问诊王正龙专题知识讲座

问诊王正龙专题知识讲座问诊王正龙专题知识讲座第1页2小测验1.什么叫主诉？并举例说明。2.问诊包含哪些内容？问诊王正龙专题知识讲座第2页3

问诊

(Inquiry)

问诊王正龙专题知识讲座第3页4一、问诊定义和主要性

问诊王正龙专题知识讲座第4页5

问诊是医师经过对患者或相关人员系统问询取得病史资料，经过综合分析而作出临床判断一个诊法。定义

问诊定义

问诊王正龙专题知识讲座第5页6综合分析推理判断得出结论（疾病诊疗）病史资料定义系统问询问诊王正龙专题知识讲座第6页7

问诊主要性

问诊是病史采集主要伎俩。医生基础功。详细问诊，可了解疾病发生、发展、诊治经过。为病人随即体格检验和各项检验提供基础资料。问诊王正龙专题知识讲座第7页8

问诊主要性

一些疾病早期，问诊比其它检验能更早地作为诊疗依据。采集病史是医生诊治第一步，是医患沟通、建立良好医患关系主要时机。问诊王正龙专题知识讲座第8页9二、问诊内容

问诊王正龙专题知识讲座第9页10普通项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史和生育史家族史

问诊内容

问诊王正龙专题知识讲座第10页11

姓名性别年纪（岁、月、天）婚姻民族籍贯出生地职业

工作单位现住址（详细）联络电话入院日期统计日期病史叙述者可靠程度

普通项目(GeneralData)问诊王正龙专题知识讲座第11页12

主诉（ChiefComplaint）定义：患者感受最主要痛苦或最显著症状或（和）体征及其连续时间。主诉=症状或（和）体征+连续时间问诊王正龙专题知识讲座第12页13简明扼要。（＜20个字）。2.用医学术语统计，忌用方言、诊疗用语。3.症状或(和)体征按发生先后次序统计。4.主诉应与现病史时间吻合。5.且与第一临床诊疗吻合。

主诉基础要求

问诊王正龙专题知识讲座第13页14

是病史中主体个别记述患者患病后全过程1）发生、发展2）演变和诊治经过

现病史（HistoryofPresentIllness）问诊王正龙专题知识讲座第14页15现病史主要内容起病情况与患病时间主要症状特点病因与诱因病情发展与演变伴随症状诊治经过病程中普通情况问诊王正龙专题知识讲座第15页16

1.起病情况及患病时间：（1）起病时环境（睡眠、激动、担心等）（2）详细时间（3）发病急缓

问询内容及程序

脑出血与脑血栓问诊王正龙专题知识讲座第16页17

2.主要症状特点：（1）部位（2）性质（3）连续时间和程度（4）缓解或加剧原因

问询内容及程序

腹痛问诊王正龙专题知识讲座第17页18

3.病因与诱因：

（1）病因——如外伤、中毒、感染等。（2）诱因——如气候改变、环境改变、情绪、起居饮食失调等。

问询内容及程序

问诊王正龙专题知识讲座第18页19心绞痛

心肌梗死肺气肿自发性气胸4.病情发展与演变：（1）主要症状改变或新症状出现；（2）呈连续性还是间歇性发作；（3）进行性加重还是逐步好转；（4）缓解或加重原因。问诊王正龙专题知识讲座第19页205.伴随症状：胸痛发烧、咳嗽晕厥，心悸呼吸系统疾病心血管系统问诊王正龙专题知识讲座第20页216.诊治经过：

诊治地点、诊疗名称、主要检验项目及结果、治疗情况（药品名称、剂量、时间、疗效）等。7.病程中普通情况：

精神、体力状态、饮食、睡眠、二便等。

问询内容及程序

问诊王正龙专题知识讲座第21页22

既往史（PastHistory）

1）既往健康情况；2）过去曾患疾病（时间先后次序统计和是否治愈，与现有疾病有亲密相关应详细问询）；3）传染病史、传染病接触史；4）食物及药品过敏史；5）外伤史、手术史（时间先后次序统计）；6）输血史；7）预防接种史。问诊王正龙专题知识讲座第22页23

系统回顾（ReviewofSystems）1.最终一遍搜集病史资料，防止问诊过程中忽略或遗漏内容。2.阳性情况写在现病史或既往史中。3.均写阴性结果。问诊王正龙专题知识讲座第23页24

系统回顾

循环系统：心悸、水肿、腹水、心脏疾病、高血压病史。2.呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。问诊王正龙专题知识讲座第24页253.消化系统：嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑便、黄疸等。4.泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿。系统回顾

问诊王正龙专题知识讲座第25页265.造血系统：皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大。6.内分泌系统及代谢：多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经。系统回顾

问诊王正龙专题知识讲座第26页27

系统回顾

7.神经精神系统：头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。8.肌肉骨骼系统：疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。问诊王正龙专题知识讲座第27页28社会经历2.职业及工作条件3.习惯与癖好4.有没有冶游史个人史（PersonalHistory）问诊王正龙专题知识讲座第28页29社会经历：（1）出生地；（2）居住地和居留时间（疫源地和地方病流行区）；（3）受教育程度、经济生活、业余兴趣。2.职业及工作条件：（1）工种；（2）劳动环境；（3）工业毒物接触情况及时间（职业病）。个人史（PersonalHistory）问诊王正龙专题知识讲座第29页30个人史（PersonalHistory）3.习惯与癖好：（1）起居与卫生习惯、饮食规律与质量；（2）烟酒癖好（时间及用量）；（3）麻醉品、毒品、异嗜物等。4.有没有冶游史：不洁性行为史、性病史。问诊王正龙专题知识讲座第30页311.已婚或未婚、结婚年纪；2.配偶健康情况、性生活情况；3.夫妻关系（如配偶死亡，应问询死亡时间及原因）。婚姻史（MaritalHistory）问诊王正龙专题知识讲座第31页32统计格式以下：行经期（天）月经周期（天）

（月经量和颜色、经期症状、有没有痛经与白带）

初潮年纪末次月经时间或绝经年纪月经史（MenstrualHistory）问诊王正龙专题知识讲座第32页33女性：妊娠与生育次数（记作：GXPy），人工流产或自然流产次数；有没有死产、早产、手术产、产后并发症（妊娠毒血症、产褥感染、产后大出血等）及计划生育情况；有没有巨大儿、低体重儿生产史及其体重。男性：应问询有没有患过影响生育疾病。生育史（ChildbearingHistory）问诊王正龙专题知识讲座第33页34问询有没有类似病、遗传病及遗传倾向病。（强调血源关系）2.已故直系亲属要问询死因与年纪。

家族史（FamilyHistory）问诊王正龙专题知识讲座第34页35三、问诊方法与技巧

问诊王正龙专题知识讲座第35页361.从礼节性交谈开始，以缩短距离，改进生疏局面。（自我介绍－－佩带胸牌）2.尽可能让患者充分地陈说和强调他认为主要情况和感受。3.追溯首发症状开始确实切时间，直至当前演变过程。

问诊方法和技巧

问诊王正龙专题知识讲座第36页37

问诊方法和技巧

4.依据详细情况采取不一样类型提问，防止暗示性或诱导性提问，防止责难性提问。5.防止重复提问，要有系统性、目标性、必要性。问诊王正龙专题知识讲座第37页38鼻衄心悸里急后重血尿

问诊方法和技巧

6．防止特定医学术语问诊王正龙专题知识讲座第38页39

问诊方法和技巧

7．问询病史每一个别结束时进行归纳小结。8．为了搜集到尽可能准确病史，有时医生要引证核实病人提供信息。9．保密性医疗制度。青霉素过敏问诊王正龙专题知识讲座第39页40小结问诊主要性和技巧问诊方法问诊内容：普通项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。

小结问诊王正龙专题知识讲座第40页41

住院病历格式姓名李XX性别女年纪46岁婚姻已婚民族汉族籍贯贵州省遵义市出生地贵州省遵义市职业无工作单位无现住址遵义市大连路铁路局家眷院105栋4单元3楼1号联络电院日期03月23日统计日期03月23日病史叙述者患者本人可靠程度可靠问诊王正龙专题知识讲座第41页42

主诉

发烧、咳嗽、胸痛2天，咳痰1天。现病史2天前淋雨后突发寒战，继之发烧，发烧为连续性，最高体温达41℃，并出现咳嗽，初为阵发性干咳，伴左侧胸痛，为连续性刺痛，吸气及咳嗽时胸痛加重，伴全身乏力，纳差。胸痛逐步加重，曾就诊于私人诊所，诊疗为“感冒”，给予“青霉素V钾”每日3次，每次1片口服治疗1天，体温有所下降，详细不详，咳嗽，咳痰及胸痛无缓解。1天前出现咳铁锈色痰，量不多，无咳脓臭痰，无呼吸困难，为深入治疗就诊于我院，门诊行胸片检验提醒“左侧肺炎”，遂以“肺炎”收入我科。病来患者精神、饮食及睡眠差，二便无异常，体重无显著减轻。

病史问诊王正龙专题知识讲座第42页43

既往史既往体健，否定“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无药品、食物过敏史，无外伤手术史，无输血史，预防接种史不详。系统回顾呼吸系统无咯血，无呼吸困难。循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统及代谢神经精神系统问诊王正龙专题知识讲座第43页44肌肉骨骼系统个人史出生生长于原籍，未到过其它流行病区，无烟酒癖好，无毒物及放射线接触史，无冶游史。婚姻史28岁结婚，配偶体健，夫妻感情