉份血样进行滨交叉配合试冰验。紫3、要防图止血样的稀耻释和溶血，是溶血的标本荣不得使用。所不允许从输耍液管中抽血样，如遇紧急纹情况时，要肿用生理盐水姨冲洗管道，惑并弃去最初诸抽取的5m竹l血液后再演采集标本。痒

4、伍若受血者机已用肝素治量疗，应在采撒集的血样注充明同时通知钓输血科。右壳旋醣酐等中弊高分子药物扮可干扰配血介，应在药物劣输注前采集富血样备用。四、取血：须交叉配血试变验合格后由嘴医护人员凭秋医师填写的鼓取血单到输羊血科取血羞，不取红细胞悬掏液需带血液滥转运箱进行逮保温。取血族和发血双方蛙必须共同核胡对患者姓名如、性别、病鞋室、床号、委住院号、血载型、血液有僵效期、配血匪试验结果以嫁及保存血的榨外观等，准恨确无误后双污方共同签字张方可取回。五、输血：洋

输窜血前由两名库医护人员核灶对配发血记耻录单及血袋苍标签各项内孟容，检查血翼袋有无破损悠渗漏，血液醒颜色是否正捉常。准确无肿误方可输血寸。锋1、输血嗓时，由两名器医护人员带哪病历共同到超患者床旁核作对患者姓名辛、性别、年牺龄、病案号峡、门急诊/吉病室、床号绸、血型等，属确认与配血寻报告相符，览再次核对血护液后，用符单合标准的输凡血器进行输艳血。胃2、取回荡的血应尽快坊输用，不得劫自行贮血。握输用前将血蝴袋内的成分酒轻轻混匀，致避免剧烈震兔荡。血液内决不得加入其誉他药物，如泽需稀释只能虫用静脉注射扰生理盐水。柏3、输血萄前后用静脉箱注射生理盐滚水冲洗输血锦管道。连续剪输用不同供退血者的血液朝时，前一袋云血输尽后，狸用静脉注射辜生理盐水冲桨洗输血器，研再接下一袋屿血继续输注队。椒

4男、输血过那程中应先慢编后快，再根妖据病情和年民龄调整输注坊速度，并严百密察受血者屯有无输血不漠良反应，如浓出现异常情本况应及时处束理：减慢或集停止输血，航用静脉注射丸生理盐水维羡持静脉通路家；立即通知扩值班医师和梢输血科（血扑库）值班人趴员，及时检爽查、治疗和财抢救，并查察找原因，做壳好记录。凯5、疑为泳溶血性或细篮菌污染性输闻血反应，应融立即停止输渣血，用静脉庸注射生理盐访水维护静脉誉通路，及时姓报告上级医疗师，在积极井治疗抢救的谊同时，做以柴下核对检查驶：寿⑴万核对用血堤申请单、血铸袋标签、交喂叉配血试验艺记录；俗⑵徐核对受血得者及供血者档ABO血型屋、Rh（D疲）血型。用故保存于冰箱外中的受血者桨与供血者血萍样、新采集草的受血者血孔样、血袋中白血样，重测榜ABO血型轰、Rh（D省）血型、不阔规则抗体筛输选及交叉配避血试验（包级括盐水相和虾非盐水相试语验）；孟⑶介立即抽取律受血者血液叨加肝素抗凝蒜剂，分离血盘浆，观察血斗浆颜色，测货定血浆游离耗血红蛋白含辰量；役⑷欺立即抽取闷受血者血液丙，检测血清聚胆红素含量断、血浆游血焦红蛋白含量疏、血浆结合驻珠蛋白测定晓、直接抗人注球蛋白试验手并检测相关耍抗体效价，丝如发现特殊鼠抗体，应作恐进一步鉴定呈；反⑸真如怀疑细间菌污染性输州血反应，抽我取血袋中血华液做细菌学盐检验；穴⑹筝尽早检测钳血常规、尿唐常规及尿血坚红蛋白；圣⑺违必要时，饿溶血反应发凶生后5～7治小时测血清伯胆红素含量秧。播6、输血插完毕后，医阻护人员将配递发血记录单段贴在病历中捷，并逐项填葬写《输血不沉良反应回报壁单》连同血至袋一起48晕小时内送回繁输血科，血辨袋至少保存婆一天。裕六、临床输颤血过程中出蝴现输血反应连、输血感染雄疾病时，应枣及时报告医饼务部、护理础部。框住沙历院合禁病冷梢案浅校管惩重理殊练规猾跟定帖一、病案由铸病案室统一蹲保管，任何羽科室和个人边不准随意存绘放病案。闪二、病历必谨须在病人出吉院7日内填呜写好交病案变室归库，死秀亡病历必须术在病人死亡淘10日内归夫库，超过规休定时限尚未介归库的病案忌视为延期病糠案并于绩效混考核挂钩。膏三、出院及附死亡病历，酿科室质控小哨组要进行检挡查评分，并季经主治医生喝和科主任审言核签字后，论由病房护士战按要求整理钩登记放在固祝定地方，便创于病案室人伙员收取。毁四、出入院挂卡片及病历林首页必须按寒要求填写完践整，病历内板容必须完整垦规范，经终朽未质控人员滑检查不符合厌规范的病案虽要通知科室安限期到病案僻室补填完整牛，并作为绩通效考核内容葵之一。租五、病案管叛理人员要做甜好病案的保盏密及防火防鱼盗工作，做视到病案库整并洁、通风、圾严防腐烂、乏虫蛀、鼠咬乘。骡六、病案借叨阅查阅制度嚷

1、除再币入院和死亡抬疑难讨论的额个案病案外承，其余病案鲜的借阅均限汽室内借阅。昌借阅再入院晋病案需本院怀医生到病案筑室借阅，借第出室的病案歼必须在三日赵内归还，否幕则按延期病倡案对待。狐2、科室和饶个人必须在扣上次借阅病最案归还后方姻能再次借阅曾。借阅他科咳病案必须经罗医务部签字蜜同意。非专些业技术人员剥不得借阅病肉案。写3、外单位妥、病人本人走及其家属复兴印病案，由饲医务部审核壶批示后，方封可到病案室拘复印相关病必案资料。络4、对借阅振的病案，要转妥善保存，代严禁任何人扯涂改、伪造爽、隐匿、销纠毁、抢夺、抱窃取病历。烂不得泄露病摊人隐私，泄父露病人隐私不者，由本人申承担相应法犯律责任。即5、查阅、毙借阅或复印拴病案需进行催详细登记：区包括日期、夺数量、住院获号、病人姓吐名、使用目伶的、使用者摆姓名等。垃6、病案管配理人员在病为案使用者归腹还病案时，搅应当面点清皮病案资料，棒确定无误后牙归档，若发肾现有异常情嫂况或数量不切符时，应及眨时上报主管满部门。绳病恰仅历屈嫌书乐型写食霉制叙煎度织1谁、斑医师应当严畏格按照《病贷历书写基本贪规范》要求团书写病历，脸应当用钢笔罚书写，力求海通顺、完整孝、简练、准步确，字迹清且楚、整洁，钳不得删改、串倒填、剪切规。医师应当桐签全名。荐2、病历一亲律用中文书闭写，无正式灭译名的病名吵以及药名等精可以例外。近诊断、手术盆应当按照疾绣病和手术分损类名称填写默。照3、门诊病职历书写的基转本要求点3.1

挥要简明扼要冒。患者的姓姑名、性别、陶年龄、职业牙、籍贯、工柄作单位或住考所由患者或悼患者家属在桌挂号室填写头。主诉、现闸病史、既往弱史，各种阳洗性体征和必冈要的阴性体各征，诊断或棋印象诊断及内治疗、处理皂意见等均需肚记载于病历瘦上，由医师搬书写签字。摄3.2

喇间隔时间过妖久或与前次堤不同病种的偿复诊患者。塑一般都应当浇与初诊患者于同样写上检所查所见和诊拣断，并应当我写明“初诊蒙”字样。简3.3

象每次诊查，技均应当填写花日期，急诊巷病历应当加宋填时间。保3.4

述请求他科会伤诊，应当将写请求会诊目万的及本科初什步意见在病赛历上填写清体楚。右3.5

肢被邀请的会妹诊医师应当址在请求会诊愿的病历上填散写检查所见看、诊断和处欲理意见并签震字。鸡3.6

用门诊患者需誉要住院检查筒和治疗时，夹由医师签写站住院证，并棒在病历上写润明住院的原趣因和初步印己象诊断。慧3.7

奥门诊医师对劳转诊患者应展当负责填写柳转诊病历摘混要。盆4、住院病贡历书写的基宫本要求竿4.1住院冶医师要为每仁一位新入院殊患者书写一搏份完整病历丸，内容包括立姓名、性别却、年龄、职喉业、籍贯、债工作单位或汉住所、入院右时间、记录彻日期、主诉坛、现病史、迫既往史、家福族史、个人孟生活史、女框性患者月经肺史、婚育史蹦、家族史、芳体格检查、肌化验检查、耽特殊检查、鬼小结、初步化诊断、治疗乓处理意见等因，由经治医搬师书写签字始。确4.2书碰写时力求详抓尽、整齐、踪准确，要求磁入院后24籍小时内完成征，急诊应当曾即刻检查填恳写。嘉4.3住院核医师书写病颜历，主治医幻师应当审查疗修正并签字秩。密4.4若病欢房设有实习眯医师，亦可晒由实习医师玻书写，但需睡由带教住院娃医师审查签习字认可，并启做必要的补娃充修改，住押院医师则须悉书写首次病蛇程记录。研4.5再次按入院者应当陈写再次入院灰病历。播4.6患者须入院后，必桥须于24小山时内进行拟任诊分析，提怠出诊疗措施能，并记于病诉程记录内。馅4.7病程厚记录（病程谋日志）包括走病情变化、盲检查所见、察鉴别诊断、镇上级医师对纠病情的分析胃及诊疗意见穗、治疗过程骨和效果。凡岛施行特殊处朽理时要记明际施行方法和安时间；病程效记录由经治渡医师负责记姥载，上级医猾师应当及时柿进行检查，贵提出同意或码修改意见并伐签字。筒4.8科内至或全院性会辆诊及疑难病惕症的讨论，区应当做详细完记录。请其搭他科室会诊堡者，由会诊后医师填写并哪签字。渣4.9手术耕患者的术前统准备、术前雾讨论、手术父记录、麻醉敌记录、术后怖总结，均应北当详细地填娘入病程记录页内或另附手贼术记录单。快4.10凡州移交患者均正需由交班医妈师写出交班城小结于病程奸记录内。阶纱段小结由经默治医师负责旨填入病程记壮录内。罩4.11凡栏决定转诊、螺转科或转院晕的患者，经项治医师必须乘书写较为详语细的转诊、厦转科或转院千记录，主治灾医师审查签镰字。转院记租录最后由科梳主任审查签设字。讲4.12各态种检查回报尚单应当按顺其序粘贴，各祝种病情介绍什单或诊断证喘明书应附于填病历上。杜4.13出扩院总结和死橡亡记录应当垃在当日完成兵。出院总结啊内容包括病动历摘要及各史项检查要点书、住院期间挂的病情转变怖及治疗过程差、效果、出暴院时情况、衰出院后处理退方针和随诊哥计划（有条白件的医院应相当建立随诊窗制度），由蹦经治医师书驱写，主治医煤师审查签字滤。教4.14死移亡记录除病晶历摘要、治工疗经过外，慧应当记载抢焰救措施、死竟亡时间、死浮亡原因由经育治医师书写郊，主治医师标审查签字。甩死亡病历讨银论也应当做兴详细记录。摩5.中医、遥中西医结合专病历应当包茫括中医、中苦西医结合诊行断和治疗内尾容。限6.对医院踩自行编制的着表格病历，怪需报经省级鸦以上医政管精理部门批准互方能使用。巩病煌新历汤械书士液写疗动基袖欺本歼丰规印悉范站第一章

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基本耽要求颂第一条病葬历是指医务伟人员在医疗彻活动过程中李形成的文字魄、符号、图睛表、影像、僚切片等资料毒的总和，包储括门（急）盲诊病历和住顷院病历。择第二条病历该书写是指医井务人员通过泰问诊、查体月、辅助检查丰、诊断、治绸疗、护理等锹医疗活动获盗得有关资料夕，并进行归芬纳、分析、挺整理形成医悟疗活动记录片的行为。畅第三条病历缠书写应当客扔观、真实、爆准确、及时滋、完整、规隐范。鬼第四条病历躺书写应当使闸用蓝黑墨水宫、碳素墨水纷，需复写的吸病历资料可合以使用蓝或泛黑色油水的钻圆珠笔。计柔算机打印的狗病历应当符裁合病历保存心的要求。倦第五条病历兼书写应当使浴用中文，通胀用的外文缩毁写和无正式被中文译名的渐症状、体征水、疾病名称黎等可以使用丝外文。阳第六条病历否书写应规范白使用医学术加语，文字工党整，字迹清也晰，表述准景确，语句通湿顺，标点正灵确。妄第七条病历择书写过程中白出现错字时得，应当用双牧线划在错字改上，保留原疯记录清楚、晕可辨，并注烘明修改时间蚁，修改人签荒名。不得采欺用刮、粘、匪涂等方法掩盒盖或去除原倡来的字迹。愁上级医务人役员有审查修谷改下级医务盐人员书写的该病历的责任邮。奥第八条病历华应当按照规分定的内容书蓬写，并由相喜应医务人员萍签名。实习诱医务人员、叮试用期医务笛人员书写的买病历，应当阿经过本医疗均机构注册的冈医务人员审振阅、修改并肚签名。进修鹅医务人员由鸽医疗机构根瓜据其胜任本刚专业工作实注际情况认定雀后书写病历帝。笼第九条病况历书写一律材使用阿拉伯涛数字书写日尘期和时间，尽采用24小蜂时制记录。略第十条对需医取得患者书袭面同意方可桌进行的医疗挽活动，应当肺由患者本人帜签署知情同燥意书。患者忙不具备完全变民事行为能均力时，应当阅由其法定代述理人签字；姨患者因病无洒法签字时，秒应当由其授赵权的人员签川字；为抢救址患者，在法脾定代理人或雀被授权人无马法及时签字辛的情况下，杜可由医疗机飘构负责人或娘者授权的负谋责人签字。型因实施保签护性医疗措挑施不宜向患多者说明情况杏的，应当将粗有关情况告籍知患者近亲故属，由患者鹅近亲属签署延知情同意书旬，并及时记台录。患者无价近亲属的或做者患者近亲欲属无法签署己同意书的，碧由患者的法三定代理人或兔者关系人签杆署同意书。毅第二章门箱（急）诊病夹历书写内容循及要求礼第十一条门撑（急）诊病廉历内容包括无门（急）诊壤病历首页（翁门（急）诊超手册封面）封、病历记录架、化验单（稿检验报告）富、医学影像妻检查资料等驰。化第十二条岗门（急）诊掠病历首页内锣容应当包括纷患者姓名、爪性别、出生浇年月日、民果族、婚姻状处况、职业、物工作单位、龙住址、药物韵过敏史等项私目。门诊手葵册封面内容义应当包括患乐者姓名、性害别、年龄、源工作单位或况住址、药物祥过敏史等项猫目。秋第十三条巧门（急）诊梦病历记录分进为初诊病历贞记录和复诊教病历记录。株初诊病历记豆录书写内容史应当包括就相诊时间、科套别、主诉、搭现病史、既茧往史，阳性聪体征、必要污的阴性体征撤和辅助检查仇结果，诊断伤及治疗意见智和医师签名墨等。复诊病互历记录书写碑内容应当包战括就诊时间持、科别、主临诉、病史、糊必要的体格论检查和辅助堪检查结果、带诊断、治疗驰处理意见和植医师签名等烈。急诊病历菌书写就诊时虫间应当具体丽到分钟。己第十四条门绞（急）诊病遥历记录应当跟由接诊医师妖在患者就诊根时及时完成音。佣第十五条急然诊留观记录食是急诊患者充因病情需要抄留院观察期托间的记录，垃重点记录观干察期间病情舞变化和诊疗械措施，记录沟简明扼要，携并注明患者阻去向。抢救旁危重患者时您，应当书写鬼抢救记录。叼门（急）诊俗抢救记录书钥写内容及要胸求按照住院膊病历抢救记罢录书写内容僚及要求执行击。例第三章住炒院病历书写渠内容及要求巡第十六条住坛院病历内容鱼包括住院病泰案首页、入建院记录、病问程记录、手侮术同意书、盗麻醉同意书较、输血治疗就知情同意书宰、特殊检查价（特殊治疗养）同意书、矮病危（重）创通知书、医贫嘱单、辅助则检查报告单闷、体温单、俊医学影像检供查资料、病狮理资料等。掀第十七条入酸院记录是指牲患者入院后珍，由经治医魔师通过问诊银、查体、辅糟助检查获得圣有关资料，花并对这些资州料归纳分析矿书写而成的市记录。可分柔为入院记录温、再次或多转次入院记录趋、24小时除内入出院记附录、24小宾时内入院死就亡记录。阴入院记录、唯再次或多次掉入院记录应舟当于患者入许院后24小尚时内完成；梯24小时内炉入出院记录势应当于患者排出院后24蚁小时内完成前，24小时贷内入院死亡构记录应当于绿患者死亡后众24小时内炎完成。板第十八条见入院记录的贪要求及内容馅。擦一、患者一并般情况包括惠姓名、性别淡、年龄、民蚂族、婚姻状晃况、出生地界、职业、入焦院时间、记届录时间、病拦史陈述者。煤二、主诉是悟指促使患者喘就诊的主要迷症状（或体削征）及持续石时间。煎三、现病史蓬是指患者本撒次疾病的发淡生、演变、归诊疗等方面顷的详细情况锦，应当按时礼间顺序书写眼。内容包括蛛发病情况、土主要症状特努点及其发展聪变化情况、贝伴随症状、曾发病后诊疗料经过及结果梯、睡眠和饮李食等一般情则况的变化，零以及与鉴别坚诊断有关的忆阳性或阴性毅资料等。读1、发病情键况：记录发躬病的时间、询地点、起病迈缓急、前驱煎症状、可能减的原因或诱乏因。泰2、主要症拳状特点及其肌发展变化情领况：按发生白的先后顺序灯描述主要症杀状的部位、劣性质、持续难时间、程度杠、缓解或加筐剧因素，以扎及演变发展败情况。逗3、伴随症膛状：记录伴应随症状，描乳述伴随症状椅与主要症状垮之间的相互洁关系。弃4、发病以株来诊治经过季及结果：记聪录患者发病元后到入院前冻，在院内、乎外接受检查我与治疗的详达细经过及效设果。对患者伏提供的药名让、诊断和手飘术名称需加摧引号（“”船）以示区别交。烫5、发病以毕来一般情况敢：简要记录召患者发病后究的精神状态哀、睡眠、食苹欲、大小便址、体重等情握况。与本次乡疾病虽无紧瞧密关系、但华仍需治疗的犁其他疾病情僻况，可在现尤病史后另起捕一段予以记安录。桶四、既往史吃是指患者过革去的健康和嚷疾病情况。鲜内容包括既牙往一般健康蔬状况、疾病亮史、传染病扩史、预防接蓄种史、手术加外伤史、输资血史、食物贱或药物过敏启史等。逐五、个人史伍，婚育史、趟月经史，家迅族史。枪1、个人史贞：记录出生谣地及长期居难留地，生活蛮习惯及有无触烟、酒、药庆物等嗜好，腹职业与工作竟条件及有无卫工业毒物、暖粉尘、放射亏性物质接触吹史，有无冶答游史。达2、婚育史亮、月经史：途婚姻状况、起结婚年龄、辫配偶健康状材况、有无子推女等。女性义患者记录