耐甲氧西林金黄色葡萄糖菌

耐甲氧西林金黄色葡萄糖菌一、概述（一）定义耐甲氧西林金黄色葡萄糖菌（MRSA，是一种对甲氧西林具有1961年首次在英国发现。甲氧西林是一种耐青霉素酶的抗生素，MRSAβ-内生不同程度的耐药。（二）分类临床分型MRSASC-CmecⅣ的社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）以及典型的医院获得性、481经皮装置、曾经培养出MRSA。但CA-MRSACA-MRSA48MRSA1MRSAMRSA染（或携带）场所不易确定。（三）生物学特性MRSA1μm15～4515%的NaClMRSA其化脓性感染从小的皮肤变（如疖、痈）到严重的感染（如肺炎、乳腺炎、静脉炎、脑膜炎、泌尿系统炎症，并可到达深部引起骨髓炎、心内膜炎等。MRSA是医院感染的一种严重病原菌，常见于外伤或手术后，体内留置的导管周围。MRSA还可通过向食物中排出肠毒素而MRSA（四）耐药（感染）现状金黄色葡萄糖球菌（SA）也是引起呼吸道感染的常见致病菌之20%～30%，MRSAICU55%。与铜绿假单胞菌和不动杆菌一样，MRSA也经常引起迟发性肺炎，特别是在机械通气的患者。医院内获得性肺炎2SA的特性，近年来随着广谱抗生素的大量应用，产β-内酰胺酶的SA90%MRSA具有多重耐药性，仅对万古霉素等少数抗生素敏感，随着MRSA感染耐药的MRSAMRSA通过社区和医疗卫生环境中注意基础卫生并采取预防措施，MRSAMRSAMRSA以并不存在一种统一的“标准化治疗（五）药物治疗推荐药物万古霉素作为治疗侵袭性MRSA感染的一线药已经有很多年了，然而，目前一些报道已经指出了它的局限性，从而使人们不得不重新评价它在治疗 MRSA的最低抑菌浓度毒性。另外，万古霉素中度耐药的金黄色葡萄糖球菌（VISA）和的出现预示着万古霉素对金黄色葡萄糖球菌的敏感性正在下降。基于以上因素，在使用万古霉素时，一定要正确诊断疾病，正确做好药敏并且监测药物浓度来保证足够剂量给药。目前已经有一些万古霉素的替代药物通过了美国FDA的批准，它们包括利奈唑胺、达托霉素、替加环素和奎奴普丁-达福普汀，还有一些正在研究的药物对MRSA也有很好的抗菌活性，如头孢比普和3种新的糖苷类药物：oritavancin、dalbavancin和telavancin。50S核糖体作用从而阻止细菌蛋白质的合成，它被FDA批准用于治疗复杂的皮肤和软组织感染以及院内获得性肺炎。达托霉素是一种环化的脂肽类药物，可以引起细菌细胞膜的去极化，可用于治疗MRSA引起的皮肤软组织感染和血流感染，但不能用于MRSA引起的肺炎，因为它的活性可被肺泡表面活性剂抑制。30S阻止蛋白质的合成，被批准用于治疗复杂的皮肤和软组织感染。头孢比普的作用机制是能与MRSA产生的PBP2ˊMRSAFDA批准用于复杂的皮肤软组织感染和医护相关肺炎。Oritavancin是一种半合成的糖肽类药物，其作用机制时破坏跨膜蛋白，对万古霉素耐药的葡萄球菌有抗菌活性。Dalbavancin的合成，在体外有抗MRSA的活性。Telavancin细胞壁的合成和破坏细胞膜的屏障功能。各种MRSA感染的治疗皮肤和软组织感染：MRSA往很难区分，发热、外周血白细胞计数升高或炎症标志如C反映蛋白升高提示感染。蜂窝组织/手术部位感染：由于四环素对现有英国菌株（如虑用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。如果单药治疗失败，可根据药敏试验结果联合使用利福平或夫西地酸，但需要进行正规临床试验。不宜过多食用利福平。莫匹罗星和夫西地酸，可用于浅表部位感染，包括褥疮感染。软膏可用于预防腹透管口感染、血透管感染或整形外科手术部位感染。但局部用药易出现耐药，所以最好与全身治疗同时应用。轻症感染可口服其他有效药物。出现局限性红斑的轻症感染患者应拔除输液针，并予口服抗菌药治疗。环素，也可选用甲氧苄啶或呋喃妥因。骨和关节感染：通常疗程较长，抗生素的选用根据药敏试验结MRSA感染推荐联合使用万古霉素和利福平，或万古霉素和夫西地酸，或根据药敏试验结果2苄啶或夫西地酸。急性假体感染，早期（2天内）手术对保存假体很重要。对于慢性感染患者，应进行外科清创，取出假体。用带有万古霉素等抗生素的水泥珠或丙烯酸水泥可用于修复关节成形术。MRSA感染易并发脓毒性关节炎和心内膜炎。万古霉素治疗金黄色葡萄球菌（包括MRSA）菌血症的疗效优于替考拉宁。起搏器感染需要取出起搏器，用药与人工关节感染相同。无并发症的菌血症推荐用糖14内膜炎的患者，需要更长的疗程，并应采用经食管超声心动图评估疗效。MRSA感染MRSA所致支气管扩张感染，宜根据体外药敏试验结果选用非糖苷类。应注意鉴别下呼吸道MRSAMRSA苷类或利奈唑胺治疗。眼部感染：庆大霉素或氯霉素可用于眼浅部感染。清除带菌者：指南中不推荐鼻部单用莫匹罗星清除有皮肤破损的患者或医务工作者的带菌状态，因易产生耐药菌。如果当地MRSA以确认莫匹罗星清除带菌是否有效。不推荐口服万古霉素作为预防用药或清除MRSA用药。定植或感染史但未知是否已清除者，需接受糖肽类预防用药，或联合应用对其他病原菌有效的抗生素。如果患者有重新出现MRSA带菌的危险或患者来自MRSA用糖苷类。二、耐药性（一）国外报道背景资料3天，给予非甾体类抗炎药治疗。入院后查。无皮疹和腹泻。胸片显示双肺肺泡弥散性浸润，无胸腹腔积液。实验室检（1.610/L115000/m3，低氧血症（PaO2=4.45mmoL/。

/FiO2

=61，乳酸性酸中毒（pH=7.29，乳酸16个月。因发热和短促呼吸入院。有类似感冒症状14天，发热2天。检查发现，右眼睑有睑腺炎，发绀，心动过185次/72/39.8℃，有两侧粗呼吸音，右肺有支气管肺泡音。胸片示肺叶合并右侧胸膜腔积液。低氧血症。静脉给予舒巴坦—氨苄西林、头孢噻肟，并开始吸入氧气。氧气饱和状态没有得到改善，并观察到弥漫性血管内凝血DI。考虑为败血症性休克，因此患者被转入儿科加强监护病房，并进行插管和机械通气。舒巴坦—氨苄西林改为美3天血培养发现MRSA.岁。因慢性湿疹入院，伴有发热、寒战。入院前没有可听到的心脏杂音。左腿的蜂窝组织炎使湿疹性皮肤损害-中部肺炎。观察到中性粒细胞增多、血小板减少，凝血酶原时间延长、胆红素水平升高。开始抗菌药物MIC4μg/ml，MSSAg/m。1Hb103g/WBC9.4个/m398mm/h；C69mg/LX300mg2314周后，炎症6患者，男，36AIDS，19976院就诊，高热，右髋部呈进行性疼痛，持续61986有AIDS。曾患有卡氏肺囊虫性肺炎、肺结核，鹅口疮复发，治疗药物包括齐多夫定、拉米夫定、氟康唑、磺胺甲恶唑。1996年车祸中严重脑外伤导致轻度偏瘫，时有癫痫发作。右髋部疼2未进行培养。医学检查发现其右大腿移动困难，手术部位无刺T38.2℃；R28次/分；HR108次/3000μ20μl；血小板计数131000μl；C184mg/L1490U/L。胸片和肾盂正常。三维立体骨扫描发现右髋臼区域有示踪剂微量聚集。血培养延迟，直到培养结果出来才用抗菌药治疗。住院第21诊为凝固酶阴性葡萄球酶。经验治疗用克林霉素，600mg/8h。422苯唑西林的金黄色葡萄球菌。形态学为光滑的荚膜的葡萄球菌（SCVs）开始用万古霉素治疗，1g/12h。然而患者状况迅速恶化。6天后死于感染性休克。尸检显示深部的坐骨结节骨髓炎，SCVs和金黄色葡萄球菌被培养出来。患者，男，56200511月由于高钾血症和容量过度负荷2型糖尿病和慢性肾衰。住院第4392份进行血培养，初期治疗口服头孢氨苄。血培养之一结果为MRSA，对甲氧苄啶和四环素敏感。再次治疗应用口服甲氧苄啶，回家继续口服，1020061月患者1120日在另一个疗养院，出现恶心和精神症2个血培养显示MRS。导管移除，万古霉素治疗。心电图显示心内膜炎，上腔静脉可见31MRSA。万古霉素治疗后培养阴性，MIC未变，6周的疗程。抗凝治疗也进行。治疗过程中万古g/ml424X线显示L4-5处皮质不规则，磁共振成像显示该处有炎症，晚上患者发热，呕41示VISA,MIC8μg/ml（7）200563510脓培养为MRSA，564214MRSA1-1异恶唑治疗，1周后，若伤口未愈则继续治疗。7个患者仍为MRSA5者，湿疹，MRSAMRSAMRSA断为欧洲CA-MRSAST80-MRSA-Ⅳ菌株，spa型为t044ST80、SCCmecPVL对利福平、万古霉素、替考拉宁敏感。表1-1MRSA运动员及接触人群感染状况（荷兰，2005）编号患者（岁）感染类型感染部位MRSA鼻携带者MRSA胃肠道再次感染携带者1运动员34脓肿不明确不明确未检测不明确2运动员30疖腿是未检测是3运动员43未说明手臂是是是4运动员33未说明前臂是是是5运动员33疖腿否未检测否6运动员34疖膝盖否未检测否7运动员22疖腿是未检测是84号运动员室友31未说明脸不明确否不明确9运动员18未说明臀部是是否10运动员20未说明足跟是未检测否MRSA(-)11运动员的39脓肿腋窝否是否室友12对手33疖腿不明确未检测否患者，男，58730日在意大利cremona1入住医院外科，因高血压而服药，5年内未去卫生保健所，此次住院，右臀部极其疼痛，近期没有创伤，也没有感染。实验室检查C（298mg/28000个-38.℃，抽脓后，第3天加用口服环丙沙星，血和脓性培养为MRSA日后出院。对该农场其他成员进行细菌培养，为MRSA，对猪进行隔离，对57株MRSA。7岁。因高热住院39.℃，右腹股沟痛，诊断为右髋关节感染。外科排脓，且进行头孢唑林治疗，住院第3天，当血培养显示有MRSA时用万古霉素治疗，同一天，患者另一侧髋关节进行排脓，但出现呼吸衰竭，进行机械换气。并发呼吸应激症状，肺炎，脓胸，需要排脓手术。5周后死于肺出血。血、髋关节、痰液均培养出MRSA，尸检发现两侧肺支19981月因休克送到医院T40.6℃，癫痫，有扩散的瘀点，过敏。用头孢曲松治疗，但出现呼吸苏爱杰，心脏停搏，2小时后死亡。血和脑脊液培养，MRSA生长。尸检发现多处小的脓肿，脑、心脏、肾均MRSA1199912cm的丘疹。胸片显示左下叶有侵润，胸膜积液，用头孢曲松和奈夫西林治疗。虽然有呼吸和血液动力的维修，但患7天死于进行性的脑水肿和多器官衰竭。19992月，因细支气管炎、呕吐、脱T40.6℃，有瘀点样疹子。胸片显示右下肺有侵润，2ICU，胸导管植入，初期用万古霉素和头孢呋辛治疗，患者出现严重的呼吸窘迫和低血压，次日死亡。患者血培养阴性，但胸膜积水和尸检后的血培养生长出MRSA出血，右肺有大量革兰阳性球菌。44β-内酰胺类耐药外其他均敏感。所有的MIC≤2μg/L。4mecA处理措施使用头孢曲松、环丙沙星、庆大霉素，对其经验性抗菌药物联持续的肺泡内血浆溢出。虽然对其进行了流体复苏，持续的儿茶酚胺灌流，有活性药物的给药，并且进行了积极地监护，但是患者的血流动力学状态仍快速恶化，导致多器官衰弱，并在24小时后死亡。血培养和尸体解剖表明是的CA-MRSA感染导致的坏死性肺炎。头孢噻肟改为万古霉素。美罗培南治疗继续，覆盖可能的混杂的细菌感染。同时开始免疫球蛋白治疗和DIC症状治疗（4天。血管造影检查发现气胸。由于实验室数据证实只存在MRSA，美罗培南改为夫洛莫西，期望能和万古霉素产生协同567天，除了胸片显使用经皮心肺支持系统，但是尽管治疗了，仍没有改善，患儿10天后死亡。CA-MRSA感染表现为菌血症和肺炎，氯唑西林5210CT扫描证实10-3g/6h和利福平，万古霉素治疗停止。3天后退热，随后的血培养显示/6周，没有并发症。（4）300mg236周痊愈。因诊断有误，导致用药不当，导致死亡。万古霉素，但因身体功能严重不良未取得很好疗效。用莫匹罗星。-天后出院。患者死亡。患者二，头孢曲松治疗，因患者机体功能不佳未取得良好疗效，患者死亡。患者三，头孢曲松和奈夫西林治疗，因患者机体功能不佳未取得良好疗效，患者死亡。患者四，初分析与建议触，日常生活用品要分开，且要注意个人卫生。MRSAspat899、ST398SCCmecⅣPVLCA-MRSAMRSA检测MRSAst398微生物专家、流行病学专家、兽医等加强沟通合作。MRSA经验治疗应用万古霉素或者三代头孢在治疗MRSA也许是必要MRSAMRSACA-MRSA澳大利亚土著人、同性恋人群常见。（二）国内报道背景资料2008320日以先天性心脏病——法洛四联症41日在全麻低温体外循环即心肺转流F4矫治术，术中顺利，术毕返ICU；给予苯唑48日发热，血培养提示MRSA8个月。200849入院。发绀面容，423日在全麻CPB下行F4矫治术，ICU；术后出现低心排，频发心律失常，急性肾衰竭；由于手术创伤、留置胸腔引流、动静脉针及尿管、腹膜透析、使用呼吸机等因素，患儿发生感染，分别用胺碘酮（可达龙52日腹水培养显示：MRSA9200863日以先天性心脏病——F4+动脉导管未闭入619日在全麻CPB下行F4+PDA结扎术，术中顺利，术毕返ICU；先后给予-3次血培养均为MRSA生长。岁。因发热、寒战22周无明CT右下肺炎症。给予亚胺培南-西司他丁（泰能）1.5g/d，静脉滴注，仍高热、寒战，体温最高达41℃，转院。心、肺、腹查体27.2×109/LN0.97、L0.03；生化正常，痰培养未见致病菌。入院后给予左旋氧氟沙星（利复星（凯德林）1周后仍有高热，WBC21.1×109/L、N0.94、L0.06，遂考虑为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染。患者二，男，63岁。因间断发热半月入院。入院前半个月受凉后出现发热，T38.8℃，800U/d，42天后再次出现高热，T39℃伴寒战，继续静脉滴注青霉素无效而入院。查体：T38.8℃，血常规WBC11.3×109/LN0.80、L0.20；尿常规：蛋白+、潜血++、白细胞+，镜检RBC28/HPWBC1020/H（3生化正常；胸片未见异常，心脏及腹部B处理措施患者一，药敏试验呈现多药耐药，仅对万古霉素、阿米卡星敏417脓毒血症、感染性休克医治无效死亡。患者二，药敏试验：多药耐药，只对万古霉素、四环素敏感；最终出现感染性休克。55日死亡。患者三，药敏试验呈现多药耐药，仅对万古霉素敏感。医师未能及时使用627治无效死亡。0.8g，12次，用33816.1×109/L,；第67.8×109/LN0.70L0.29。出院诊断：右下肺感染。患者二，改为去甲万古霉素25.8×109/LN0.84、L0.15，尿常规未见异常。出院诊断：急性泌尿系感染。分析与建议ICU33术后入ICU，因长时间带呼吸机、各种侵入性操作、使用多种药物抗MRSA医院感染，药敏显MRSA常定植在鼻前庭、喉部及直肠，吸氧、MRSA菌株扩散的途径。此外，通过污三、耐药机制（一）青霉素结合蛋白的改变金黄色葡萄球菌有5 个青霉素结合蛋白：PBP-1(87kD)、PBP-4(41kD)，统称为PBPsPBP-1、PBP-2、PBP-3是细菌生长和存活所必须的青霉PBPs是细菌细胞壁主要结构成分黏肽合成过程中所必5-L-赖氨酸与另一端肽链上的L-丙氨酸-D-丙氨酸的连接，从而构成细胞壁肽聚糖β-内酰胺类抗生素通过与PBPs结合而抑制PBPs膨胀崩解。MRSA78kD的PBP-2与PBP-3之间，故称为PBP-2a或PBP-′β内酰胺类抗生素亲和力很低，因而很少或不被该类抗生素结合，当β-内酰胺类抗生素破坏高亲和力PBPs668。该蛋白由N-31～22N-末端跨膜区，将PBP-2a327～688β内酰胺类抗生素作用位点；第27～326PBP-2a（二）mec基因mec基因MRSAmecA-2aPBP-2mecA为结构基因，编码PBP-2aMRSAmecA是金黄色葡萄球菌2.1kb的插入片段，mec基因存在于葡萄球菌染色体mec盒侧面DNA基因末端反向mecADNAmecA300ntβ-内酰胺基因对应β-mec转座子提供一个暂时的插入位点，因此转座是MRSA获得mecA的一种可能机制。mecA编码表达PBP-2a需要有以下2个条件：①β-内酰胺抗生素存在；②由调控基因 mecI与mecRI，为辅助诱导因子coinduce。mecmecRI是位于mecA编码细菌产生PBP-2amecRImecRIβ内mecI编码的抑制mecImecAmecA基因不能被转录，mecRImecImecAmecAPBP-2afem作为金黄色葡萄球菌染色体上正常基因位点，也可帮助MRSA表达高水平耐药性。mecA基因的表达还受BlaRI和BlaI基因的调节，研究表明两者mecRImecIMec4种，即RI-IS431L-△mecRI-mecA，其中C2的IS431L△mecRI-mecAmecApH二价金属离子及生长温度的影响。mecAmec决定因子上还出现一种类似插入序列的因子IS431meIS431的存在吸引乐其他耐药因子整合到mec基因，其意义在于原来起源于质粒的耐药基因可以更稳定地遗传。mecDNA中存在IS431ISmecA基因复合物左侧存在转座子Tn544[编码红霉素emmspcpUB110编码妥布霉素、卡那霉素及博来霉素2IS431，可能是造成MRSA多药耐药表型的根本原因。SCCmecmecccr。mec基因复合体编码PBP-2a的mecA（mecRI蛋白mecRI（mecI蛋白mecImecRImecI可以共同存在，mecRImec基IS1272基因和多重耐药基因存放的位点的IS431插入子。染色体盒重组基因复合体ccr2种位点特异性重组基因ccrB）orfsSCCmec2种位点特异性重组基因组成，即ccrAccrB，负责SCCmec基因盒的移动。ccrA和ccrB可分为13ccr分为4ccrABccrAB2ccrAB3、ccrC。根据mec和ccrSCCmec7即Ⅰ型classB+ccrAB34.3k；Ⅱ型classA+ccrAB（53.0k；Ⅲ型classA+ccrAB66.9k；Ⅳ型classB+ccrAB20924.3k；Ⅴ型classC2+ccr（28k；Ⅵ型20.9k；Ⅶ型35.kMRSA的常见类型，导致了多重耐药。因为其整合了其他耐药基因，如整合质粒隐藏了基因，编码、pI258（编码了对青霉素和重金属耐药，如水银）和pT181（编码了对四环素的耐药2ermA基和ΨTn554（编码了对镉的耐药β社区感染的常见类型。MRSASCCmecSCCmec因盒碱基序列长度在SCCmec520.9～24.3kbp，仅含有mecβ-内酰胺类抗生素有较高的敏感性，多重耐药菌株的发生率很低。最近ItoSCCmecSCCmec基因盒相似碱基序列长度较短，除mec社区获得性MRSA。同HA-MRSA的SCCmecSCCmec于此处，因此，有人将其称为金黄色葡萄球菌的耐药岛（RI。它可工具，也是耐药谱不断扩大的根本原因，而且该元件还携带除mecA基因外的其他抗生素耐药基因，造成多重耐药。目前已发现5种SCCmec13SCCmecⅠ、SCCmecⅡ、SCCmecⅢ、SCCmecSCCmec基因型有不同的耐药SCCmecSCCmecMRSA菌株携带，耐药性也较高。这个复合体包含对甲氧西林抗药的mecAUSA菌株（这类菌株多在美国发现流行，如USA300USA400等）占MRSA分离株的的MRSA分离株包含pvl基因的金黄色葡萄球菌导致更多的皮肤、软组织感染和坏死性肺炎，感染后果更严重。然而pvl在皮肤和软组织感染中的发病机制尚不完全清楚。美国最常见的ACM”的异常遗传元件。ACMEMRSA上的表皮葡萄球菌普遍存在可能从表皮葡萄球菌获得了MRSA菌株代替了，导致交叉传播和临床疾病的高发。β-内酰胺酶的调节基因通过对mecblamecA序列与编码青霉素酶的blaZ基因的核苷酸序列具有同源性。因此mecA可被β-内酰胺酶诱导系统共同调节。其诱导和抑制效应和mecRI-mecI对mecAblaRI-blaIMRSAblaA