抗菌药物的种类和合理应用

抗菌药物的种类和合理应用抗菌药物的种类和合理应用第1页抗菌药品临床应用首都医科大学从属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王臻抗菌药物的种类和合理应用第2页《抗菌药品临床应用指导标准

》有没有指征应用抗菌药品选取品种及给药方案是否正确、合理——卫生部国家中医药管理局总后卫生部二○○四年八月

抗菌药物的种类和合理应用第3页抗菌药品临床应用基础标准1

诊疗为细菌性感染者：应用抗菌药品临床初步诊疗细菌性感染者病原检验确诊细菌性感染者由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及个别原虫等病原微生物所致感染无指征应用抗菌药品缺乏细菌及上述病原微生物感染证据病毒性感染者抗菌药物的种类和合理应用第4页抗菌药品临床应用基础标准2

尽早查明感染病原，选取抗菌药品

标准上应依据病原菌种类及药品敏感试验

住院病人：抗菌治疗前留取对应标本门诊病人：能够依据病情需要开展药敏危重者可先经验治疗，后目标治疗发病情况、发病场所、原发病灶基础疾病等推断最可能病原菌结合当地细菌耐药情况抗菌药物的种类和合理应用第5页抗菌药品临床应用基础标准3

选择用药:抗菌作用特点药效学(抗菌谱和抗菌活性)人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)抗菌药物的种类和合理应用第6页抗菌药品临床应用基础标准4-1

抗菌药品治疗方案：病情、感染部位和程度、患者生理、病理情况、病原菌、抗菌药特点病原菌种类及药敏结果选取抗菌药品给药剂量：治疗剂量范围给药路径：轻症感染可接收口服给药者尽可能防止局部应用：局部用药宜采取刺激性小、不易吸收、不易耐药和过敏杀菌剂抗菌药物的种类和合理应用第7页抗菌药品临床应用基础标准

4-2给药次数：据药代动力学和药效学标准给药β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者氟喹诺酮类、氨基糖苷类疗程：感染不一样而异，普通宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况特殊对待败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程方能彻底治愈，并预防复发抗菌药物的种类和合理应用第8页抗菌药品临床应用基础标准4-3

抗菌药品联合应用要有明确指征：不明病原重症感染单药不能控制混合感染疗程长，病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性：TB毒性大药品剂量降低，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者剂量可适当降低宜选取协同或相加抗菌作用药品β内酰胺类与氨基糖苷类联合两性霉素B与氟胞嘧啶联合3种及3种以上药品联合仅适适用于个别情况:TB注意联适用药后药品不良反应将增多抗菌药物的种类和合理应用第9页抗菌药品作用机制阻断细胞壁合成青霉素类，头孢菌素类，万古霉素糖肽等阻止核糖体蛋白合成氨基糖甙类，四环素，氯霉素，红霉素损伤细胞浆膜，影响通透性多粘菌素，两性霉素B和制霉菌素影响叶酸代谢磺胺类，异烟肼，乙胺丁醇等阻断DNA，RNA合成奈丁酸，喹诺酮类，利福平，阿糖腺苷，新生霉素抗菌药物的种类和合理应用第10页细菌耐药性发生机制灭活酶或钝化酶产生：使抗生素失去抗菌活性，使药品在作用于菌体前即被破坏或失效β－内酰胺酶氯霉素乙酰转移酶、氨基糖苷类钝化酶等抗生素渗透障碍：造成抗生素无法进入细胞内细菌细胞壁障碍胞膜通透性靶位改变，使抗生素不能发挥作用，如细菌可改变其体内二氢叶酸合成酶，使之与磺胺药亲和力大为降低而造成对磺胺耐药其它：如细菌代谢状态改变，营养缺点和外界环境改变等都可使细菌耐药性增加抗菌药物的种类和合理应用第11页抗菌药品种类-内酰胺类青霉素类

头孢菌素类

其它-内酰胺类

氨基糖苷类

大环内酯类

喹诺酮类糖肽类林可霉素类磺胺类四环素其它抗菌药品抗菌药物的种类和合理应用第12页Time(hours)ConcentrationMIC0Peak:MICAminoglycosidesAUC:MICFluoroquinolonesTime>MIC-lactamsMacrolidesPharmacokinetic/PharmacodynamicParametersCraigWA:ClinInfectDis26:1-12,1998.AmbrosePG,OwensRC,GraselaD:MedClinNorthAmerica.In-press.抗菌药物的种类和合理应用第13页抗菌药品血浓度和用药方法关系输液小壶

——峰值高，但曲线下面积小100毫升液体静滴30-60分钟

——

峰值稍低，但曲线下面积大500毫升液体静滴

——

血药浓度低，常低于细菌MIC抗菌药物的种类和合理应用第14页时间依赖性抗生素：PK/PD

—

-内酰胺类抗生素决定抗生素疗效主要参数：血药浓度高于MIC时间（T>MIC）要求到达给药间隙时间40-60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意降低给药次数和延长给药间隔抗菌药物的种类和合理应用第15页

浓度依赖性抗生素

—

氨基糖苷类、喹诺酮类决定疗效主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)和药时曲线下面积(AUC/MIC)当前主张每日一次给药，这么能够提升血药峰值浓度，提升疗效，而不增加毒性抗菌药物的种类和合理应用第16页MPC-防细菌变异浓度MPC（MutantPreventionConcentration)药品临界浓度值，高于该值，选择性耐药变异菌株增殖发生率很小试验表明MPC通常高于MIC4-8倍应用MPC值，能预测在到达根除感染目标同时，兼顾预防耐药性产生JosephM.Blondeauetal.Antimicro.AgentsandChemotherapy,Feb.,p.433-438.抗菌药物的种类和合理应用第17页-内酰胺类青霉素头孢菌素其它-内酰胺类抗菌药物的种类和合理应用第18页-内酰胺类抗菌药品在感染性疾病中地位-内酰胺类是最常见抗菌药品处方药头孢菌素类又是-内酰胺类中处方量最大一类

处方量a

抗菌药品类别 单位：千

%

-内酰胺类414,032 54.4

广谱青霉素类188,764 24.8 头孢菌素类185,710 24.4

窄谱或抗菌谱中等青霉素类31,383 4.1

其它(包含碳青霉烯类)8175 1.1

大环内酯类132,307 17.4

氟喹诺酮类83,928 11.0

其它130,694 17.2

累计760,961 100.0aIMSMIDAS,YTDQ2.抗菌药物的种类和合理应用第19页-内酰胺类抗生素PK/PD特点

时间依赖性抗生素药效作用与维持较高浓度时间相关，PK/PD参数是T＞MIC，普通24小时内，血药浓度高于MIC时间应维持在40%-60%以上仅有一定抗生素后效应（Postantibiotic,PAE）或没有低于MIC血药浓度普通无显著抑菌作用抗菌药物的种类和合理应用第20页-内酰胺类抗生素耐药机制

细菌产生-内酰胺酶水解药品一些细菌PBP发生改变，β内酰胺亲和力降低细菌细胞壁与细胞膜渗透性改变一些细菌含有泵出机制抗菌药物的种类和合理应用第21页青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒性低对敏感菌疗效必定价廉

抗菌药物的种类和合理应用第22页青霉素类青霉素G对G＋需氧菌与厌氧菌、G＋球菌、嗜血杆菌属及各种致病螺旋体有抗菌作用对-内酰胺酶不稳定，故产酶菌对其耐药，当前耐药百分比显著增高主要适应证为：敏感菌株所致各种感染，包含肺炎、丹毒、蜂窝组织炎、中耳炎、气性坏疽、白喉、破伤风、淋病、梅毒等抗菌药物的种类和合理应用第23页青霉素类耐酸青霉素：苯氧青霉素，青霉素V耐酸，口服吸收良好。

适合用于敏感菌所致轻症感染，如扁桃体炎、猩红热、丹毒、肺炎等，亦可用于预防风湿热复发和感染性心内膜炎。抗菌药物的种类和合理应用第24页青霉素类耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林对葡萄球菌所产-内酰胺酶稳定，对产酶金葡菌有抗菌活性。主要用于耐青霉素金葡菌感染所致心内膜炎、肺炎、肝脓肿、皮肤软组织感染等，亦可用于凝固酶阴性葡萄球菌感染。对其它革兰阳性菌作用弱于青霉素，对革兰阴性菌无抗菌活性。

抗菌药物的种类和合理应用第25页青霉素类广谱半合成青霉素

无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林对-内酰胺酶不稳定，铜绿假单胞菌耐药。主要适合用于肠球菌和敏感革兰阴性杆菌所致肺炎、胆道感染和尿路感染等，亦可作为治疗伤寒或伤寒带菌者选取药品。

抗菌药物的种类和合理应用第26页青霉素类广谱半合成青霉素有抗假单胞活性：羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌谱广，对包含铜绿假单胞菌多数革兰阴性杆菌有抗菌活性，对革兰阳性菌抗菌活性较青霉素弱，对-内酰胺酶不稳定。

抗菌药物的种类和合理应用第27页青霉素类主要作用于G-菌青霉素：美西林、替莫西林抗菌谱窄，对肠杆菌科细菌有良好作用，铜绿假单胞菌、不动杆菌、G+球菌对之耐药。替莫西林对-内酰胺酶高度稳定。主要用于肠杆菌科细菌引发尿路、呼吸道及软组织等感染。

抗菌药物的种类和合理应用第28页青霉素类抗菌谱

————————————————————————

不产酶产酶菌肠球菌大肠流感绿脓

G+

沙志贺奇沙雷

————————————————————————

青霉素G+++--

耐酶青+++++---

氨青++-++++-

哌拉++-++++++++

————————————————————————抗菌药物的种类和合理应用第29页头孢菌素特点含有青霉素类优良属性广谱、覆盖常规致病菌耐酶、耐酸副反应少抗菌药物的种类和合理应用第30页第一代头孢菌素对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生-内酰胺酶所水解主要用于产青霉素酶金葡菌，其它敏感革兰阳性球菌和一些革兰阴性杆菌（大肠、肺克、奇变等）抗菌药物的种类和合理应用第31页第一代头孢菌素G+G-

耐酶血浓度蛋白结合率肾毒性其它头孢噻吩++++中中中单低体内代谢头孢噻啶++++++不耐高低显著入CSF头孢氨苄+++++耐低低低头孢唑啉++++++耐高高单低头孢拉定+++++耐高低低无钠抗菌药物的种类和合理应用第32页第二代头孢菌素对G+菌作用：一代>二代>三代对G-菌作用：一代<二代<三代对产气、肺克、枸橼酸杆菌有作用头孢呋辛cefuroxime低毒、耐酶头孢替安cefotian难入脑头孢孟多cefammandole出血倾向抗菌药物的种类和合理应用第33页第二代头孢菌素——头孢呋辛

Cefuroxime对革兰阳性球菌活性较差，对流感杆菌和淋球菌所产-内酰胺酶稳定敏感：大肠杆菌、奇变杆菌、普变杆菌、普鲁菲登菌、肺炎杆菌、肠杆菌属、沙门菌属、柠檬酸杆菌和不动杆菌耐药：肠球菌和李斯特菌耐药，沙雷菌大多耐药，铜绿假单胞菌完全耐药抗菌药物的种类和合理应用第34页第三代头孢菌素对金葡菌作用较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶血性链球菌、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其则高度敏感对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，个别对铜绿假单胞菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属一些菌株常耐药组织分布好，脑脊液浓度高，个别品种胆汁浓度高，半减期相对延长抗菌药物的种类和合理应用第35页第三代头孢菌素

肠杆菌科绿脓耐酶排泄其它头孢噻肟+++++耐肾肝内代谢头孢哌酮+++++

不耐肝胆出血倾向头孢曲松++~+++++耐肝胆半衰期长CSF高头孢他啶++++++

耐肾免疫缺点者感染抗菌药物的种类和合理应用第36页第四代头孢菌素对-内酰胺酶稳定，对临床主要致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强对一些第三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌仍敏感，对铜绿假单胞菌作用与头孢他啶相仿对葡萄球菌抗菌活性较头孢他啶强8~64倍。对链球菌高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强抗菌药物的种类和合理应用第37页头孢吡肟头孢吡肟（马斯平）与-内酰胺酶亲和力更低对一些染色体介导-内酰胺酶较第三代稳定对细菌细胞膜穿透性更强对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌作用较头孢他啶强抗菌药物的种类和合理应用第38页头孢匹罗对-内酰胺酶稳定，对临床主要致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强对一些第三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌仍敏感对铜绿假单胞菌作用与头孢他啶相仿对葡萄球菌抗菌活性较头孢他啶强8~64倍对链球菌高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强抗菌药物的种类和合理应用第39页其它-内酰胺类头霉素氧头孢烯类碳青酶烯类-内酰胺酶抑制剂单环类抗菌药物的种类和合理应用第40页头霉素二代头孢特点+抗厌氧菌头孢西丁头孢美唑头孢替坦抗菌药物的种类和合理应用第41页氧头孢烯类三代头孢+抗厌氧菌拉氧头孢moxalactam出血倾向氟氧头孢Flomoxef血浓度高

未见出血倾向抗菌药物的种类和合理应用第42页氨曲南特点窄谱对G-杆菌有强大活性肠杆菌科G-球菌流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好铜绿假单胞菌与头孢哌酮相仿抗菌药物的种类和合理应用第43页-内酰胺酶抑制剂

三种-内酰胺酶抑制剂比较

抑酶目标克拉维酸舒巴坦他唑巴坦葡萄球菌产生青霉素酶＋＋＋＋＋＋＋＋＋转移性-内酰胺酶＋＋＋＋＋＋＋＋＋染色体介导头孢菌素酶－－＋ESBLs＋＋＋＋＋＋＋＋＋抗菌药物的种类和合理应用第44页-内酰胺类+酶抑制剂氨苄西林-舒巴坦优立新阿莫西林-克拉维酸安美汀安灭菌替卡西林-克拉维酸特美汀头孢哌酮-舒巴坦舒普深哌拉西林-他唑巴坦特治星抗菌药物的种类和合理应用第45页碳青酶烯类—亚胺培南亚胺培南（imipenem）为硫霉素脒基衍生物，抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G-菌、G+菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药临床上亚胺培南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin,泰能）适用可阻断本品在肾脏代谢，增加尿道原形药品浓度，并消除其单用可能产生肾毒性西司他丁无抗菌作用抗菌药物的种类和合理应用第46页碳青酶烯类—美罗培南美罗培南（meropenem）对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁适用对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺培南对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等假单胞菌抗菌活性较亚胺培南更强对分枝杆菌亦敏感。对厌氧菌活性与亚胺培南相仿。对-内酰胺酶稳定。抗菌药物的种类和合理应用第47页氨基糖苷类静止期杀菌剂浓度依赖性抗菌药品，PAE稳定不需作过敏试验耐钝化酶品种对耐药菌有效价格廉价不一样程度耳肾毒性抗菌药物的种类和合理应用第48页氨基糖苷类作用机制：作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白质合成，静止期杀菌剂，杀菌完全耐药机制：因细菌产生钝化酶而失活或因细菌细胞壁渗透性改变而致抗菌药品无法进入抗菌药物的种类和合理应用第49页氨基糖苷类特点水溶性好，性质稳定，在碱性环境中抗菌活性较强口服不吸收，与血清蛋白结合率低，血中半减期为2~3小时，但进入内耳淋巴液半减期长达11~12小时，具耳、肾毒性抗菌药物的种类和合理应用第50页氨基糖苷类PK/PD参数属药品浓度依赖性抗生素，抗菌作用决定于峰浓度其药效学参数是AUIC(24小时曲线下面积（AUC）/MIC)，对免疫健全患者最少要求﹥25－30，免疫抑制患者要求﹥100，另一参数是血清药峰浓度（Cmax）/MIC比值，普通要求到达8－10倍氨基糖苷类药品具抗生素后效应，对金葡菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌PAE达4－8小时，故普通只需1次/天。抗菌药物的种类和合理应用第51页氨基糖苷类抗菌谱对革兰阴性杆菌包含沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等有强大抗菌活性革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、革兰阴性球菌及厌氧菌多耐药个别对结核和非经典分枝杆菌有抗菌作用大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫具较强作用抗菌药物的种类和合理应用第52页氨基糖苷类药品分类链霉素属培养液取得者，如链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等有小单胞菌属滤液中取得者，如庆大霉素、西索米星半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星抗菌药物的种类和合理应用第53页氨基糖苷类药品不良反应前庭及/或耳蜗神经损害多见于新霉素、链霉素、卡那霉素、巴龙霉素、阿米卡星等用药后；妥布霉素较少见肾毒性：主要损害近曲小管上皮细胞，普通不影响肾小球。表现为蛋白尿、管型尿、红细胞及氮质血症，尿量常不降低，其损害程度与剂量大小和疗程长短成正比，大多为可逆性，停药后数日逐步恢复神经肌肉阻滞作用：可引发心肌抑制、周围血管性血压下降和呼吸衰竭等。大小为新霉素>链霉素>卡那霉素>阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素抗菌药物的种类和合理应用第54页氨基糖苷类常见药品庆大霉素：对各种G+和G-包含铜绿假单胞菌都有良好作用对溶血性链球菌、草链、肺炎球菌作用差肠球菌对本品大多耐药对肠杆菌科和铜绿假单胞菌作用良好抗菌药物的种类和合理应用第55页氨基糖苷类常见药品妥布霉素：抗菌活性与庆大霉素相仿对多数G-杆菌及铜绿有良好作用，对铜绿假单胞菌作用较庆大霉素强对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌作用较庆大霉素强对沙雷菌和沙门菌作用较差抗菌药物的种类和合理应用第56页氨基糖苷类常见药品阿米卡星：抗菌作用与庆大霉素相仿对许多革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌所产生钝化酶稳定对铜绿假单胞菌和沙雷菌耐药率低于8%大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌耐药率比庆大霉素低抗菌药物的种类和合理应用第57页氨基糖苷类：常见药品西索米星：与庆大霉素相同，对铜绿假单胞菌作用稍强于庆大霉素而逊于妥布霉素抗菌药物的种类和合理应用第58页氨基糖苷类：常见药品奈替米星：西索米星半合成衍生物抗菌作用与庆大霉素基础相同，对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、肺炎杆菌等含有良好抗菌作用，对葡萄球菌作用优于其它氨基糖苷类抗菌药物的种类和合理应用第59页氨基糖苷类：常见药品依替米星：庆大霉素C1a半合成衍生物，其结构与奈替米星极其相同，在C4与C5为一单键，化学稳定性更加好。抗菌药物的种类和合理应用第60页大环内酯类14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素15元环：阿齐霉素16元环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰麦迪霉素、柱晶白霉素抗菌药物的种类和合理应用第61页大环内酯类药品特点大部为时间依赖性，阿奇霉素属浓度依赖性

不一样品种之间有个别交叉耐药性碱性环境中抗菌活性强，pH<4时抗菌作用减弱对胃酸不稳定组织浓度高于血浓度主要经胆汁排出，不透过血脑屏障毒性低，变态反应少抗菌药物的种类和合理应用第62页大环内酯类药品抗菌谱需氧G+球菌和G-球菌厌氧球菌军团菌鸟分枝杆菌支原体和衣原体幽门螺杆菌和弯曲菌抗菌药物的种类和合理应用第63页大环内酯类药品耐药机制作用靶位变异，降低大环内酯对核糖体亲和力细菌细胞膜渗透性障碍主动外排进入细菌体内药品产生分解大环内酯与修饰特定基团酶，如红霉素酯酶、磷酸转移酶、糖基化酶、醛还原酶、脱酰酶等

抗菌药物的种类和合理应用第64页大环内酯类：红霉素常见剂型有红霉素硬脂酸盐、红霉素酯琥珀酸盐、依靠红霉素、红霉素乳糖酸盐对G+球菌包含各组链球菌、葡萄球菌含有强大抗菌活性。G-球菌、流感杆菌、百日咳杆菌及布鲁菌等也对本品敏感。对军团菌、弯曲螺旋体、支原体、立克次体和衣原体有良好作用广泛分布到各种组织和体液中，维持时间比血清中长，经肝脏代谢，胆汁浓度高抗菌药物的种类和合理应用第65页新大环内酯类药品罗红霉素地红霉素克拉霉素氟红霉素阿齐霉素罗他霉素抗菌药物的种类和合理应用第66页新大环内酯类特点抗菌谱强，增强对一些病原体作用阿齐霉素增强对流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、弯曲菌抗菌活性克拉霉素对军团菌、肺炎衣原体、肺炎支原体作用为红霉素数倍有良好PAE吸收好、对胃酸稳定细胞内浓度高半衰期延长副反应少抗菌药物的种类和合理应用第67页喹诺酮类广谱、G-为主，耐药菌，支、衣原体等胞内菌杀菌剂、抗菌药品后作用口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿、孕妇不宜细菌耐药快、交叉耐药抗菌药物的种类和合理应用第68页喹诺酮类药品—主要特征第一代：1962年奈啶酸，仅对个别大肠杆菌有效第二代：抗菌活性显著增强，尤其是对革兰阴性杆菌有强大抗菌活性，对铜绿假单胞菌亦有效，对革兰阳性杆菌也有活性，体内分布广泛第三代：氟喹诺酮类。除保持第二代抗菌谱广、活性强、组织渗透性好优点外，深入扩充抗菌谱和抗菌活性，包含结核分枝杆菌、衣原体、支原体，并对革兰阳性菌和厌氧菌活性比环丙沙星强第四代：超广谱抗感染药品，对革兰阴性菌作用与环丙沙星相同，对MRSA及肠球菌有强大作用，对厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎军团菌、幽门螺杆菌亦有良好作用抗菌药物的种类和合理应用第69页四代喹诺酮类区分一代主要用于泌尿道感染二代最适合于肠道G-杆菌感染，对结核布氏杆菌、军团菌亦有效三代对肺炎球菌等G+菌活性加强四代对G+菌和厌氧菌具强大活性抗菌药物的种类和合理应用第70页喹诺酮类药品作用机制经过抑制DNA旋转酶来阻断DNA合成细菌对喹诺酮类产生耐药主要是渗透入细胞壁药量降低对旋转酶亲和力下降抗菌药物的种类和合理应用第71页喹诺酮类药品—主要种类第一代萘啶酸Nalidxicacid吡哌酸Pipemidicacid

西诺沙星Cinoxacin第二代诺氟沙星Norfloxacin氟罗沙星Fleroxacin

环丙沙星Ciprofloxacin

洛美沙星Lomefloxacin

左氧氟沙星Levofloxacin

氧氟沙星Ofoxacin

依诺沙星Enoxacin培氟沙星Pefloxacin

芦氟沙星Rufloxacin第三代替马沙星Temafloxacin格帕沙星Grepafloxacin

帕珠沙星Pazufloxacin

阿拉曲沙星Alatrafloxacin

司帕沙星Sparfloxacin加替沙星Gatifloxacin

那氟沙星Nadifloxacin第四代曲伐沙星Trovafloxacin克林沙星Clinafloxacin

莫西沙星Moxifloxacin抗菌药物的种类和合理应用第72页几个喹诺酮类药品药动学参数药品剂量CmaxT1/2生物利用度AUC(mg)(mg/L)(h)(%)(h.mg/L)诺氟沙星4001.583~435~455.7培氟沙星4003.807.5~1190~10063依诺沙星4003.703.3~5.880~9033氧氟沙星4005.605.0~7.085~9535左旋氧氟沙星2003.065.1~7.110019.9环丙沙星5002.563.3~4.949~7012洛美沙星4003.476.8~8.590~9827.4氟罗沙星4006.509.1~1310070抗菌药物的种类和合理应用第73页左氧氟沙星药效学特点依据血清Cmax与AUC（曲线下面积），属于浓度依赖型抗菌素，所以每日只需给药一次Cmax：MIC到达12：1时，疗效最正确而AUC：MIC最正确截断点是50：1。近期主张认可单剂口服或静脉用药可取得对肺炎链球菌和金葡菌有效杀菌浓度。美国感染性疾病协会认为CAP（小区取得性肺炎），LVFX为首选方案。抗菌药物的种类和合理应用第74页喹诺酮类药品—不良反应消化道反应：恶心、呕吐、上腹不适神经系统反应：头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐、癫痫样发作、幻觉、幻视骨关节损害：动物试验致软骨损害氟啶酸或环丙沙星和茶碱适用时可因竞争排泄而使茶碱浓度升高抗菌药物的种类和合理应用第75页新氟喹诺酮类药品：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星

促进了对肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌活性促进了对不经典病原体活性一天一次剂量环丙沙星仍是对假单胞菌最好需要监测副反应一旦过分应用可能增加耐药性和降低应用范围必须慎重和有选择地应用抗菌药物的种类和合理应用第76页四环素类对革兰阳性菌作用大于革兰阴性菌原虫，衣原体，立克次体，支原体放线菌、炭疽杆菌、利斯特菌、梭状芽孢杆菌、奴卡氏菌禁忌：妊娠，小孩<8岁

-四环素

-强力霉素一天一次治疗疟疾

-米诺霉素副反应，共济失调抗菌药物的种类和合理应用第77页强力霉素普药——受市场影响小好生物利用度可静脉和口服对呼吸道病原菌有好活性

-肺炎链球菌

-流感嗜血杆菌

-卡他莫拉菌

-不经典病原体抗菌药物的种类和合理应用第78页糖肽类抗菌素

万古和去甲万古霉素

本品对各种革兰阳性球菌与阳性杆菌含有强大抗菌作用，MRSA、MRSE和肠球菌对本品敏感。属快效杀菌剂，作用于细胞壁，抑制细胞壁蛋白质合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性。抗菌药物的种类和合理应用第79页糖肽类抗菌素

替考拉宁（teicoplanin，壁霉素）

抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉素。对G+菌包含需氧菌和厌氧菌有强大抗菌作用，耳肾毒性显著少于万古霉素抗菌药物的种类和合理应用第80页林可霉素和克林霉素化学结构为氨基糖，抗菌谱与大环内酯类相同。林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完全交叉耐药，但克林霉素抗菌作用较林可霉素强4~8倍。人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素敏感，但肺炎支原体和其它衣原体对本类耐药主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌引发感染抗菌药物的种类和合理应用第81页链阳霉素类FDA同意，用于治疗万古霉素耐药性粪肠球菌（VREF）引发菌血症，以及甲氧西林敏感性金黄色酿脓葡萄球菌（MSSA）或酿脓链球菌引发皮肤和皮肤结构感染本剂为半合成复方制剂，含有两个普那霉素半合成衍生物达福普汀与喹努普丁，可与细菌70S核糖体50S亚基不可逆地结合，从而抑制细菌蛋白质合成。达福普汀与细菌核糖体结合后引发核糖体构象改变，使喹努普丁与细菌核糖体亲和力提升常见不良反应有注射部位不适，烦躁，头痛，关节疼痛及肌痛抗菌药物的种类和合理应用第82页链阳霉素抗菌谱葡萄球菌，链球菌屎肠球菌卡他莫拉菌，（流感嗜血杆菌）肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌厌氧菌（除脆弱拟杆菌）抗菌药物的种类和合理应用第83页

唑酮类药品LinezolidFDA同意用于万古霉素耐药肠球菌致菌血症医院取得性肺炎，MRSA致复杂皮肤感染治疗干扰蛋白质合成起始阶段细菌核糖体2个亚基结合，从而阻断蛋白质合成抗菌药物的种类和合理应用第84页Linezolid斯沃:抗菌谱金葡菌（包含MRSA和万古