临床锁肛痔专题知识讲座

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本病是发生在肛管直肠恶性肿瘤，病至后期因肛门狭窄如同锁住肛门一样，故称为锁肛痔，相当于西医直肠癌和肛管癌。发病年纪40岁以上，偶见于青年人。男女百分比为2~3：1。普通直肠癌多为腺癌，好发于直肠上段及乙状结肠交界处，而肛管癌原发于肛管皮肤，故多为鳞状细胞癌，也有恶性黑色素瘤。其特点是大便习惯改变，大便变形，便血，腹痛等。

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祁坤《外科大成》(1665)中记载:“锁肛痔,肛门内外如竹节锁紧,形如海蛰,里急后重,便粪细而带扁,时时流臭水,此无治法。”

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直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，在我国发病率占全身癌肿第三位，英美等国更为常见，占第二位，每年约有4－5万人死于此病。早期直肠癌行根治手术后，5年生存率达90％以上，晚期则低于20％。

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癌肿多发生于直肠下2/3部位，经过直肠指检能够触及，但癌肿早期缺乏症状，待增大溃破后出血，粘液血便有易与内痔出血、痢疾等疾病相混同，有报道误诊率达88.57%，误诊时间平均为8个月左右。所以，欲提升直肠癌手术根治率和生存期，关键在于早期诊疗和早期合理治疗。

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肛管癌较结肠癌和直肠癌少见，只占大肠癌1％~4％，多发生于60岁以上老年人，中青年少见。以鳞状上皮癌（鳞癌）最常见，占肛管癌50％~75％，多起源于肛缘部鳞状乳突状瘤，极少数起源于皮肤癌前病变。

肛管癌临床锁肛痔专题知识讲座第6页外科教研室制作7

病因病机1.忧思抑郁，脾胃失和，湿热蕴结，日久化毒，乘虚下注，浸淫肠道，气滞血瘀，湿毒瘀滞凝结而成肿瘤2.饮食不洁，久痢久泻，息肉虫积，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，热毒蕴结，流注大肠，蕴毒积聚，结而为肿。总之，湿热下注，火毒内蕴，结而为肿是本病之标;正气不足，脾肾两亏，乃本病之本。临床锁肛痔专题知识讲座第7页外科教研室制作8当代医学对直肠癌病因认识1.饮食：高脂肪、高蛋白、低纤维素所谓西方饮食被认为与大肠癌发生相关。西方国家是大肠癌高发区，与此对比是南非班替氏族摄取低脂肪而富有纤维素粗糙食物，直肠癌发病率低。这些居民如移民至直肠癌高发地域，饮食结构改变，则发病率随之增高。因为高脂肪高蛋白食物能使粪便中甲基胆蒽物质增多，可引发胆酸分泌增加，被肠道内厌氧菌分解为不饱和多环羟，此两种物质均为致癌物质。纤维素量降低，又使粪便经过肠道速度减慢，使致癌物质与肠粘膜接触时间增加，而造成癌变机会增多。临床锁肛痔专题知识讲座第8页外科教研室制作9亚硝氨摄入：食物中亚硝氨盐在胃酸环境中可形成亚硝氨类化合物，而其在肠道细菌作用下可转化为肼类物质，可诱发肠癌。食物中微量元素及维生素缺乏：硒、鉬和维生素D有预防直肠癌作用当代医学对直肠癌病因认识临床锁肛痔专题知识讲座第9页外科教研室制作102.腺瘤癌变：腺瘤性息肉可癌变，其中绒毛状腺瘤癌变率高。腺瘤中有遗传性家族性多发性腺瘤，被视为癌前病变，普通在30岁以后发病。3.炎症性肠病：溃疡性结肠炎及克隆病等因为肠粘膜破坏，溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠粘膜沉积，慢性炎症刺激致癌变。4.心理、精神、社会原因。5.其它：肛管直肠部疤痕组织、湿疣、肛瘘、长久得不到治疗，免疫功效缺点、遗传原因、病毒感染、胃及胆囊术后影响也能够致癌。当代医学对直肠癌病因认识临床锁肛痔专题知识讲座第10页外科教研室制作11过去认为肛管癌是因为肛漏及瘢痕组织恶变所致，多年来发觉慢性炎性肠病发生癌肿危险性增加，有些人汇报克隆氏病患者发病率显著高于无炎性肠病者。当代医学对肛管癌病因认识临床锁肛痔专题知识讲座第11页外科教研室制作12诊疗症状便血：血为鲜红或暗红，量不多，常同时伴有粘液，呈连续性，此时易被误认为内痔。病情发展后，可出现大便次数增多，有里急后重，排便不尽感，粪便中有血、脓、粘液，并有特殊臭味。鲜红或暗红色血、脓血粘液便。大便习惯改变：是直肠癌另一个常见早期症状，表现为排便次数增多，便意频数，但无粪便排出;有时便秘，同时肛门内有不适或下坠感觉。

临床锁肛痔专题知识讲座第12页外科教研室制作13诊疗症状大便变形：病变后期，因为癌症侵犯使肠腔狭窄，粪便少，大便形状变细、变扁。腹痛等：肠腔狭窄可出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。疼痛：晚期癌肿转移侵及膀胱尿道时有排尿不畅及疼痛。另外，若癌细胞沿着神经扩散，侵及骶骨神经丛时，在直肠内或骶骨部可有猛烈连续性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。晚期恶病质：晚期患者可出现食欲不振，全身衰弱无力，贫血，极度消瘦等恶病质表现。临床锁肛痔专题知识讲座第13页外科教研室制作14肛管癌表现肛管癌较少见，早期肿块较小，可活动。深入发展，在肛门部可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬，并可能有卫星转移结节和腹股沟淋巴结转移。早期症状与内痔、肛漏、肛裂相同，因都有便血、排便时疼痛、肛门异物感。临床常误认为上述良性病变，是误诊主要原因。预后与细胞分化程度及淋巴转移相关。肛管癌分化较差，角化少，恶性高，易转移，预后差。临床锁肛痔专题知识讲座第14页外科教研室制作15诊疗转移：晚期直肠癌肿可经几条路径转移。首先是直接蔓延，后期穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等邻近组织，若侵及膀胱尿道时有排尿不畅及疼痛。另外，可经淋巴向上转移至沿直肠上静脉行走淋巴结。约10～15％患者在确诊时癌症己经过门静脉血行转移至肝脏，出现肝肿大和黄疽。若癌细胞沿着神经扩散，侵及骶骨神经丛时，在直肠内或骶骨部可有猛烈连续性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。肛管癌可直接蔓延侵犯邻近肛门括约肌，还可沿淋巴管转移至腹股沟淋巴结。临床锁肛痔专题知识讲座第15页外科教研室制作16辅助检验直肠指检：约80％直肠癌位于手指可触及部位，所以直肠指检在锁肛痔早期诊疗上，含有极其主要意义。PE：手指可触及肠壁上硬结性肿块或溃疡，推之不移，肠腔上常有狭窄，指套上染有血、脓和粘液。直肠镜检验:不但能够看到直肠内病变范围，而且能够钳取小块组织作病理检验，以明确诊疗。

结肠镜检验（乙状结肠镜或纤维结肠镜）为诊疗锁肛痔主要步骤。病理检验：明确病理分型。临床锁肛痔专题知识讲座第16页外科教研室制作17辅助检验CT检验：可初步判断临近组织及脏器转移情况。气钡造影：可发觉肠腔狭窄或钡影残缺等，有利于诊疗，还可帮助判断肿瘤范围。腔内B超检验：可了解癌肿在肠壁浸润程度。其它试验室检验：血分析、生化、肝功、凝血、血型等，为手术做准备。判别诊疗！！！临床锁肛痔专题知识讲座第17页外科教研室制作18

判别诊疗早期排便次数增多或便血，应与痢疾、肠炎、内痔出血等判别。直肠指检触到肿块后，应与息肉和肛乳头肥大判别。肛管癌性溃疡应与肛瘘、湿疣等判别。上述各类疾病，经详细问询病史，认真直肠肛门指检、窥镜以及病理组织检验，与肛管直肠癌不难判别。

活组织病理检验是最可靠判别方法。临床锁肛痔专题知识讲座第18页外科教研室制作19

辨证施治内治法湿热蕴结——肛门坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或夹粘液，或下痢赤白，里急后重。舌红，苔黄腻，脉滑数——清热利湿——槐角地榆丸气滞血瘀（多见于肛管癌）——肛周肿物隆起，触之坚硬如石，疼痛拒按，或大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难。舌紫黯，脉涩——祛瘀攻积，清热解毒——桃红四物汤合失笑散气阴两虚——面色无华，消瘦乏力，便溏，或排便困难，便中带血，色泽紫暗，肛门坠胀，或伴心烦口干，夜间盗汗。舌红或绛，苔少，脉细弱或细数——益气养阴，清热解毒——四君子场所增液汤临床锁肛痔专题知识讲座第19页外科教研室制作20

辨证施治外治法肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。灌肠败酱草30g，白花蛇舌草30g，水煎80m1，保留灌肠，天天2次，每次40m1。

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手术疗法一、

直肠癌根治术。二、

乙状结肠造瘘术：当晚期肛管直肠癌已广泛转移，不能行根治性手术时，可行乙状结肠造瘘术，以解除梗阻，减轻患者痛苦。临床锁肛痔专题知识讲座第21页外科教研室制作22

化疗手术切除+辅助化疗：作为辅助治疗有一定疗效。较晚期直肠癌术前放疗能够改进局部情况。化疗配合根治性切除能够提升5年生存率。

姑息化疗临床锁肛痔专题知识讲座第22页外科教研室制作23

化疗化疗是治疗癌肿主要伎俩之一。在即使化疗药品最少有数十种药品能够选择，但至今尚无一个药品或联合方案疗效超出单一5-氟尿嘧啶（5-FU），其有效率为20％~25％，是当前治疗结直肠癌最有效药品。近几年又研制了一些以口服为主而疗效有可能不差于5-FU衍化物，当前刚进入临床，疗效尚待深入观察。另外，当前，生物工程治疗正悄悄进入临床，是否会对化疗产生影响，正是大家寄与厚望。临床锁肛痔专题知识讲座第23页外科教研室制作24

放疗结肠癌治疗至今仍以手术为主或展开以手术为中心综合治疗。过去在相当长时间里，一直认为结肠癌放疗敏感性差。伴随放疗工具改进和治疗技术进步以及外科医生在临床工作中碰到许多不能用手术处理难题，为此，临床肿瘤治疗教授提出了手术加放疗方案。包含：术前、术中、术后照射，全腹移动条照射等。其中以术前照射加术中电子线照射效果较为理想。临床锁肛痔专题知识讲座第24页外科教研室制作25

预防与调摄1.主动治疗与肠癌发生相关一些疾病。2.对肠癌高危人群进行普查。3.40岁以上，出现排便习惯改变及便血，即应早期就诊检验，警觉直肠癌发生。4.合理饮食5.加强对肠癌及息肉痔患者术后普查。临床锁肛痔专题知识讲座第25页外科教研室制作26直肠癌根治外科术式

经腹会阴