三级医院综合评审标准任务分解表上传

PAGEPAGE10三级医院综合评审标准任务分解表（国家标准-医院感染部分）一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求评审项目（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

评审要点按照手卫生“六步法”程序洗手。配置有效、便捷的手卫生设备和设施。

责任科室包括：医护人员（二）遵循手卫生相关要求（科洗手操作规程等。

1.医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相关部门和员工反馈。

包括：医护人员二、医院感染管理与持续改进评审项目（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

评审要点设立医院感染管理委员会，有工作条例。定期召开会议（次），状进行分析，提出改进措施。制定医院感染预防与控制的规章制度。行政部门通报的重大违规事件。250备1名专职人员。进行监测、分析和反馈。

责任科室感染管理科（二）防控知识培训与教育（三）合理使用抗菌药物。（四）按照《医院感染节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

1培训内容符合本院工作要求。医务人员掌握院感相关知识与技能。或感染控制专业知识培训。专职人员和重点部门（ICU内镜室、血透室、导管室、口腔科）护士长参加感染控制专业知识培训，并获证书。建立细菌耐药监测及预警机制。物及耐药率，每季度进行反馈。ICU室等重点部门分区、布局符合院感管理要求。

全院医务人员ICU导管室、口腔科医护人员素使用送检重点部门：手术室、ICU、供应室、内镜室、血透室、导管室感染管理科（五）医院感染监测和1.制定下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相全院医护人员医院感染暴发风险控制 关尿路感染、血管导管相关血行感染的控制措感染管理科施并实施。院感管理人员和主管院长掌握院感暴发报告程序。10与控制措施。评审项目（六）有多重耐药菌理的规范与程序，实施监管与改进活动。

评审要点 责任科室制定多重耐药菌管理制度并实施。 感染管理科及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。多重耐药菌感染措施的培训。（七）医疗废物处置管理

制定医疗废物管理制度。 全院临床科室各部门医疗废物处置符合医院感染管理要求。感染管理科放，存放容器符合规定要求。院感科定期对医疗废物的处置进行督查。（八）消毒隔离管理（九）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。（十）定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

医务人员正确使用消毒和防护用品。重点部门消毒隔离工作符合要求。检验科、药剂科、感染管理科配合，定期做抗菌药物耐药监测分析。

全院临床科室重点部门：手术室、ICU、供应室、内镜室、血透室、导管室全院临床科室重点：手术室、ICU、供应室、内镜室、血透室、导管室感染管理科检验科药剂科感染管理科（十一）病理科管理医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

必须统一回收，严禁随意倾倒入下水道。 感染管理科的洗手池和溅眼喷淋设备。有易燃品、剧毒化学品登记和管理规范。三、感染性疾病管理与持续改进评审要点（一/病管理（二）科室设置、布局和医院感染控制（三）传染病疫情报告（四）传染病防治知识和技能培训

评审内容和规范，建立规章制度，完善工作流程。强化医院感染管理组织，建立监控网络。的岗位职责，并进行上岗前培训。染性疾病治疗。疫苗的免疫接种。和工作流程实行督查，并有记录。范接诊和治疗传染病患者。专家组。工作。道门诊有独立区域。用的防护用品应符合国家医用级标准。施到位。依法管理各类医疗废物（包括污水处理）。年的记录文件齐全。医院对传染病病例按规定进行网络直报。能培训。诊疗能力和救治水平。

责任科室全院医护人员感染性疾病科感染管理科感染性疾病科感染管理科感染管理科四、重症医学科（室）管理与持续改进评审项目（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行基本要求。

评审要点制定科室感染相关规章制度。建立感染控制小组

责任科室重症医学科（二）医院感染监控项目

生规范。质量控制指标，有措施和记录。洗手设施符合医院感染控制要求。执行。

重症医学科感染管理科五、医学影像管理、介入管理与持续改进评审项目（一）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。

评审要点1.定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安全防护性能。

责任科室放射科感染管理科（二）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。放射废物处理和放射安全管理（三）职业安全防护

制定并落实放射诊疗和放射安全管理（射废物处理）制度与程序，有实施记录。监测。医学影像室入口设置电离辐射警告标志。告知患者和受检者辐射对健康的影响。制定放射事件应急预案并组织演练。评价。材及个人防护用品使用方法，并正确使用。

放射科介入科心内科医务部感染管理科放射科感染管理科六、输血质量管理与持续改进评审项目（一）输血质量监控

评审要点1.制定并实施控制输血感染的方案，有血液报废处理规定和实施记录。保存期符合要求。流程处置。

责任科室检验科感染管理科七、血液净化管理与持续改进评审项目 评审要点 责任科室（一专业设置和人员、1.血液透析室护士配备合理，每名护士负责操作血透室设备配备 及观察的患者数量不得超过5个。 医学工程2.设置10台以上透析机的血液透析室应配备1感染管理名具有技师或工程师资质的专职技师。6月上岗前培训。血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。米，实际占用面积≥设备设施完善，具备双路电力供应。1.5倍以上。（二）质量管理制度 1.有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。血透室2.建立规范合理的透析诊疗流程，实行患者实名制，医师每日查房，对异常情况有分析与处理。3.护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。4.建立血液透析患者登记及病历管理。透析病历包括首次病历、透析记录、化验和用药记录等。5.7.血液透析常用质量指标达到市质控中心标准。（三）医院感染管理和监测

严格执行医院感染管理制度与程序。 血透室菌物品摆放合理。前进行乙肝、丙肝的检查，并定期复查，对有传染性的乙肝、丙肝病人应当隔离透析。练（有实施案例说明反应能力）。有关规定进行分类和处理。废液排入污水处理系统，废弃的一次性物品登记后按规定处理。洗后检测消毒剂残留量。落实医院感染控制指标与措施，有监测记录。10.根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用。10.根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用。（四）透析液配制血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度与执行的程序，有完整的记录。透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）液透析用水的要求管理。透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统），透析液内毒素检和反渗水化学污染物测合格。卫生部公布的III类医疗器械（透析液和透析6845-07）的标准。血透室医学工程部感染管理科（五）透析器复用管理除依法批准可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。及可能遇到的危害，并签署知情同意书。的血液透析器不复用。析器复用时应与其他患者的血液透析器隔离。所有复用记录需注明记录日期及时间并签名。从事血液透析器复用人员需经过专门培训。对消毒剂过敏的患者不复用血液透析器。复用设备经测试性能完好。血液透析器只能复用于同一患者，明确标签。血透室感染管理科八、医院感染监控统计指标（一）呼吸机相关肺炎感染发病率指标名称：呼吸机相关性肺炎发病率（‰）对象选则：全医院需要使用机械通气的患者总例数指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数分母：单位时间内患者使用呼吸机的总人天数计算公式：呼吸机相关肺炎感染发病率日数）×1000（二）留置导尿管所致泌尿系感染发病率（‰）指标名称：导尿管相关的泌尿系感染对象选择：重症医疗科中所有放置尿管的患者指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用导尿管患者中泌尿系感染人数分母：单位时间内患者使用导尿管的总人天数计算公式：留