剖宫产术后早期产后出血的防治

剖宫产术后早期产后出血的防治剖宫产术后早期产后出血的防治第1页产后出血40%妊娠期高血压疾病羊水栓塞心脏病中国孕产妇死亡原因分析~,全国妇幼卫生监测办公室剖宫产术后早期产后出血的防治第2页一、产后出血定义胎儿娩出后二十四小时内阴道出血量>500ml发病率占分娩总数1.6~

6.4％剖宫产术后早期产后出血的防治第3页

多年来，我国已经有学者提出剖宫产产后出血诊疗标准以1000ml计算,《williams产科学》提出剖宫产平均失血量为1000ml剖宫产术后早期产后出血的防治第4页二、剖宫产术中出血原因1、子宫收缩乏力

剖宫产术中出血子宫收缩乏力占主要原因，据统计，约占60－70％。

*子宫肌纤维过分伸展

*子宫肌纤维损伤

*子宫肌纤维水肿，淤血剖宫产术后早期产后出血的防治第5页2、胎盘原因

*前置胎盘

*胎盘粘连及植入肌层，人工剥离胎盘剥离面出血*胎盘附着处于子宫前壁，切开前壁子宫时损伤胎盘而出血剖宫产术后早期产后出血的防治第6页3、凝血功效障碍*产科并发症所致*产妇合并有血液系统疾病

剖宫产术后早期产后出血的防治第7页4、子宫切口裂伤

*下段切口过低或过小造成切口两侧角裂伤，或宫壁处粗大曲张血管被切断*右旋子宫未扶正，伤及左侧子宫动静脉*第二产程延长，胎头深陷骨盆，操作粗暴强行娩头致子宫下段及宫颈裂伤5、盆底静脉丛损伤剖宫产术后早期产后出血的防治第8页骶前静脉丛主要由骶外侧静脉、骶中静脉及其属支所组成。骶外侧静脉在骶前孔内侧缘，由骶前孔外出脊支汇成，并有属支与骶中静脉相吻合。骶前静脉丛紧贴骨面、血管壁薄,大多数无静脉瓣膜,弹性差,故损伤后难以止血。骶前静脉丛经骶中静脉连接左侧髂总静脉,以及经两侧骶外侧静脉与下腔静脉连接,所以,下腔静脉反向血流也能够造成大量出血。剖宫产术后早期产后出血的防治第9页术者原因:骶前解剖不熟悉,不敢在直视下进行锐性分离,强行钝性分离骶前筋膜,或手指在骶前筋膜前重复摩擦都能够造成骶前静脉丛撕裂;当发生骶前出血时不能冷静地寻找出血点采取相当伎俩止血,而是盲目钳夹、缝合止血妊娠晚期，孕妇血容量增加，子宫压迫下腔静脉，致盆腔静脉压升高，盆腔静脉左侧多于右侧，下腔静脉位于脊柱右侧，左侧盆腔静脉注入下腔静脉路径较右侧既长又迂曲，故左侧盆腔静脉压升高尤为显著，进入产程，产妇屏气，腹压增高使短时间内血管内压力骤然升高，造成盆底静脉丛破裂出血，尤以左侧显著，并经过周围疏松组织扩散至腹膜外，形成阔韧带及阴道壁血肿剖宫产术后早期产后出血的防治第10页其它原因：妊娠期高血压，凝血功效异常剖宫产术后早期产后出血的防治第11页剖宫产术后早期产后出血的防治第12页三、出血量预计

产后出血诊疗标准按第六版《妇产科学》诊疗标准*预计方法：1、目测法：方法简便，但因主观预测与实际出血量存在较大误差。应用目测法计算产后出血量往往少计算50％出血量，依据此百分比推算，可用公式：实际出血量=目测法×2

剖宫产术后早期产后出血的防治第13页2、称重法（敷料称重）术后计算全部敷料及专用计血量纸－术前全部敷料及专用纸重量=失血量（血液比重为1.05g=1ml）3、容积法：用有刻度接血容器搜集流失血统计出血量4、面积法：血液浸湿敷料面积按1cm2为1ml计算失血量，即10cm×10cm=10ml

剖宫产术后早期产后出血的防治第14页四、出血处理*处理标准：针对病因采取综合治疗办法，快速止血

1、宫缩乏力处理（1）按摩子宫（2）宫缩剂使用（3）宫腔填塞（4）子宫动脉结扎（5）子宫捆绑止血法（6）子宫切除

剖宫产术后早期产后出血的防治第15页剖宫产术后早期产后出血的防治第16页剖宫产术后早期产后出血的防治第17页剖宫产术后早期产后出血的防治第18页剖宫产术后早期产后出血的防治第19页剖宫产术后早期产后出血的防治第20页2、胎盘原因处理（1）胎盘粘连缝扎压迫填塞（2）胎盘植入不能勉强剥取胎盘，胎盘植入根个别点注射MTX

剖宫产术后早期产后出血的防治第21页剖宫产术后早期产后出血的防治第22页剖宫产术后早期产后出血的防治第23页4、手术操作技巧（1）止血要彻底（2）防止粗暴手术操作（3）防止误伤

剖宫产术后早期产后出血的防治第24页5盆底静脉丛损伤处理

（1）髂内动脉结扎（2）经导管动脉栓塞治疗（3）盆腔填塞剖宫产术后早期产后出血的防治第25页剖宫产术后早期产后出血的防治第26页病例讨论？剖宫产术后早期产后出血的防治第27页

蔡某某，26岁,G4P2，于8月23日因妊娠40周臀位在镇级医院行剖宫产术加双侧输卵管结扎术，术中出血500ml,术后留置腹腔引流管，术后9小时腹腔引流管引流出新鲜血液1000ml，血色素提醒73g/L,当地给予输血6U,一个治疗量血小板及200ml血浆，血压稳定即转县级保健院.保健院依据其情况考虑腹腔内出血严重，给予剖腹探查，术中发觉腹腔内积血1500ml，子宫软，切缘处活动性出血，右侧宫角裂口3x2cm2病例1剖宫产术后早期产后出血的防治第28页同侧阔韧带血肿6x3cm2,遂行次全子宫切除术，并予输血输液等对症处理，血压尚稳定，术后继续留置腹腔引流管，腹腔引流管通畅，连续少许出血不止，术后11小时突发性引流出血液ml，血压骤降至50/30mmHg,紧急输血输液后，血压回升至85/60mmHg，急转入我院，查Hbg4.5g,PT26.1s,

APTT109.2,FIB1.0g/L,入院后对症处理后考虑术中止血不彻底致腹腔内出血，即行剖腹探查，术中发觉右侧盆壁、阔韧带原有血肿缝扎处及盆腔残端都有活动性出血，腹腔内去除ml血，经彻底缝扎止血、输血等处理，术后病人逐步恢复，痊愈出院。剖宫产术后早期产后出血的防治第29页

病例2：

陈某31岁，G2P1,妊娠37＋3周，因早期破膜，胎儿窘迫在县级医院行剖宫产术，术中宫缩乏力，总出血2100ml，经对症处理及输血后宫缩好转关腹，术后血压偏低90/50mmHg,心率快,120-140次/分,阴道连续出血,由当地转入我院。入院时血压80/50mmHg,心率150次/分,Hb67g/L,PT22.5sTT39.1sAPTT57.2sFIB1.6g/L,腹胀,有移动性浊音,B超提醒腹腔内大量积液，考虑腹腔内出血，急行剖腹探查剖宫产术后早期产后出血的防治第30页

术中见腹腔内积血约1200mL,子宫疲软，子宫切缘右侧角见活动性出血，右侧阔韧带见6x6cm血肿，子宫切口右侧角与右侧阔韧带之间有一裂口，长约4.5cm，深至后腹膜，有跳跃性出血，裂伤部位隐匿，组织含糊，止血困难，遂行子宫次全切除术并打开后腹膜缝扎止血。检验无渗血后关腹，术后病人病情好转，治愈出院。剖宫产术后早期产后出血的防治第31页

病例3

经产妇孕39周在乡镇卫生院住院待产,接生过程因暴力施用腹压，造成患者失血性休克，胎心音消失后转入我院。入院时体查：T35℃，P136次/分，R50次/分，BP60/40mmHg，腹壁下可清楚拟及胎体，未闻及胎心音。B超疑子宫破裂，死胎，腹腔内积液。急行剖腹探查术，术中发觉子宫后壁左侧缘破裂口长达20cm，下缘达宫颈下端，左侧缘到左侧骨盆漏斗韧带,左侧后腹膜巨大血肿，膀胱侧窝静脉剖宫产术后早期产后出血的防治第32页丛活动性出血，腹腔内积血4500ml。遂行子宫切除、血肿去除术。膀胱侧静脉丛填塞止血术。术中及术后大量输血、抗休克、抗DIC等处理，住院15天痊愈出院。接生过程中使用催产素并加腹压，术后床边胸片示左胸第七肋骨骨折。剖宫产术后早期产后出血