介入放射学：第九章 介入神经放射学

介入神经放射学

InterventionalNeuroradiology

介入神经放射学（interventionalneuroradiology）就是研究在X线监视下，对中枢神经系统的某些疾病进行直接治疗的学科。也叫治疗性神经放射学（therapeuticneuroradiology）或血管内神经外科学（endovascularneurosurgery）。介入神经反射学发展简史1904年，Dawbarn将石蜡和凡士林混合制成的栓子注入到颈外动脉,为恶性肿瘤进行手术前栓塞

60年代末70年代初法国Djindjian教授奠定了欧洲介入神经放射学的基础

70年代以后，初步形成了一个专门的学科

80年代以来，由于数字减影X线机的问世，导管也朝更细、更柔软的方向发展，使得血管内的栓塞技术进入到一些外科手术达不到的禁区。中枢神经系统血管影像解剖中枢神经系统的血管包括颈总动脉、颈内外动脉、椎基底动脉、脊髓动脉以及颅内静脉窦、深浅静脉和椎管内静脉系统。颈动脉系统血管影像解剖颈总动脉(commomcarotidartery)

颈外动脉(externalcarotidartery)

颈外动脉位于颈内动脉的前、内侧，有时也可在其外侧。供应头面部、硬膜和上颈段的血运。主要分支有甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、枕动脉、耳后动脉、颞浅动脉及颌内动脉。颈内动脉(internalcarotidartery)

颈内动脉供应大脑半球的大部分脑叶、眼球、眶内附属器官和前额皮肤。其从颈总动脉发出后向上经颈动脉孔穿过海绵窦，止于前床突上方大脑前、中动脉分叉处。颈内动脉分为4段：颈段、岩段、海绵窦段和脑内段。颈内动脉分支大脑前动脉分支大脑中动脉分支椎基底动脉系统血管应像解剖椎动脉颅内段主要分支有：

1.脑膜后动脉

2.脊髓前动脉

3.脊髓后动脉

4.小脑后下动脉基底动脉主要分支有：

1.小脑前下动脉

2.脑桥动脉

3.小脑上动脉

4.大脑后动脉缺血性脑血管疾病的介入治疗病因脑动脉狭窄或闭塞脑动脉栓塞血流动力学变化血液性因素临床表现短暂性脑缺血发作（TIA）定义：因为缺血引起的短暂性神经功能缺失。（突然发作，持续时间10分钟~数小时）分类：大动脉狭窄性TIA、栓塞性TIA、腔隙性TIA临床表现：

颈动脉系统：一侧肢体无力、感觉障碍、失语、偏盲椎基底动脉系统：眩晕、复视、同向偏盲、皮质性失语、共济失调、偏瘫、感觉障碍临床表现可逆性缺血性神经功能缺失（局限性，持续超过24小时，3周内完全恢复）进行性卒中完全性卒中治疗危险因素的干预药物治疗外科手术治疗血管内治疗器材导管导丝球囊支架保护伞和球囊保护装置经皮血管成形术

percutaneoustransluminalangioplasty,PTA颈段颈内动脉PTA适应证：

1.症状性颈动脉狭窄>70%；

2.无症状性颈动脉狭窄>80%；

3.无症状性双侧颈动脉狭窄>70%；

4.无症状性双侧颈动脉狭窄50~70%需行全麻手术者。颈段颈内动脉PTA禁忌证：

1.严重的神经系统疾患；

2.颈动脉闭塞性病变；

3.合并有出血风险的同侧颅内病变；

4.3月内发生过颅内出血或4周内发生过大面积脑梗；

5.严重其他重要脏器功能障碍颅外段椎动脉狭窄PTA适应症

1.症状性椎动脉狭窄≥50%，合并对侧椎动脉狭窄；

2.症状性优势侧椎动脉狭窄≥50%；

3.症状性双侧椎动脉狭窄≥50%；

4.无症状性椎动脉狭窄，但有治疗意义者。颅外段椎动脉狭窄PTA禁忌证：

1.严重的神经系统疾患；

2.颈动脉闭塞性病变；

3.合并有出血风险的同侧颅内病变；

4.3月内发生过颅内出血或4周内发生过大面积脑梗；

5.严重其他重要脏器功能障碍

颅内动脉PTA适应症

1.症状性狭窄，>50%；

2.无症状或轻微症状狭窄，>70%，相应供血区域内有小腔隙性脑梗塞；

3.影像学检查证实局部相关脑组织缺血；

4.侧枝循环代偿不佳。颅内动脉PTA禁忌症

1.严重的神经功能障碍和严重的全身性疾病；

2.狭窄段呈锐角；

3.颅内动脉弥漫性狭窄；

4.动脉炎早期和烟雾病（Moyamoya）锁骨下动脉、椎动脉PTA适应证：

1.经内科抗凝和抗血小板凝集治疗确认无效的椎基底动脉供血不足；

2.经血管造影或Doppler超声确认有血供明显减少并伴有临床症状的动脉狭窄，其狭窄部分超过70％；

3.双侧椎动脉均有狭窄者。锁骨下动脉、椎动脉PTA禁忌证：

1.锁骨下动脉轻度狭窄但无偷流或虽有偷流但无临床症状者；

2.脑干或小脑穿动脉病变所致的缺血症状，PTA无效；

3.锁骨下动脉闭塞；

4.严重的血管迂曲。操作方法并发症1.穿刺部位损伤；2.心率过缓及血压下降---支架或球囊压迫颈动脉压力感受器；3.动脉夹层；4.过度灌注综合症；5.穿支血管闭塞；6.急性血栓形成。颈动脉PTA成功标准1.残存狭窄<30%，和（或）跨狭窄段压力差<10mmHg；2.相关临床症状消失或改善；3.无严重并发症发生。急性颅内动脉血栓形成

的动脉内溶栓治疗一般是对最新发生的血栓或栓塞性疾病而言。溶栓治疗的适应证：年龄小于80岁，无严重的心脏、肝脏疾病，肾功能正常；有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续1小时以上；临床高度怀疑脑梗死，CT无低密度灶且排除脑出血或其他明星的颅内病变；无出血倾向；颈内动脉系统发病在6小时以内，椎-基底动脉系统在12小时以内；部分因房颤或其他原因造成的脑栓塞。溶栓治疗的绝对禁忌症单纯感觉障碍或共济失调；临床表现很快出现改善；活动性颅内出血；出血素质或出血性疾病；颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤或可疑的蛛网膜下腔出血；有脑出血史；2月内有颅内或脊柱手术外伤史；血管造影提示近段大血管完全闭塞溶栓方法和药物股动脉插管，全脑血管造影后用6-F导管到达被栓塞的血管内，再用3-F微导管尽可能接近血栓部位。溶栓剂用输液泵经3-F微导管内输入。尿激酶：5万IU溶于250mlNS，60分钟滴完（摘自《介入神经放射学》凌锋主编，人民卫生出版社）。溶栓前溶栓后出血性脑血管病的介入治疗器材1.微弹簧圈2.支架3.封堵球囊4.Onyx5.NBCA（丙烯酸酯聚合物）6.可脱球囊颅内动脉瘤

IntracranialAneurysms临床表现警兆症状：头晕、头痛、动眼神经麻痹蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫痫蛛网膜下腔出血的全身症状及并发症脑血管痉挛介入治疗适应证直接手术不可达到的部位或病情不容许实施手术者，多数行载瘤动脉闭塞；保留载瘤动脉通畅，类似直接开颅手术可处理的囊状动脉瘤。栓塞材料及方法载瘤动脉闭塞：主要用可脱性球囊技术，少数应用coils，闭塞载瘤动脉的近端或是孤立载瘤动脉。动脉瘤囊内闭塞：可脱性微弹簧圈主要有两种：一是电致血凝性可脱性铂金弹簧圈（GDC）；一种是机械性可脱式钨螺旋圈（MDS）。栓塞材料及方法球囊辅助弹簧圈栓塞支架结合弹簧圈栓塞其他治疗方法并发症动脉瘤术中破裂血栓栓塞弹簧圈移位血管痉挛支架植入相关并发症脑动静脉畸形

arteriovenousmalformation,AVMAVM的血液动力学改变低动脉流入压；高静脉流出压；血液分布异常；“偷流”现象；正常脑灌注不足；自动调节功能受损。AVM的临床表现出血：68％的病人有出血症状。癫痫：以癫痫为首发症状者占17～47％。头痛：以头痛为首发症状者占15～24％。进行性神经功能障碍其他：因半球长期供血不足致进行性偏瘫；因引流静脉异常造成颅内压增高、眼球突出等症状。适应症病变广泛深在，不宜直接手术病变位于重要功能区禁忌症病变为低血流病灶为穿支动脉供血全身衰竭，不能耐受治疗。介入治疗器械Tracker导管

Magic导管栓塞剂的选择及调制栓塞剂:IBCA(丁氰酯):在血液中瞬间聚合,在盐水中聚合需15~40秒,在

5%GS中不发生聚合。

NBCA注射方法：持续注射

“三明治”技术治疗后复查并发症误栓塞正常灌注压突破综合症留滞导管硬脑膜动静脉瘘（DAVF）定义：是指动静脉直接交通在硬脑膜组织的血管性疾病。临床表现颅压增高颅内出血脑盗血症状其他血管内治疗方法经动脉栓塞经静脉栓塞动静脉联合入路栓塞右颈内动脉左椎动脉左颈外动脉栓塞后栓塞后并发症及处理经危险吻合导致误栓颌面部缺血周围性面神经麻痹栓塞剂进入引流静脉导致脑梗死或脑出血颈动脉海绵窦瘘

Carotid-cavernousFistula,CCF

定义：颈动脉－海绵窦瘘(Carotid-cavernousFistula,CCF)一般系指海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂,与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通。少数颈动脉－海绵窦瘘主要或完全由颈外动脉供血，特称为颈外动脉－海绵窦瘘。病因：

75％以上的CCF因外伤引起，称为外伤性CCF；其余无外伤史者，称为自发性CCF。自发性CCF的病因：

1.先天性动脉病变；

2.动脉粥样硬化：

3.硬膜AVM；

4.炎症。临床表现：搏动性突眼出现率为96.4％。当回流静脉主要为患侧的岩静脉时，该侧眼球明显突出；如果环窦发达，瘘口较大，一侧CCF的动脉血向双侧海绵窦、眼静脉引流，可引起双侧搏动性突眼；如果CCF的动脉血主要经环窦向对侧海绵窦、眼静脉引流，突眼可发生在CCF的对侧。颅内血管杂音球结合膜水肿和充血眼球运动障碍进行性视力减退头痛颅内出血及鼻出血。影像学诊断：脑血管造影CT扫描：眼上静脉增粗；眼球突出；眶内肌群弥漫性增厚；鞍旁密度增高；眼球边缘模糊；眼睑肿胀；球结膜水肿。治疗目的：保护视力消除杂音使眼球回缩防止脑缺血或出血治疗方法：