认知行为治疗对睡眠障碍的治疗评价

认知行为治疗对睡眠障碍的治疗评价一、认知行为治疗失眠症的效果评价（-）睡眠参数值明显改善MorinQ994）和Murtagh等人Q995）的临床统计结果表明[14,15],对睡眠延迟（讨论中作为失眠症的主要症状）的治疗效果量（effectsizes）为0.87和0.88。这表明总体上有80%以上的患者经过治疗比未治疗者效果明显（能较快入睡）0其它参数分别为：总睡眠时间为0.42〜0.49;觉醒数为0.53〜0.63;觉醒持续时间为0.65;睡眠质量提高0.94。假如以百分位数表示，数据显示：治疗组患者睡眠时间延长；觉醒次数削减并持续较短的时间；50%~70%的治疗组患者比未治疗组提高了睡眠质量。效果量和百分位数都表明白治疗组改善睡眠的相对变化。从肯定时间变化看，睡眠延迟从最初的平均60分钟~65分钟基线时间削减至治疗后的平均35分钟，掌握组仅平均削减了8分钟。觉醒持续时间，治疗组从70分钟到38分钟，对比组从67分钟削减到57分钟；每晚觉醒次数从平均每晚3次削减到1次；总睡眠时间增加了55分钟从治疗前的6小时增加至胎疗后的6.8小时（掌握组仅增加了4分钟）,患者对睡眠质量评价也有显著改善。（二）睡眠改善长久认知行为治疗讨论的一个强有力的发觉就是，治疗后可维持效果3~6个月不等。例如，Morin等人（1994）的结果是维持6个月，治疗后的睡眠延迟和睡后觉醒时间分别为37分钟和38分钟，6个月后分别为33分钟和38分钟。尽管认知行为治疗需要几周后才能看到明显效果这些改善是随时间连续的。总的睡眠时间从基线的349分钟到治疗后的378分钟，维持期间为396分钟。由于认知行为治疗在相对较短的时间内实施（平均只有6次治疗），而一些患者需要更多的时间把握以整合这些新习得的治疗方法。特殊是那些以放松为基础的治疗，尽管长时效果明显，但很少有讨论报告一年以上的效果。（三）治疗方法的效果比较.刺激限制治疗共有29篇文章报道了刺激限制治疗的临床效果，其中12项讨论单独使用了"刺激限制治疗"，其它17项是刺激限制治疗与其它治疗的结合。与其它单项方法比较单独使用刺激限制治疗具有改善睡眠效果的作用，没有一项讨论表明刺激限制治疗没有效果或具有消极后果。在5项讨论中显示刺激限制治疗比诸如渐近放松、想象训练、冲突意向等方法优越。其中4项讨论中没发觉刺激限制比其它方法优越之处，但与掌握组相比效果显著。治疗效果表现在对入睡困难和睡眠维持障碍等两种失眠患者。患者自我报告使睡眠延迟从基线的64分钟削减到治疗后的33分钟，睡后觉醒时间从基线的84分钟到治疗后的44分钟。.睡眠限制治疗单独使用睡眠限制治疗有九篇文章讨论。但仅有两项报告此法有明显效果。Spielman及其同事Q987）进行了其中一项讨论睡眠延迟从基线的48分钟削减到治疗后的19分钟,睡觉觉醒时间从基线的74分钟削减到31分钟，睡眠效率从67%增力由I」87%O另一项是针对老年失眠症患者进行的讨论，渐进放松的睡眠效果仅提高4%,而睡眠限制提高了24%O有6项讨论是睡眠掌握与刺激掌握、放松训练、认知治疗结合进行的，在睡眠的各指标上都有改善，但由于治疗的多因素特性，睡眠限制的具体贡献尚不得而知。.放松治疗标准的渐进肌肉放松是广为使用的治疗失眠症的方法。有17项讨论单独使用此法，更多的是与其它方法相结合。这种方法削减了睡眠延迟和睡后觉醒的时间，增加了总的睡眠时间，患者对睡眠的主观感觉增加。也有讨论表明，这种方法效果低于睡眠限制或刺激掌握治疗，用于老年患者效果不明显。尤其是这种治疗没有医生指导，便不能很好进行。其它以放松为基础的治疗有想象训练、自主放松训练、冥想训练。冥想训练是一种集中留意于一个重复性刺激和重复一个语词的技术。想象训练寻求削减认知唤醒而不是身体唤醒。有两项讨论表明尽管治疗后睡眠改善效果明显，想象训练在最初治疗阶段并不是很有效。有一项讨论表明想象比标准渐进放松训练效果好，例如在同样时间内，想象训练使睡眠延迟从基线的108分钟减至治疗后的50分钟，而标准渐进放松训练从98分钟减至68分钟。有3项讨论评价了冥想的治疗效果，在睡眠延迟和睡后觉醒的治疗上效果显著。冥想假如与渐进性肌肉放松结合，则效果更明显。关于自主训练的两项讨论表明其治疗效果与渐进放松或生物反馈效果相同。虽然其它的放松方法也得到提倡，例如腹式呼吸、催眠、中止思维等，但是目前尚很多据支持这些方法。.生物反馈治疗有9项讨论表明，生物反馈是治疗失眠症的有效方法（EEG、EMG）0然而其中两项讨论表明假冒的生物反馈（即劝慰剂）与实际的生物反馈一样有效。睡眠延迟从基线的53分钟减到治疗后的33分钟，维持在27分钟。.冲突意向法有6项讨论评估了冲突意向法的治疗效果，都是有关入睡困难的讨论。有4项讨论报告冲突意向试验组比掌握组更有效，但有两项讨论报告表明这种方法与劝慰剂治疗没有明显差异。冲突意向的治疗效果不及刺激掌握或放松训练。睡眠延迟从基线的60分钟削减到治疗后的40分钟。此外，对于这种治疗方法，病人的反应有明显的多变特点。.认知治疗已有讨论表明认知治疗法具有乐观效果，没有消极效果。通常，认知治疗是与其他方法共同完成对失眠症的治疗。然而，认知治疗的具体贡献率尚不清晰，临床证据表明，这种方法特殊适用于治疗关于睡眠的不合理观念和态度，并由此引起的夜间心情焦虑和睡眠干扰。由于患者常常认为他们是失眠的牺牲者，认知治疗是加强他们对睡眠问题的应对模式。.睡眠健康把睡眠健康教育纳入失眠治疗，有10项讨论从事了睡眠健康教育与刺激掌握、放松训练和其它非药物治疗相结合的讨论。然而，只有3项讨论独立地考察了睡眠健康教育的治疗效果。所得证据表明，睡眠健康教育的效果只具有有限的效果。例如，一项讨论显示它使一组患者在睡眠中觉醒时间削减5%,明显低于睡眠限制等其它方法。但目前对它的精确贡献率尚不完全清晰，没有证据表明教育对睡眠效果具有打算作用，必要与其它方法结合使用，但是，对确有不良生活习惯或环境因素的失眠患者来说，睡眠健康教育就显得非常必要了。(四)结果评价方法大多数治疗讨论(90%)资料源于患者的睡眠日记，虽然用自我报告法评估治疗效果有其固有的局限性，但究竟是患者对不良睡眠的主观感觉，也是寻求治疗的首要缘由。而且,日常的连续几周对具体睡眠参数的自我监督(例如睡眠延迟，觉醒的次数和时间)比单一的、回顾性的、或者仅仅依靠1—2个晚上的夜间多导睡眠图(PSG)纪录评价更牢靠。也有的讨论采纳了较为客观的评价方法，如双边报告(患者主观报告和客观PSG纪录)。尽管测量结果有些差异，但都表明白治疗的乐观效果。例如，一组讨论用双边报告法评价认知行为治疗后的效果，治疗前：睡眠埋伏期，主观报告平均84分钟，PSG纪录72分钟;治疗后：主观报告平均21分钟，PSG纪录平均19分钟。几项讨论还显示认知行为治疗不仅改善患者的睡眠感觉，还的确延长了生理睡眠时间(通过PSG纪录)。(五)疗效评价标准.Murtagh(1995)提出了关于认知行为治疗慢性失眠症的效果评定：(1)患者获得了双方面的提高，睡眠延迟和觉醒时间各削减50%或以上;(2)睡眠效率提高，通常大于80%;(3)削减了安眠药物的使用；(4)建立了正常的睡眠模式2.美国心理协会制定并修订了心理治疗失眠症方法有效性的标准，提出两套标准：已建立的良好的方法和可能有效的治疗方法。(1)已建立的良好的方法至少需要双组设计以证明下列一项或多项的有效性：①比丸剂、心理劝慰剂或其它方法优越；等效于具有足够统计权重的已经建立的治疗方法；②使用单因素试验设计m大于2。)以证明其有效性；必需用试验设计与掌握组相比较以确定其效果；③讨论应按方法手册施行；④样本特征必需被具体述；⑤至少需两个不同的讨论者或者讨论小组证明其治疗效果。(2)可能有效的治疗方法的标准：①有两项讨论表明某种治疗方法比掌握组更有效；②一项或多项讨论能满意已经建立的良好的方法L3、4,但不肯定满意5;③肯定数量的单因素设计讨论(n大于9),能够满意建立良好方法的2、3、4。依据这些标准，刺激限制治疗、睡眠限制治疗和渐进肌肉放松能够满意已经建立的良好的方法标准，而生物反馈、冲突意向法以及多因素认知治疗能够满意可能的有效治疗方法的标准。二、治疗方法的整合评价(一)单一的、特异的和多方面的干预很多讨论致力于验证单一的与综合的治疗效果的比较。例如，至少有15项讨论做了如下比较讨论：限制刺激、放松、睡眠限制、睡眠健康教育和冲突意向。仅仅其中5项讨论报告了一种方法相对于其它方法具有统计意义。通常限制刺激和睡眠限制比放松、冲突意向或睡眠健康教育更有效。由于样本量太小，两种单一方法效果之间的差别往往因样本量太小，不能供应足够的统计学数据。很多行为治疗方法彼此间不是冲突的，所以某些方法可以组合到一起产生治疗的效果。有9项讨论考察了两种或更多方法结合的有效性。讨论表明，组合的方法效果显著，然而组合的方法不总是比单一方法更胜利，其效果稍逊于掌握刺激或睡眠限制的方法。组合方法的效果量在睡眠延迟和睡后觉醒的效果量从0.92到1.05,而刺激掌握的平均效果量变化从0.7到1.16o当睡眠限制和/或者刺激掌握与其它诸如认知重构、放松等结合时，可以产生最抱负的治疗效果。Jacobs(1993)等人的讨论充分证明白这一点。因而，刺激掌握和睡眠限制可能是最具活力的治疗方法。必需细心规划组合的方法，以避开可能的替代效应降低总体的治疗效果。另一种颇具吸引力的组合治疗方法是依据患者特征选择治疗方法(如渐进肌肉放松用于治疗紧急的患者，刺激掌握应用于与睡眠冲突的活动)。仅有的两项讨论产生了这种组合策略的消极结果。例如，Espie(1989)等人发觉随机选择的治疗方法使睡眠延迟从基线的82分钟减至治疗后的42分钟，而依据病人特征选择的方法从85分钟减至56分钟。尽管组合的和有选择的治疗方法所供应证据有冲突之处，但不行能任何单一的治疗对全部的病人都有效。失眠症的有效临床管理时常包含治疗方法的组合。（二）行为治疗与药物治疗的组合一般临床上，治疗失眠是采纳睡眠卫生指导与催眠药物相结合的方法。从理论上来讲,这种生物行为治疗增加了治疗效果，应具有理论上的最大效果。这种增加是通过药物治疗的快速效果和行为治疗的持续作用实现的。组合治疗的长期效果具有不确定性。虽然期望中，组合治疗效果应比任一单一治疗效果好，但数据表明，组合治疗没有达到想象的预期，并不比单独的行为治疗好。人们可能认为这是消极归因的结果。即使与行为治疗结合人们也倾向于把睡眠改善归于药物作用的效果，反过来，这种归因可能阻碍了适当的应付技能的进展，当失去药物时，病人可能变得无助，更可能返回到失眠心情紊乱、睡眠干扰的怪圈。但也有3篇文章报道药物和行为结合治疗有助于患者简单渐渐削减乃至最终停止用药，并仍能同时保持一个良好的睡眠状态。三、结论：认知行为治疗明显改善睡眠质量近20年来，失眠症的认知行为治疗已取得了长足的进步。讨论表明，具有明确定义的治疗方法具有可信任的持续作用效果。70%〜80%的失眠患者从治疗中受益，50%的患者获得临床上有意义的结果,大约三分之一患者变成良好睡眠者。虽然大多数患者从治疗中获益，但在治疗反应上有很大的变化，大多数患者没有变为良好睡眠者。治疗后，睡眠延迟和睡后觉醒这两个主要症状时常接近或低于30分钟的失眠症定义标准，但是睡眠时间增加了30分钟以上。睡眠质量也得到了明显改善。大多数讨论依靠睡眠日记评估效果，但也有少数讨论依靠PSG来完成。认知行为治疗对睡眠的改善至少维持6个月，但很少有讨论留意到这些治疗对日间功能和生活质量的影响。6种治疗方法满意美国心理协会制定的标准（