形房颤动节律控制与心室病控制

形房颤动节律控制与心室病控制形房颤动节律控制与心室病控制第1页PIAFstudy

pharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation，Lancet

AFFIRMtrialTheAtrialFibrillationFollowupInvestigationofRhythmManagement，newEnglandjournalRACEtrialTheRateControlversusElectricalCardioversion，newEnglandjournalPAFⅡtrialAnevaluationofthestrategyofmaintenanceofsinusrhythmbyantiarrhythmicdrugtherapyafterablationandpacingtherapyinpatientswithparoxysmalatrialfibrillation，EuropeanHeartJournalSTAFtrialThestrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation，ACCHOTCAFEPolishStudyHowToTreatChronicAtrialFibrillation，KardiolPol.Meta-analysisRate-controlvs.rhythm-controlinpatientswithatrialfibrillation，EuropeanHeartJournal形房颤动节律控制与心室病控制第2页第一个来比较心率控制与心律控制作为阵发性房颤患者基础治疗办法前瞻性随机试验。本研究由德国21家医学中心参加目标是比较心室率控制和节律控制对患者症状及生活质量影响。共入选252例患者随机分为心室率控制组（125例）和节律控制组（127例），随访一年。心室率控制组以硫氮卓酮为一线药品，节律控制组以胺碘酮维持窦律。结果表明不论是症状或生活质量在两组中无差异，运动耐量在节律控制组好于心室率控制组，而节律控制组却有更多住院次数。最近数据显示对这两种治疗办法症状反应可能取决于是否同时合并充血性心衰。依据基础治疗办法进行深入分层表明：在左室缩短分数（SF）最低四分位数和最高四分位数水平，心律控制组运动耐量增加愈加显著。相比之下，假如不考虑治疗办法，生活质量（SF-36分）显著提升只出现在那些SF减小患者PIAFstudy形房颤动节律控制与心室病控制第3页为开放随机临床试验，由北美地域（美国及加拿大）共213家医疗中心共同参加。意在对比对心房颤动治疗两个策略——复律/维持窦性心律和保持心房颤动/减慢心室率，都同时用华法林抗凝，对预后终点影响。控制心率组采取地高辛、p受体阻滞剂或钙拮抗剂等药品，控制心律组主要采取电复律和抗心律失常药品治疗来维持窦性心律，后者包含胺碘酮（39％），索他洛尔（33％），和普罗帕酮（10％）。治疗主要终点为总死亡率。联合次要终点包含死亡，致残性脑卒中，严重出血或心脏骤停。入选患者临床特征：阵发或连续性心房颤动，同时含有1个或多个脑卒中或死亡高危原因。患者被随机分别接收心室率控制或心律控制。AFFIRM主要结果：共入组4060例患者，平均随访3.5年（2-6年），平均年纪69.7±9.0岁。两组基线临床特征无显著差异。在心律控制组窦性心律比率高，1年、3年和5年时分别为82.4％、73.3％和62.6％。而在心室率控制组窦性心律比率在1年、3年和5年分别为42.9％、38.5％和34.6％，高于预期情况，这可能因为两组都有个别患者为阵发性心房颤动，阵发性心房颤动维持窦性心律可能性大于连续性心房颤动，并常可自行恢复窦性心律。两组华法林使用比率均高，心室率控制组85-95％，心律控制组在5年时70％。研究期间，心律控制和心室率控制组分别死亡356例和306例。总存活率在1、3和5年，心律控制组为96％、87％和76％，在心室率控制组为96％、89％和79％，即使在统计学上无显著性差异，但在头1.5年后，存活率出现有利于心室率控制组趋势（P=0.08）。心律控制组死亡率高且有较强增高趋势（死亡人数分别为353vs.302，p=0.06）既不能用不良心律失常事件，也不能用原发心脏事件解释。联合次要终点两组间无显著差异（P=0.33）。功效状态或生活质量组间无差异，脑卒中发生率分别为53％和73％，仍以节律控制组有增高趋势但二者间差异无显著性。心律控制组需住院情况显著多于心室率控制组（80.1％比73％，P<0.001）。在年纪≥65岁病人，无充血性心力衰竭史病人和冠心病患者，心律控制组死亡多于心室率控制组AFFIRMtrial形房颤动节律控制与心室病控制第4页为一项比较连续性房颤心室率控制和电复律疗效随机对照研究。该研究是在荷兰进行多中心临床试验，前后共入选522例连续性房颤患者随机分为上述两组，电复律组以抗心律失常药维持窦律．平均随访2.3年，心室率控制组太多数患者为房颤心律，在节律控制组半数保持窦性心律。研究结果显示主要终点事件（死亡及严重心血管事件）发生在心室率控制组（256例）为17.2％，节律控制组（266例）为22.6％；两组间差异无统计学意义。心血管死亡率心室率控制组7.0％，节律控制组6.7％；心衰事件心室率控制组35％，节律控制组45％；出血并发症心室率控制组4.7％，节律控制组3.49％。而在高血压合并房颤行复律患者其总死亡率、血栓栓塞及其它并发症显著高于心室率控制组（13％vs.19％）RACE研究形房颤动节律控制与心室病控制第5页这是一个多中心前瞻性随机研究，由意大利10个医学中心参加，共入选137例房颤患者，在行房室交界区阻断加起搏治疗术(AbLPM)后随机分成两组：一组术后不用任何药品(69例)为心室率控制组，另一组使用胺碘酮、心律平、索他洛尔等转复及维持窦律(68例)为节律控制组，随访12-24(平均16土4)个月。药品组房颤发生降低57％(21％vs37％,P=0.02)。术后12个月后评价并比较生活质量、心脏功效。结果显示节律控制组有更多心衰发作次数及住院次数。随访过程中40例患者发生了慢性房颤，97例保持窦律，但生活质量、心脏功效等指标均无差异(P=0.05)。该研究提醒常规抗心律失常药能降低AbLPM术后及慢性房颤发生率，但AbLPM术后心室率得到满意控制后，即使发生房颤也与患者生活质量、心脏功效状态无关PAFⅡ试验形房颤动节律控制与心室病控制第6页该研究为在德国进行组多中心前瞻性随机研究，入选对象为连续性房颤患者200例，随机分为心率控制组和节律控制。一级终点事件为任何原因死亡、脑血管事件、心肺复苏及体循环栓塞。平均随访19.6/-8.9个月，其发生19例次终点事件，分别有9例次在节律控制组(9/100;5.54％/year)，10例次在心室率控制组(10/100;6.09％/year;p=0.99)。第二终点事件(晕厥、出血、心衰加重及生活质量)两组间无差异。唯一差异是住院时间，节律控制组更长，原因是需重复转律和应用及调整抗心律失常药STAF试验形房颤动节律控制与心室病控制第7页该研究入选205例阵发性房颤患者，平均年纪60.8/-11.2岁，随机分为节律控制组（101例）和心率控制组（104例），平均随访1.7/-0.4年。节律控制组转律并维持窦律所选药品为地尔硫卓、普罗帕酮、索它洛尔、胺碘酮，对于有快速房颤发作拒绝药品转律病例，选取电转律或消融房室结并植入起搏器方法。试验结束时，节律控制组63.5％病例依旧维持窦律，主要终点事件，如死亡、血栓栓塞、严重出血事件二组间无显著性差异(oddsratio,1.98;p>0.71)。节律控制组住院率显著高于心率控制组(12％vs74％,p<0.001)，NYHA心功效分级二组均升高，仅在节律控制组运动耐量水平提升(5.2/-5.1vs7.6/-3.3metabolicequivalents;p<0.001)且左室缩短分数降低(29/-7％vs31/-7％,p<0.01)HOTCAFE研究形房颤动节律控制与心室病控制第8页一项截止于

年9月关于房颤转律治疗与控制心室率治疗荟萃分析研究显示：荟萃分析AFFIRM，RACE，STAF，PIAF以及HOTCAFE五项研究共5239例房颤病例，分析死亡和缺血性卒中联合终点、严重出血事件、血栓栓塞组间差异。随访时间为1-3.5年，心率控制组死亡和缺血性卒中联合终点事件发生率低于节律控制组[OR0.84(0.73,0.98),P=0.02]，出血、血栓栓塞发生率无组间差异（p=0.28,p=0.90）。上述指标在五项各自独立研究中亦无显著性差异(p>0.1)METAANALYSIS研究形房颤动节律控制与心室病控制第9页心率控制组死亡和缺血性卒中联合终点事件发生率低于节律控制组出血、血栓栓塞发生率无组间差异“捉襟见肘，相形见绌”小结形房颤动节律控制与心室病控制第10页

年欧洲心脏病学会(ESC)年会上,曾有教授反对过激应用房颤导管射频消融术,反对理由以下房颤发生机制仍不明确,所以,房颤导管射频消融术含有一定盲目性房颤导管射频消融术式复杂,多数介入医生难以保持较高手术成功率老年患者接收房颤导管射频消融治疗远期预后尚待深入明确扩充心房消融损伤范围长久结果尚不能明确,怎样对心房肌进行最小范围消融损伤以获取最正确疗效是未来房颤导管射频消融策略研究主要方向为预防脑梗死而进行房颤导管射频消融治疗是否可确实显著降低脑梗死发生风险尚待明确与导管消融室上性心动过速相比,房颤导管射频消融术并发症发生率显著较高，且费用高昂

形房颤动节律控制与心室病控制第11页注：与3月相比，P<0.05方法学——总成功率改变趋势(%)经导管消融治疗房颤含有较高远期成功率****参加单位—

32家入选病例—1275例黄从新等，RFCA消融治疗房颤多中心临床研究（AFCT）进展形房颤动节律控制与心室病控制第12页RecurrenceofatrialtachyarrhythmiasAfterthe1stprocedureAfterthelastprocedure(1.5±0.6)77.7%at5years45.4%at5years形房颤动节律控制与心室病控制第13页MedicationduringFollow-up形房颤动节律控制与心室病控制第14页COMPLICATIONS-