脓毒症中西医结合诊治指南

脓毒症中西医结合诊治指南发布（Sepsis）功能障碍综合征和（或1400030～70%对危重病患者的研究显示脓毒症发病率为，其中61.1%进一步发展为30.6%因之2001年华盛顿召开了由危重病医学会SCC、欧洲加强治疗医学会ESICACC、美国胸科学会（AT）和外科感染学会（SI）等五个学术团体共诊断的PIRO2002年10月，欧洲危重病协会ESIC、危重病医学会SCC）和国际脓[1]，共同呼吁采取措施，争取在5年内将脓毒症的死亡25%。70年代，以王今达教授为代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，提出法使病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中的优势地位。略，澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。一、脓毒症诊断标准（一）脓毒症的定义根椐1992年及2001年华盛顿会议定义，脓毒症即感染+损害性的全身炎症反应。（二）脓毒症的诊断标准感染指标确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：1）发热（38.℃）或低体温（36.℃。次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差。次/分。炎症反应的生化学指标（1）白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L）或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／10，淋巴细胞计数减少；（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差；2个标准差；2个标准差；7.7mmol/L或110mg/d（无糖尿病史3．器官功能障碍指标低血压状态（mmHgmmHg，或成人收缩压下降值40mmH3.5L/min/m，或皮肤苍白试验阳性。低氧血症（氧合指数PaO2/FiO＜303mmol/。（尿量＜0.5ml/kg/h2个小时以上ml/Kg超过24小时；。高胆红素血症（4mg/，或70μmol/。＜10109/L；或凝血异常APT60s或IN1.。腹胀（肠鸣音减少）小时。分。123中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症3功能障碍综合征。二、脓毒症的中医辨证论治（一）脓毒症的病因病机脓毒症的发生病因不外乎内因（正气不足）和外因（邪毒侵入）外因：外感六淫、戾气、虫兽、金刃、毒物等侵袭机体，正邪交争，耗伤正气，邪毒阻滞，正虚邪实，气机逆乱，脏腑功能失调。内因：正气虚弱，抗邪无力，正虚邪恋，邪毒阻滞，气机逆乱，脏腑功能失调。（二）脓毒症的中医辨证分型王今达教授提出了著名的“三证三法（1）2）3）虚证。热证①邪毒袭肺：发热，恶风，无汗，周身酸楚，气短乏力，喘促，口渴，咽干，舌边尖红苔薄黄，脉数有力，小便黄赤。治法：清热解毒、宣肺通络以截断病势；方药：普济消毒饮加减（黄芩、白僵蚕、马勃、牛蒡子、板蓝根、薄荷、升麻、柴胡、连翘、玄参）舌质红降苔黄燥，脉沉数或沉伏。治法：清热凉血、泻火解毒方药：清瘟败毒饮合凉隔散加减（大黄、芒硝、连翘、ft栀、石膏、薄荷、黄芩、桔梗、玄参、生地、丹参、竹叶、甘草）③阳明经热：壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力，或滑数治法：清热生津方药：白虎汤加减（石膏、知母、甘草、粳米）④热结肠腑：脘腹痞满，腹痛拒按，腹胀如鼓，按之硬，大便不通，频转失气，甚或潮热谵语，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实，治法：通腑泻热，保阴存津方药：大承气汤加减（大黄芒硝厚朴枳实）汗出，气短无力，斑疹隐隐，舌质红降，苔薄，脉细数治法：清营解毒、益气养阴方药：清营汤合生脉散加减（参、竹叶、西洋参、天门冬、沙参）治法：清热凉血解毒，开窍醒神方药：清营汤合安宫牛黄丸（紫雪丹或至宝丹）加减（连翘、黄连、麦门冬、丹参、竹叶）⑦血热动风：高热不退，烦闷燥扰，手足抽搐，发为痉厥，甚则神昏，舌质降而干，或舌焦起刺，脉弦而细数。治法：凉肝熄风，增液舒筋方药：羚角钩藤汤（羚羊角、霜桑叶、川贝、生地、钩藤、菊花、茯神木、白芍、生甘草、淡竹茹）血、大便色黑易解，舌降起刺。治法：清热解毒，凉血散瘀方药：犀角地黄汤加减（犀角、生地、芍药、丹皮）瘀证舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉迟或沉玄。治法：活血化瘀方药：血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草）陷，发热或有红斑结节；肢体麻木，疼痛，活动不利，甚则瘫痪治法：清热解毒，活血化瘀，益气养阴，通阳活络方药：黄芪、当归、麦冬、丹参、西洋参、银花、连翘、桃仁、红花、川芎、赤芍、生地虚证①气阴耗竭（邪盛亡阴舌红少苔，脉细数无力治法：生脉养阴，益气固脱方药：生脉散或独参汤“生脉注射液”或“参脉注射液）②阳气暴脱（邪盛亡阳治法：回阳救逆方药：参附汤）③脏腑虚衰，阴阳俱虚：脓毒症后期出现动则乏力短，腰膝酸软，肢体畏冷，脉虚细无力治法：补阳益阴，阴阳双补方药：十全大补汤加减（人参、黄芪、熟地、当归、白芍、川芎、ft药、麦冬、茯苓、白术、附子、甘草）三、中西医结合防治策略三十多年的临床研究表明，中西医结合治疗脓毒症能显著降低病死率，而减少MODS与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键（一）早期诊断，早期截断疗法（预防MODS与脓毒性休克的发生）早在2000多年前成书的《黄帝内经》中就提出“治未病”的理论“治未病”包括两层症发病急骤，病情危重，进展迅速，预后不良，预防MODS与脓毒性休克的发生是降低死脓毒症初期的界定：遵循2001年国际脓毒症定义会议制定的脓毒症诊断标准，感染指标达到两项，炎症反应指标达到一项即为脓毒症的早期。MODS与脓毒性休克发生的中医病机是正虚毒损，络脉瘀滞，气机逆乱，脏腑功能衰（感染—内毒素攻击—炎性细胞激活—炎性介质大量释放—全身炎症反应—毛细血管微栓形成—微循环障碍。所以对于MODS③抑制毛细血管微栓形成；④中医辨证论治。①抗感染：在细菌培养及药敏实验结果出来之前验降阶梯使用抗生素，选择一种或两种抗生素进行抗感染治疗。②拮抗内毒素、炎性介质：血必净注射液50～100ml加入250ml液体静脉滴注，2～3次/日。③抑制毛细血管微栓形成：60-100次/12；或低分子肝素钙50001次/12h。④中医辨证论治：根据中医辨证分型，选择相应方剂治疗。（二）脓毒性休克的“序贯”与“集束化”治疗“序贯”治疗是采取液体复苏、提高RBC比容（HCT）6hCVP8～12mmHg（SvO2）未达≥65mmHg应用多巴胺或多巴酚丁胺（最大剂量20μg•kg-min-“集束化”治疗是指将指南中的重要治疗措施组合在一起。早期集束化治疗更强调时间紧迫性，包括：①尽可能在1～2h③抗生素使用前留取病原学标本；④在1h酸＞4(20ml/kg)，6h内达到上述目标。晶体液复苏：对怀疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人，可进行补液试验。即在30min内，500-1000ml300-500ml胶体液，观察有无反应（加）和对补液的耐受性（血管内容量负荷过重6h内达到：①中心静脉压CV812mmH；②平均动脉压MA）65mmH0.5m•kg-•hr-；④中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥70%。若无效或者效果不佳立即进入下一阶段“序贯”治疗血管活性药：60～65mmHg。去甲肾上腺素μg•kg-1•min-15μg•kg-1•min-1）和多巴胺μg•kg-1•min-1开始，最大可达20μg•kg-1•min-1）为首选。难治性休克患者可使用血管加压素0.00.04U/mi。不推荐小剂量多巴胺以保护肾功能的目的临床应用。小剂量皮质激素：（松200-300mg/，分3-4次给予或连续给予，持续7d，亦可采用甲基强的松龙40-80mg/日。若无效或者效果不佳立即进行下一阶段“序贯”治疗。胶体液复苏：<30g/l的患者，应给予人40-60（cvp8-12尿量≥0.5ml/kg•h）及对液体的耐受性（容量负荷过重的的表现）可予重复使用。ft莨菪碱：当血乳酸>4mmol/l，指压实验>3s，皮肤发紫，四肢厥冷，提示严重组织缺氧，给予ft莨菪碱10mg，静脉注射30min×4次。禁忌症：①血容量尚不足，血压、心输出量偏低；②休克晚期，去甲肾上腺素升压作用已经不太敏感；③连续用药数次，病情未见好转。益气活血中药：血必净注射液50-100mlbid-tid静脉滴注。生脉注射液或参麦注射液100ml，加250ml液体，静脉滴注。7．碳酸氢钠：严重的酸中毒（如血PH<7.15）对伴有较严重代谢性酸中毒患者，建议给予5%碳酸氢钠使血PH7.35左右，应杜绝矫枉过正（如血PH>7.4，防止氧解离曲线左移，加重组织缺氧。8．控制血糖：无论是否有糖尿病史，都应通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平＜8.3mmol/（150mg/dl，4.～6.1mmol/L80～110mg/dl）最佳。早期每隔3～60分钟测定4小时测定一次。(三)MODS、针对原发病的治疗ARDSDICARF、以致MODS。其腹腔感染可能是其并发症才能被控制。再比如病理产科（如宫内死胎）导致的DIC或ARF。如果不中止妊或ARF、调整内环境稳定体即进入病理状态。与抗炎反应平衡等。③调整内环境的方法A．药物、血液制品、生物制品B、并发症对症治疗①感染：清除病灶，抗生素，免疫增强剂，营养支持等；②ARDS：氧疗，呼吸机等；多项研究表明，通过减少潮气量ARDS患者的预。目前，小VT机械通气已经被推荐ARDSVT可能会造成呼气末肺泡PEEP[8。中ARDS病机的关键为“肺肠同病治，可减少机械通气的不良反应，减少呼吸机应用时间等。机械通气的使用采用低潮气量通气，潮气量6ml/kg，平台压＜30cmH2O，PEEP5～18cmH2O和允许性高碳酸血症。保证PH值7.2～7.5，PaO2＞58～60mmHg或SaO2＞90%。C．解毒活血法血必净注射液：推荐剂量50-100mlbid-tid静脉滴注。③急性肾衰：血液净化等；④心功能不全：减轻心脏前后负荷，增加心肌收缩力等；⑤高热：物力降温，药物降温等；⑥高血糖：强化胰岛素治疗。⑦凝血功能障碍：[2]。低分子肝素低分子肝素钙6000u，或低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射，1次/12h。使用过程中应监测患者的凝血功能，应用7～10d。活血解毒中成药血必净注射液50-100mlbid-tid静脉滴注。不断进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释放，引起和加重失控性SIRS[4-5]。A．推荐方剂：凉膈散，用于热毒互结，腑实不通证；大承气，用于阳明腑实“痞、满、燥、结通腑颗粒，用于气虚，阳明腑实证等。B．解毒活血法血必净注射液：推荐剂量50-100mlbid-tid静脉滴注。C．前列腺素E1：推荐剂量10μg/日，静脉注射。D．针灸：推荐穴位：足三里、气海、天枢、太冲、支沟，实证用泻法，虚证用灸法。⑨脑衰竭：亚低温，改善脑循环药物，中药醒脑开窍等；4、保护和维持重要脏器功能，注意避免出现对重要脏器的医源性损害5、营养代谢支持：肠内及肠外营养6、免疫调节：脓毒症时特异性免疫却处于受抑制的状态[9]，主要是由于淋巴细胞（包括B细胞和T细胞，特别是CD4+细胞）及树突状细胞凋亡加速的结果。中医认为，其属“瘀毒内盛，损伤正气，耗气，伤阴，损阳”导致“虚实互存”的一种病理状态。A．解毒活血法50-100mlbid-tidB．扶正祛邪法生脉注射液、参麦注射液，推荐剂量100次/100ml，1次日。α1胸腺肽α1胸腺肽1.6mg，皮下注射，2次/周，连续4周。人血γ球蛋白每日200～300mg/kg体重，连续2～3日干扰素300万U次日7、改善细胞代谢（营养、能量合剂、多种辅酶）8、加强损伤细胞修复（生长激素+氨基酸）参考文献：DellingerRP，CarletJM，MasurH，etal.Survivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock[J].IntensiveCare/yx_zx/grxjb/grjbxw/201101/t20110112_269063.html.KyberSeptOPTIMIST[J].重病急救医学，2007,19(3):134-137..[J].,2000,20(11)：824-827.朱宁川，陈岩.肝病肠道菌群失调与肠源性内毒素血症 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