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病例分享病史摘要

一般情况:患者周起林，男，63岁，自由职业，因“突发言语不利，右上肢活动不利5小时”于2021年07月13日17时30分入院。。病史摘要

患者及家属诉今11时10分左右无明显诱因突发言语不利、右上肢活动不利，不伴头痛头昏及恶心呕吐，无意识改变及抽搐，无大小便失禁等其他明显不适，休息后无缓解。今为明确诊断，前来我院查头颅+胸部CT1、双侧基底节区多发腔隙性梗塞灶；2、右侧顶叶及左侧枕叶片状软化灶形成；3、支气管炎改变，右上肺多发肺大泡形成。告知患者家属溶栓相关事项，排外禁忌症后经家属同意于15时55分尿激酶100万u静脉溶栓，溶栓后患者症状好转，门诊拟“脑梗死”收入我科住院治疗。既往有房颤、高血压病史。未服药抗凝、降压药物、有吸烟史30余年，每日1包，无嗜酒史。T36.7℃,P70次/分,R20次/分,BP150/98mmHg。心率92次/分,心律不齐},心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查：NIHSS评分：1分，洼田饮水试验：1级，深静脉血栓风险评估：高危，mRs评分：1分。意识清楚，言语欠利，口齿尚清。粗测视野无缺损，眼球向各方向运动到位，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无眼震。角膜反射正常。双侧眼裂大小正常，双侧鼻唇沟对称，皱额佳。鼓气正常、露齿正常。听力正常。咽反射正常，悬雍垂居中，伸舌居中。四肢肌张力正常，腱反射对称，无不自主运动，右上肢肌力IV级，右下肢、左侧肢体肌力V级，右上肢针刺觉减退，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。共济运动正常。

体格检查辅助检查2021年07月13日我院头颅+胸部CT：1、双侧基底节区多发腔隙性梗塞灶；2、右侧顶叶及左侧枕叶片状软化灶形成；3、支气管炎改变，右上肺多发肺大泡形成。。心电图：1.异位心律--心房纤颤伴室性异位搏动2.左心室高电压3.ST-T改变。TCD:双侧大脑中动脉血流速度减低。2021年07月14日颈部血管彩色多普勒提示：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成。左侧锁骨下动脉盗血综合征，左侧锁骨下动脉起始段斑块形成并重度狭窄。三大常规、血凝五项、生化等实验室检查大致正常。MR弥散加权MRA入院诊断

1、大脑动脉血栓形成引起的脑梗死（大动脉粥样硬化型）

2、心房颤动

3、高血压

诊疗计划嘱低盐低脂饮食，戒烟，监测血压；入院后给予阿司匹林肠溶片+氢氯吡格雷抗血小板聚集（首剂负荷）；阿托伐他汀钙片40mgpoqn稳定斑块；泮托拉唑护胃；尤瑞克林改善侧枝循环；及活血、脑保护等治疗。患者于7月21日在在局麻下行主动脉弓造影术+全脑血管造影术出院诊断：1、大脑中动脉狭窄（右侧M2、重度）2、锁骨下动脉狭窄（左侧、重度）3、大脑动脉血栓形成引起的脑梗死；4、心房颤动；5、高血压。

术后继续予以双抗等治疗后好转出院。

出院时患者N

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