断肢与断指的康复

断肢与断指的康复断肢与断指的康复第1页学习关键点掌握断肢与断指不一样时期康复方法和治疗标准。掌握断肢与断指基础临床特点。掌握断肢与断指各部位康复评定详细方法。了解断肢与断指原因、发生机制、解剖及生理特点。断肢与断指的康复第2页第一节断肢再植康复断肢与断指的康复第3页一、概述

对于人类来讲，肢体不不过咱们日常劳动器官，而且还是主要感觉器官，同时还是大家参加社会活动主要支撑，更主要它还是人整体美主要个别。肢体伤残不但会影响劳动和感觉功效，也会造成了终生残疾和精神痛苦。所以，神话中经常有再接肢体传说。

断肢与断指的康复第4页断肢与断指的康复第5页断肢与断指的康复第6页断肢与断指的康复第7页断肢与断指的康复第8页断肢与断指的康复第9页二、临床特点(一)断肢分类1.依据肢体断离程度

依据肢体断离程度，肢体断离能够分为完全性断离和大部断离两种。完全断离不完全断离断肢与断指的康复第10页(1)完全断离

断离肢体远侧个别完全离体，无任何组织相连，称为完全性断离；另一个情况，断肢只有极小量损伤组织与人体相连，再植手术前经过彻底清创，必须将这个别无活力相连组织切除，实际上亦已变为完全性断离，这类损伤也应归纳为完全性断离。断肢与断指的康复第11页(2)不完全断离（又称为大部断离）

受伤肢体局部组织大个别已断离，并有骨折或脱位，残留有活力组织相连少于该断面软组织面积1／4，主要血管断裂或栓塞，肢体远侧个别无血液循环或严重缺血，不吻合血管肢体必将坏死。不完全断离肢体再植手术并不比完全断离者轻易，因为前者往往由钝性碾轧、挤压伤所致，软组织创伤范围较广泛，断离创面参差不齐，组织去留难以确定，再植成活率并不比完全断离高。断肢与断指的康复第12页2.依据肢体端离性质(1)切割性断离(2)碾轧性断离(3)挤压性断离(4)撕裂性断离(5)枪弹伤性断离断肢与断指的康复第13页(1)切割性断离

由锐器如刀伤、切纸机、铣床、铡刀等造成。这类损伤大都是上肢断离，伤断面较整齐，是再植条件很好病例。断肢与断指的康复第14页(2)碾轧性断离

这类损伤多由火车轮、汽车轮或机器齿轮等钝器所致。这类损伤可发生于上肢、下肢，全部组织虽在同一平面上断离，表面看起来视乎仍相连，实际上皮肤已被严重挤压，而且很薄，失去活力。需要将毁损个别进行一定缩短，所以再植有一定难度，应视为完全性肢体断离。断肢与断指的康复第15页(3)挤压性断离

这是因为粗笨机器、搅拌机、石块、铁板及重物挤压所致。这类损伤在上肢与下肢均可发生，断离平面不规则，组织损伤严重，常有大量异物不易去除洁净，静脉常发生血栓形成，再植难度较高。断肢与断指的康复第16页(4)撕裂性断离

这是因肢体被连续高速转动机器轴、滚筒、皮带、风扇等转轴旋转断离。普通以上肢较为常见，肢体不但要缩短，而且还必须将血管、神经等主要组织向两断端解剖分离一定长度，方能到达正常部位，才能进合吻合，再植难度很大。断肢与断指的康复第17页(5)枪弹伤性断离

这是因枪伤或弹伤所致肢体断离。不论上肢或下肢，只要断离肢体两断端有一定长度较完好肢体，能够实施再植。这类断肢损伤比较严重，必须彻底清创，适当缩短，掌握时机，再植有一定困难。

上述肢体断离分类，有利于对手术指征分析、手术方案设计和对预后预计。因每个患者情况各不相同，医务工作者应依据详细情况进行详细详细分析。断肢与断指的康复第18页（二）肢体断离临床表现

肢体离断伤因其多由严重机械损伤引发，对人体创伤较大，出血量大，伴有低血压休克，并常伴有其它严重复合伤所引发昏迷、呼吸困难等临床表现。损伤肢体完全离断或仅有少个别组织相连，有开放性骨折或多发性骨折，神经、肌腱被抽出，离断肢体无血供、无功效。因致伤原因不一样，离断肢体远端完整性不一样，有时离断肢体远端有严重毁损，创面严重污染。断肢与断指的康复第19页

因为上肢劳动操作几率和时间要大于下肢，因而受伤机会也较多，尤以前臂、手掌断离最常见，上臂次之；而下肢以小腿与踝部较多，大腿断离较少。断离部位越高，肢体血管口径越大、但数量少，再植手术中，重建血液循环比较轻易；但因为神经断离平面高，神经再生所需时间长，神经终端将逐步发生蜕变萎缩，功效恢复晚且较差。断肢与断指的康复第20页（三）断肢再植适应证

断肢再植属于大肢体再植，再植适应证选择上要求比较高，应严格选择适应症。但断肢再植适应症不是绝正确，在决定能否进行再植手术及手术预后时，应该详细检验，慎重考虑，周密计划，不能随便放弃再植，也不能盲目进行再植。能够在确保病人安全条件下，尽可能给病人一个有功效肢体，这是最基础适应症和目标。主要应考虑以下几个基础条件。

断肢与断指的康复第21页1.伤员全身情况能否耐受手术

断肢常由较大暴力所致，往往并发创伤性休克及其它主要脏器损伤。在诊疗、处理时，既要注意局部情况，更要有全局观点，以挽救生命为前提，首先处理休克或主要脏器损伤，断肢可暂行冷藏保留，或暂时接通血管，“寄生”在肢体上，待伤员全身情况许可后再行再植手术。对一些创伤重，全身情况一时难以纠正病例，应放弃肢体再植，切不可贸然行事，不然可能造成全身情况恶化，甚至死亡，根本谈不上肢体成活及恢复功效。断肢与断指的康复第22页2.局部条件

包含离断肢体是否完整以及血管床有没有严重破坏；再植术后肢体能恢复一定功效。再植目标是为了恢复肢体功效，非单纯为了存活。所以要求断离肢体必须有一定完整性。假如组成肢体功效主要组织如神经、血管、骨骼、肌肉等已经毁损，则不能再植。有上肢撕脱全断，神经自椎间孔内离断无法修复，即使血管接通肢体成活，也不能恢复功效，反成累赘，丧失再植实际意义，所以不能再植。断肢与断指的康复第23页3.再植时限与环境温度

肢体离断时间过长（超出10～20小时），因缺氧等原因，细胞变性、分解，最终形成不可逆性改变。即使再植后血流恢复，肢体仍不可防止坏死发生。在考虑时间原因同时，应把环境温度等影响原因考虑在内。环境温度愈高，组织细胞新陈代谢就愈旺盛，断肢缺血耐受时间就愈短。另外，还应考虑到肢体离断平面影响。总之，当前还没有一个绝正确再植时间程度，应依据详细情况，将各种影响原因综合起来，作出正确判断。断肢与断指的康复第24页4.技术条件

应有经过专门训练，具备丰富专业知识和熟练操作技巧人才以及必需设备条件，方能实施再植手术。不然应快速后送到有条件医院，防止或降低因技术原因造成再植失败或再植成活后肢体无功效恢复等问题。断肢与断指的康复第25页（四）断肢再植禁忌证

1．患者因多损伤或主要脏器损伤，不能耐受手术。此时应以挽救生命为主，不做再植术。2．伤后时间长，断肢未冷藏，再植术后可能引发感染中毒而危及生命。3．肩部或大腿高位断肢，肌肉丰富，伤后时间长或软组织挫伤重。4．肢体毁损严重，软组织广泛碾挫伤，血管床破坏，或肢体缺损大，再植后无功效者。断肢与断指的康复第26页三、康复评定

断肢再植成功要求再植肢体功效到达一定标准。我国陈中伟提出功效评定标准，已在1983年被国际手外科学会联合会(IFSSH)所用。断肢再植后功效评定可是用于判定疗效以及学术对比。断肢与断指的康复第27页1.上肢功效评定标准I级：应用再植肢体能恢复原工作，累计关节活动度(包含再植平面近侧一个关节)到达健侧60％；神经功效恢复良好，且能耐冷，肌力恢复达4～5级。

Ⅱ级：能恢复适当工作，关节活动度超出健侧40％，正中神经和尺神经恢复靠近正常，并能耐受严寒，肌力恢复达3～4级。断肢与断指的康复第28页

Ⅲ级：能满足日常生活需要，关节活动度超出健侧30％；感觉恢复不完全(如只有单一正中神经或尺神经恢复，或正中与尺神经只恢复保护性感觉)，肌力恢复达3级。

Ⅳ级：肢体存活，但无实用功效。断肢与断指的康复第29页2.下肢功效评定标准I级；恢复原工作，步态正常，感觉良好，膝踝关节活动度靠近正常。

Ⅱ级：恢复适当工作，轻度跛行，感觉功效良好，关节活动度超出健侧40％。

Ⅲ级：能胜任日常生活，行走需穿矫形鞋，足底稍有感觉，坦无营养性溃疡。

Ⅳ级：病人需借拐助行，足底无感觉，可能存在营养性溃疡。断肢与断指的康复第30页再植肢体一旦存活，即使功效恢复不理想，普通也不考虑再截肢，除非有下述情况：1.再植肢体猛烈疼痛，经久不愈2.再植肢体并发慢性骨髓炎或化脓性关节炎，经久不愈3.下肢严重不等长和畸形，缩短再植肢体不装假肢不能行走，而因为再植肢体存在妨碍了适当假肢装配。断肢与断指的康复第31页四、康复治疗

（一）概述

断肢再植目标不单是把断离肢体接活，更主要是使再植肢体恢复一定功效和外观。这不但要求再植手术时要注意功效重建，还要求术后有良好康复办法和适当后期处理，以最大程度地发挥手术带来功效潜力，孙天晔等提出断肢再植术后三期康复治疗，疗效显著优于未经系统康复训练者。断肢与断指的康复第32页（二）康复治疗分期与康复目标

康复治疗必须尽早开始，并有计划地连续进行。断肢再植术后康复大致分为早期、中期和后期三个阶段。断肢与断指的康复第33页1．早期康复治疗(0～4周)(1)术后0～1周临床给予抗痉挛、抗凝血、抗炎症治疗，保持再植肢体稳定，防止各种不良刺激，方便促进各种组织修复，以确保再植肢(指)体成活。此时要用适宜外固定，普通康复不介入，为静养期。

（2）术后2～4周指术后至肌腱等软组织愈合时期。康复目标：主要是确保再植术后血液循环通畅，尽可能降低肿胀，预防感染，保持患肢各关节功效位，可行相关肌肉等长收缩训练和按摩神经电刺激等预防并发症。断肢与断指的康复第34页2.中期康复治疗(5～8周)

中期康复自解除手制动后开始，目标是控制水肿，预防关节僵硬和肌腱粘连。（1）主动运动练习手指伸、屈和钩指、握拳等动作。动作要轻柔，以免拉伤修复组织，治疗师应正确指导病人进行练习。（2）教会病人伤肢感觉丧失后代偿技术，用视觉来代偿皮肤感觉丧失。断肢与断指的康复第35页

3.后期康复治疗(9～12周)

此期骨折已基础愈合，肌肉、神经和血管愈合也已牢靠。外固定支架去除。康复目标主要是促进神经功效恢复，软化瘢痕，降低粘连，加强运动和感觉训练。断肢与断指的康复第36页（三）康复治疗方法

1.早期康复治疗(0～4周)2.中期康复治疗(5～8周)3.后期康复治疗(9～12周)4.心理治疗断肢与断指的康复第37页早期康复治疗(0～4周)

离断肢体普通损伤多较严重，再植后会有程度不一样肿胀，易使关节囊、韧带或其它软组织纤维化、僵硬，早期康复因为肢体疼痛、肿胀，动度不能大，疗效不显著，需要患者了解和配合，不然达不到预期目标。

术后1周，绝对卧床休息。2～4周可采取以下方法：(1)超短波电疗法(2)紫外线照射(3)红外线照射（4）微波（5）运动疗法断肢与断指的康复第38页中期康复治疗(5～8周)

中期康复办法中期康复从术后5～8周开始，软组织基础愈合，骨折固定良好时，主要是解除患肢制动，目标是改进血液循环预防关节僵直和肌腱深入粘连，增加关节活动度，物理治疗首选超声波疗法，超声波微调按摩作用可使血管和淋巴循环改进，细胞膜通透性增加，加速神经功效恢复和骨折愈合，其次为超短波和微波。断肢与断指的康复第39页后期康复治疗(9～12周)

此时骨折已愈合，肌肉、神经和血管愈合已牢靠。此期可用被动活动和抗阻力运动。康复重点是继续减轻水肿、瘢痕处理、主动关节活动度练习、功效活动训练(如日常生活活动训练)、感觉再训练等。继续进行非制动关节被动运动，在可能条件下，尤其要进行最大程度主动运动。断肢与断指的康复第40页

主动运动包含两层含义，首先是离断肢体近端非制动关节主动运动，如腕部离断再植后，肩、肘关节主动活动；另首先是局部关节主动运动，如腕部离断再植后，手指主动屈伸练习。同时辅以必要物理治疗。断肢与断指的康复第41页（1）理疗常见有超声波治疗、音频治疗，

可使瘢痕软化。（2）关节活动度练习（3）肌力和耐力练习可采取从轻至重分级

抗阻训练。（4）感觉再训练自术后4周开始，对患者进行再植指进行综合感觉训练。（5）作业治疗（6）ADL训练（7）功效训练断肢与断指的康复第42页心理治疗

即使再植手术已获成功，但造成肢体断离外伤，对患者是一个非常可怕经历。另外，再植后肢体外形不足和个别功效与美观丧失，不可防止地在患者心中留下阴影。患者心理平衡，需要一个较长时间调整，才能真正接收现实，正确对待，主动配合治疗，才能取得很好效果。功效康复在很大程度上受患者精神和意志状态影响。医生和家眷都应该以主动姿态，促使患者多想“留下了什么，应做些什么”，要尊重现实，展望未来，奋发图强，前途光明。断肢与断指的康复第43页（四）断肢再植后期功效重建

1．骨骼后期修复2．肌肉与肌腱后期修复3．神经后期修复4．后期循环障碍处理断肢与断指的康复第44页1．骨骼后期修复

假如肢体再植术后4～5个月仍有骨不连接，或有骨缺损，应适时处理方便及早进行功效锻炼。骨缺损修补可切取带血供、形态和长度适当自体髂骨块，紧密镶嵌于缺损处，效果很好。在关节平面骨缺损，如局部软组织许可，也可采取人造关节成形术，以恢复缺失关节功效。断肢与断指的康复第45页2．肌肉与肌腱后期修复

修复目标主要是修复负担主要功效肌肉和肌腱，恢复肢体主要功效。后期肌肉与肌腱修复方法有以下几个。（1）肌腱松解术（2）肌腱移植术（3）肌腱转移术（4）肌肉转移术断肢与断指的康复第46页3．神经后期修复

肢体主要神经干应尽可能在再植手术时一期修复。然而有病员其主要神经未能在再植手术时修复，或虽经缝合而没有取得功效恢复者，均应考虑作后期修复。

（1）神经松解术

（2）二期神经吻合术（3）不可恢复神经损伤治疗断肢与断指的康复第47页4．后期循环障碍处理

循环障碍也可发生在后期，表现为动脉供血、静脉和淋巴回流障碍，应分别情况，给予处理。（1）后期动脉供血障碍（2）后期淋巴1司流障碍（3）后期静脉回流障碍断肢与断指的康复第48页

第二节断指再植康复

断肢与断指的康复第49页一、概述

断指再植是指将完全断离手指或仅有不超出手指皮肤周径1／8相连手指重新接上，使之恢复血液循环，得到成活并恢复一定功效。断肢与断指的康复第50页

231手是日常生活和劳动主要器官，手部损伤占总外伤百分比很大在神经支配下相互协调、拮抗使手灵活性发挥至极限。

前言因为手是由皮肤、肌腱、肌肉、骨、骨骼、关节、神经、血管多组织组成综合性器官。断肢与断指的康复第51页但其功效也极难到达正常功效，诸如骨折后复位情况及关节损伤修复是否到达解剖位；肌腱是否为无创缝合；神经是否为显微修复关节囊修复是否适度……正是因为手结构及功效上特殊性，就决定了手损伤后必须要经过手术修复这些都直接影响着术后功效恢复123断肢与断指的康复第52页因为术后近一至一个半月固定使手部关节囊及周围组织发生挛缩修复损伤肌腱发生粘连这些都可能造成了手功效障碍。使原本灵活手变成了残损而无功效手，这么结果是谁也不能接收。断肢与断指的康复第53页断肢与断指的康复第54页断肢与断指的康复第55页二、临床特点

（一）断指分类1.按解剖大致分类普通可分为完全性断离和不完全性断离。(1)完全性断离手指两断端之问无组织相连续；或仅少许无生机地严重挫伤组织相连，清创时必须去除，从而使两断指段完全分离。(2)不完全性断离断伤指两断端大个别组织分离，仅有小个别皮肤或软组织相连，其残留组织不超出手指周径1／8，断离远侧指段无血供。断肢与断指的康复第56页2.依据伤情分类(1)切割伤性断离手指为刀、斧、切纸机等锐器切割所致断离。(2)挤压伤性断离断指为重物或机械挤压、打击或碾轧伤所致断离。(3)旋转撕脱性断离伤指为机械性旋转扭力或强力牵拉伤所致断离。(4)咬伤性断离指人、牲畜及其它动物咬伤所致断离，这类伤多为末节或中节横形断离，创面多不整齐，个别断指有血管、神经或肌腱抽脱。断肢与断指的康复第57页(5)复合伤性断离两种以上原因所致指断离，常见有热压伤、冻伤及化学伤合并机械伤等。(6)爆炸伤性断离平时或战时枪、弹等火器伤性断指，损伤和污染均较严重，再植成功率低，可选择条件很好试行再植。(7)指节个别断离指节个别完全断离，多系锐器伤断，精细吻合细小小血管可获成功，可恢复很好功效和外观。断肢与断指的康复第58页3.依据断离平面分类(1)近节断离掌指关节到近节指骨头平面断离。(2)中节断离近侧指间关节到中节指骨头平面断离。(3)远节断离远侧指间关节附近断离。(4)指尖部断离即甲根以远断离(完全断离)。(5)多平面(段)断离指一指或多指2个平面以上断离。断肢与断指的康复第59页（二）临床表现

手指外伤后，伤指与主体无任何组织相连；或仅有少许挫伤组织及肌腱相连，有开放性骨、关节损伤；或伤指畸形、变扁，手指远端无血运或有严重毁损。

临床上当拇指断指时应尽可能给予再植，因为拇指功效占手功效二分之一以上。

儿童手指断指不论是多指或单指，或末节，或多段离断，均应争取再植成功。断肢与断指的康复第60页（三）断指再植适应证

手指再植适应证和禁忌证是相正确，伴随医学技术发展和个人要求不一样而不一样。断指是否适于再植，受很多原因制约，包含断指损伤情况、医师技术能力、医院条件、患者职业、生活要求、主观意愿以及是否合并主要器官严重损伤等，为此，对再植适应证要有较全考虑。断肢与断指的康复第61页1.凡身体健康儿童与青少年，从末节中段以近断离，只要指体完整，无较重挫伤。2.对于小儿断指应竭尽全力给予再植。3.双手多指离断更应组织力量，争取全部再植，全部成活。4.健康情况不适合长时间手术或对功效无要求老年病人，可不考虑再植。断肢与断指的康复第62页5.单一手指离断，尤其示、小边缘手指，如出于伤情，再植后反而影响手整体功效者，可征求病员本人意见。不做再植。6.在常温下总缺血时间以不超出24小时为宜。组织能够耐受缺血时间到当前为止尚无定论，普通认为夏季6-8小时，冬季10-12小时，经冷藏后可延长40小时。7.被液体浸泡过手指影响成活，但应视浸泡时间长短及判断组织损坏程度轻重而决定再植是否，普通认为断指以干性冷藏最正确。断肢与断指的康复第63页（四）断指再植禁忌证1．患者有完全性疾病，体质差，或因多发伤或主要脏器伤，不能耐受手术。此时应挽救生命，不做再植术。2．伤后时间长．断肢未冷藏，感染中毒危险性大。3．肩部或大腿高位断肢，肌肉丰富，伤后时间长或软组织挫伤重。4．肢体毁损严重，软组织广泛碾挫伤，血管床破坏，或肢体缺损大，再植后无功效者。断肢与断指的康复第64页三、康复评定

(一)1981年国际会议曾对断肢(指)再植功效评定提出方案，这个方案按照工作能力、关节活动度、感觉能力恢复和肌力等4个方面进行评价，并把功效恢复分为4级：断肢与断指的康复第65页I级（优）：应用再植肢体能恢复原工作，累计关节活动度（包含再植平面近侧一个关节）超出健侧60％，神经恢复良好，且能耐严寒，肌力恢复达4～5级。Ⅱ级（良）：能恢复适当工作，关节活动度超出健侧40％，正中神经和尺神经恢复靠近正常并能接收严寒，肌力恢复达3～4级。断肢与断指的康复第66页Ⅲ级（可）：能满足日常生活需要，关节活动度超出健侧30％，感觉恢复不完全（如只有单一正中神经或尺神经恢复很好，或正中神经与尺神经只恢复保护性感觉），肌力恢复到3级。Ⅳ级（差）：肢体存活，但无实用功效。断肢与断指的康复第67页（二）TAM及2-PD：采取国际手外科联合推荐手指总屈伸度（TAM）及世界卫生组织采取两点分辨率（2-PD）分别测定手指运动、感觉功效。断肢与断指的康复第68页四、康复治疗

断指再植最终目标是恢复一个含有良好功效手，所以术后怎样恢复更加好功效，现已引发广大医务工作者广泛关注，宋海涛等提出了断指再植与功效康复一体化新概念。把断指再植术前康复预防，术中功效保护以及术后康复治疗等连贯在一起，形成了一体化治疗体系。断肢与断指的康复第69页（一）早期康复治疗是在再植术后3～4周以内进行。

此期康复重点是预防和控制感染，为软组织愈合创造条件，此时再植指体会有不一样程度肿胀。康复治疗目标是确保血循环通畅、消肿。术后抬高患肢，使关节部位勿过分屈曲，以免静脉回流受阻。详细方法有：①物理因子治疗②运动疗法③教育患者自我保护意识断肢与断指的康复第70页(二)中期康复治疗术后4周～3个月内进行。

此期康复重点是预防关节僵硬和肌肉，肌腱粘连及肌肉萎缩。断指再植后，有不一样程度肿胀。若肿胀连续时间较长，易使关节囊、韧带及其它软组织纤维化，发生僵硬。此期大个别病例有神经感觉和运动功效恢复不全，有肌腱粘连、神经肌腱缺损等情况。主要康复疗法为理疗，目标是消肿，减轻粘连，延迟、减轻肌萎缩，促进神经再生，加速骨折愈合。详细康复治疗方法为：断肢与断指的康复第71页1.物理因子治疗2.功效锻炼3.作业训练康复应用有目标、经过选择作业活动，对患指治疗，是促进断指功效迸一步改进主要伎俩，常在体疗和理疗结束后进行。断肢与断指的康复第72页(三)晚期医疗康复是指断指再植术后3个月

此时骨折已愈合，肌肉、神经和血管愈合已牢靠。此期可进行被动活动和抗阻力运动，康复重点是继续降低水肿、软化瘢痕、关节主动活动范同练习、功效活动训练(比如，日常生活活动等)和感觉再训练等