教学查房创伤性脾破裂

教学查房创伤性脾破裂教学查房创伤性脾破裂第1页创伤外科.05.21创伤性脾破裂护理查房

查房护士

主管护师：吴小芬护师：叶瑶瑶护士：陈魏

主题教学查房创伤性脾破裂第2页患者基础资料姓名：黄承友性别：男年纪：37岁床号：36床住院号：1203614入院诊疗：腹部损伤，腹腔内出血，创伤性脾破裂，失血性休克手术日期：.05.09教学查房创伤性脾破裂第3页病人资料简明病史主诉：车祸后腹痛及腹胀1小时简明病史：患者于.5.922：35发生车祸（详细不详），伤后神志清，自觉腹痛及腹胀显著，伴面色苍白及四肢发冷，无头晕、大小便失禁等不适，至我院急诊，查腹部CT示“脾脏挫裂伤伴腹腔内积血，肝周少许积液”，诊疗：“腹部损伤，腹腔内出血，创伤性脾破裂，失血性休克”经急诊术前准备，送手术室行剖腹探查术。教学查房创伤性脾破裂第4页2015年5月9体格检验入院体检：T:37.0℃，P:90次/分，BP：80/60mmhg，R：20次/分。入院时神志清，面色苍白，肢端发冷，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射灵敏。胸廓无畸形，无压痛。听诊两肺清音。心率齐，各瓣膜未闻及杂音。腹肌担心，左上腹压痛显著、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。四肢活动自如，病理征阴性。教学查房创伤性脾破裂第5页2015年5月9辅助检验CT:颅脑CT示平扫未见异常；右侧上颌窦囊肿；左肺散在炎症灶；腹部CT提醒脾脏挫裂伤伴腹腔内出血，肝周少许积液。血化验：血常规+镜检：Hb133g/l，血小板180*10^9/l，

红细胞4.22*10^12/l。生化常规：葡萄糖8.3mmol/l，血清钠：138mmol/l，血清钾：3.79mmol/l。

出凝血常规:凝血酶原时间14.4s，活化个别凝血酶原34.1s，凝血酶时间17.1s。教学查房创伤性脾破裂第6页

1健康认识、健康管理形态2排泄形态3营养、代谢形态4活动、运动形态

戈登11项既往体健，有很好从医性二便正常胃纳普通日常生活能力需个别帮助5睡眠休息形态认知、感知形态睡眠安稳6患者对自己术后恢复较关心教学查房创伤性脾破裂第7页

7自我感受、自我概念形态8角色、人际关系形态9性、生殖形态10应对压力、耐力形态

戈登11项情绪稳定配合治疗承担父亲、丈夫角色、家庭和睦，与病友相处友好。孕育一子担心疾病预后不良11价值、信念形态无宗教信仰教学查房创伤性脾破裂第8页术前护理问题与诊疗P2：组织灌注量不足—与有效循环血量降低相关P3：疼痛—与创伤相关P4：恐惧—与病情危急、担心手术效果及预后相关P1：体液不足：与大量失血、失液相关教学查房创伤性脾破裂第9页术前护理办法1.取休克体位：头抬高20-30°，下肢抬高15-20°，以增加回心血量，同时做好保暖工作。2.补充血容量：快速建立两条及以上静脉通路，予备血、交叉配血。3.病情观察：定时监测生命体征改变，意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量。4.主动处理原发病：在抗休克同时主动做好术前准备。5.评定疼痛部位、性质、连续时间。6.心理护理：注意观察病人情绪改变，耐心细致地进行知识宣传教育，多与病人交流，解除他们顾虑。在抚慰病人同时，护士在进行护理操作时做到熟练准确，动作要轻，把各种操作相对集中进行，尽可能减轻病人痛苦，使病人感到能够信赖，增强病人战胜疾病信心。教学查房创伤性脾破裂第10页手术小结.05.1002：00患者在全麻下行“脾切除术+脾移植术”，术中见腹腔积血约2500ml。术后转入ICU，神志清，生命体征平稳，T:36.0℃，P:71次/分，BP：120/80mmhg，R：20次/分，SPO2：100%。胃肠减压管在位通畅，内置55cm，无排。脾窝引流管在位通畅，引流少许血性液。医嘱予禁食，心电监护，止血、抗炎、补液等对症治疗。亲密监测生命体征及脾窝引流管色、质、量等情况。教学查房创伤性脾破裂第11页术后化验数据Hb（g/l）红细胞（*10^12/l）白细胞（*10^9/l）血小板（*10^9/l）10/502：00912.9116.0113506：00963.0612.3212314：001013.2113.913411/507：001073.3615.7815317/507：001093.417.98476教学查房创伤性脾破裂第12页术后引流数据日期5月10日5月11日5月12日5月13日5月14日脾窝引流管引流量（ml）200020引流液颜色教学查房创伤性脾破裂第13页术后治疗经过11/5：患者病情平稳，予转411继续治疗，医嘱予外护二级、心电监护，禁食，胃肠减压，吸氧，补

液，抗炎治疗。带入脾窝引流管一条。12/5：患者肛门排气，医嘱予拔出胃管，改全流饮食。B超：肝胆胰肾无显著异常。13/5：医嘱予停心电监护，改半流饮食。病理学诊疗：符合外伤性脾破裂。14/5:医嘱予停吸氧，拔除脾窝引流管。教学查房创伤性脾破裂第14页护理体检教学查房创伤性脾破裂第15页术后护理诊疗及办法教学查房创伤性脾破裂第16页术后护理诊疗舒适度改变：与手术创伤相关02有感染危险：与手术，脾切除后抵抗力下降相关04营养摄入不足：与术后禁食、手术创伤组织修复需要量增加相关。03有体液不足危险：与术后禁食、术中失血相关01教学查房创伤性脾破裂第17页术后护理诊疗个别自理受限：予患者术后卧床、体能虚弱相关等相关。06有导管滑脱危险：与活动，引流管固定相关07焦虑：与担心手术预后相关。05潜在并发症：腹腔出血、血小板增多、膈下脓肿、静脉血栓、脾热、术后早期肠梗阻08教学查房创伤性脾破裂第18页

术后11.遵医嘱给予补液治疗，维持水、电解质平衡；2.定时复查血生化指标，及时作出调整。3.注意观察尿量，心率，血压及出入量情况。护理办法明确体液不足原因，对症处理，纠正体液不足目标月日患者心率，血压，尿量正常，出入量平衡。评价有体液不足危险教学查房创伤性脾破裂第19页

术后21.生命体征平稳后，帮助患者取半坐卧位，减轻切口张力，定时翻身。2.评定疼痛部位、性质、连续时间。3.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸减轻疼痛。4.遵医嘱常规镇痛，并观察药品疗效及不良反应。护理办法卧位适宜，病人无诉疼痛等不适。目标月日NRS疼痛评分分。评价舒适度改变教学查房创伤性脾破裂第20页

术后营养摄入不足31.禁食期间遵医嘱予静脉补液，维持水、电解质平衡。2.待肛门排气，肠蠕动恢复后依据医嘱饮食并观察进食后有没有腹胀，腹痛。3.保持口腔清洁，做好口腔护理，促进食欲。4.遵医嘱予定时复查血常规、血生化，了解病人营养情况。5.关注患者食欲，在医嘱饮食许可范围内尽可能增加饮食品种，促进食欲。护理办法营养指标正常目标

月日血肌酐，尿素氮Hb评价教学查房创伤性脾破裂第21页术后有感染危险41.监测生命体征，体温改变，遵医嘱予抗炎治疗。2.做好病人皮肤创口护理，保持敷料清洁干燥。操作遵照无菌标准。3.做好管道护理，预防管道折叠扭曲，保持引流通畅，引流袋低于创口位置。4.定时为病人翻身，预防压疮，保持病人皮肤清洁干燥。5.监测血生化及血常规。护理办法病人未出现感染征象。目标月日拔除引流管，患者体温及血象在正常范围。创口已拆线，愈合好。腹软，无压痛及反跳痛。无压疮。评价教学查房创伤性脾破裂第22页术后51.做好病人心理护理，多与患者沟通，对疑问给予解答，减轻患者焦虑心理。帮助其树立战胜疾病信心。2.勉励家眷与病人共同面对疾病，相互支持，增强其战胜疾病信心。3.通知疾病相关知识。护理办法消除病人焦虑心理，主动配合治疗目标病人情绪稳定，心态良好。评价焦虑教学查房创伤性脾破裂第23页

术后有管道滑脱危险61.妥善固定，班班交接，做好床头交接班。2.保持引流通畅，预防折叠扭曲。3.观察并统计脾窝引流管引流液量及性状。4.预留足够长度并指导翻身时先用手牵引管道。5.保护引流管口皮肤。护理办法无发生管道意外，按期拔管目标病人于月日按期拔管。评价教学查房创伤性脾破裂第24页

术后个别自理受限71.评定病人自理能力，勉励最大程度地完成自理活动。依据病人自理能力，制订病人自理活动计划。2.依据患者需要，提供生活护理和基础护理。3.卧床期间指导翻身，做好皮肤护理，预防压疮。护理办法患者生活自理，无发生护理并发症目标

5月日患者生活自理能力评定分。评价教学查房创伤性脾破裂第25页

术后81.亲密监测患者意识、生命体征、尿量等改变，有没有发烧等。2.术后早期活动四肢关节，帮助病人勤翻身。3.遵医嘱定时复查血常规。观察病人有没有突发性腹痛、腹胀，下肢肿痛。4.注意脾窝引流管量、颜色。切口敷料渗血情况。保持引流通畅。护理办法患者无并发症发生或及时发觉并发症目标5月21日患者生命体征平稳，血结果无显著异常，无下肢水肿评价潜在并发症教学查房创伤性脾破裂第26页

现患者神志清，精神佳，呼吸平稳，腹软，创口愈合佳主诉。胃纳佳，中餐进食，二便正常，睡眠良好。托马斯跌倒评分：Barden评分：ADL评分：当前情况教学查房创伤性脾破裂第27页患者现存护理问题教学查房创伤性脾破裂第28页患者现存护理问