休克病人的护理详解

休克病人的护理详解演示文稿目前一页\总数三十一页\编于十六点（优选）休克病人的护理目前二页\总数三十一页\编于十六点一、概述

[定义]

机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程。[机体维持足够血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力目前三页\总数三十一页\编于十六点二、病因与分类一低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生（损伤性、失血性休克）。二染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。三心源性休克 四神经性休克五过敏性休克血流动力学如何分类？目前四页\总数三十一页\编于十六点三、病理生理各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害组织血液灌注不足目前五页\总数三十一页\编于十六点1、微循环变化

收缩期：心跳加快，心排出量↑

扩张期：血液浓缩→

心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑,处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。细胞缺氧→释放大量水解酶→组织损伤→多器官功能受损。目前六页\总数三十一页\编于十六点2、机体代谢变化无氧代谢→代酸能量代谢障碍细胞代谢紊乱、受损神经体液激素调节失代偿目前七页\总数三十一页\编于十六点3免疫系统的影响：缺血再灌注损伤诱发大量炎性介质释放入血，肝功能异常，菌群易位，肾上腺激素，前列腺激素的增加等造成免疫功能抑制，病人更加容易感染。目前八页\总数三十一页\编于十六点

内脏器官继发性损害肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。

休克早期,可引起呼吸性碱中毒。患者死于低氧血综合征。目前九页\总数三十一页\编于十六点肾肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰。

是最容易受损伤的器官之一，休克早期，有效循环血量的锐减以及肾血管的收缩，使肾小球滤过率减少，因肾小管尚能维持正常功能，故尿量减少。目前十页\总数三十一页\编于十六点心冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损。

休克早期，处于代偿性增强的状态（心收缩力增强、心率加快、心排血量增多）。目前十一页\总数三十一页\编于十六点神经系统：脑脑灌注压不足：脑缺氧。当动脉血压<70mmhg↓患者可出现意识很快丧失。

自主功能下降，可发生脑水肿，颅内压增高，继之出现相应的临床表现。目前十二页\总数三十一页\编于十六点肝合成、代谢功能受破坏

休克时肝脏因缺血、缺氧而功能受损，不能充分代谢乳酸，加重代谢性酸中毒。

目前十三页\总数三十一页\编于十六点胃肠道反应缺血再灌注损伤，胃肠道供血不足出现：应激性溃疡，上消化道储出血。肠内菌群移位，肠源性的感染。目前十四页\总数三十一页\编于十六点四、诊断要点休克早期诊断可取得良好的预后，这有依赖于及时、准确的病情监测。目前十五页\总数三十一页\编于十六点休克的观察要点一意识和表情：是脑组织血液灌流和全身循环情况的反映。观察病人是否呈兴奋或烦躁不安状态。观察病人有无表情淡漠、意识模糊、反应迟钝甚至昏迷。观察病人对刺激有无反应等。二皮肤粘膜的色泽：温度和湿度是体表灌注情况的标志。休克时面色苍白、皮肤湿冷、唇白、手足发冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢，说明病情进一步恶化，微循环灌注不足或有淤滞现象。若皮肤有出血点或淤斑，则提示可能进入弥漫性血管内凝血期。在治疗当中，当皮肤逐渐转红，出汗停止，肢体转暖。轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后迅速转红润，说明血流灌注好转，病情向好的方面发展；反之，则提示病情恶化。三尿量：改变常发生在血压改变之前，它是反映肾血液灌流情况的指标。正常尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克纠正。如每小时少于30ml则说明循环血量不足。注意尿量和血压的关系，如血压低尿量少，表示血容量不足，需快速输液。如血压、脉搏恢复正常，而尿量仍少，则可能有急性肾功衰竭，需控制补液。目前十六页\总数三十一页\编于十六点四、血压：血压及脉压休克前期由于机体代谢机制，血压变化不大。休克晚期机体代偿，血压呈进行下降。通常认为收缩压小于90mmhg脉压<20mmhg是休克存在的表现。血压回升，脉压增大则是休克好转的征象。五脉搏休克早期脉率增长，加重是脉率细弱。临床常根据脉率与收缩压的比值计算休克指数：<0.5为正常，>1.0~1.5表示休克，>2.0为严重休克。六呼吸呼吸增速、变浅。不规则，表示病情恶化。呼吸增至30次/min以上后降至8次/min以下，均表示病情危重。七体温病人体温是否偏低后者高热。多数病人体温偏低，感染休克病人有高热，若体温突升至40度以上或骤降至36度以下，常表示病情危重。

目前十七页\总数三十一页\编于十六点休克不同时期临床表现分期休克代偿期休克抑制期程度轻度中度重度神志

清楚伴痛苦面容紧张表情淡漠神志不清，昏迷口渴

明显很明显非常明显，但无主诉皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白肢端青紫粘膜温度正常发凉发冷厥冷<肢端更明显>脉搏

<100次/min，有力100-120次/min速而细弱摸不清血压

SB正常或偏高，DB生高SB：90-70mmhg,收缩压<70mmhg,或测不到脉压缩小脉压小尿量正常尿少尿少或无尿估计失血量<20%(<800ml)20-40%（800-1600ML）>40%（>1600ml）周围正常表浅静脉塌陷毛细血管充盈更加迟缓循环毛细血管充盈迟缓表浅静脉塌陷目前十八页\总数三十一页\编于十六点休克处理目前十九页\总数三十一页\编于十六点五、处理原则急救补充血容量：首要措施。积极处理原发病纠正酸碱平衡失调应用血管活性药物改善微循环控制感染应用皮质类固醇目前二十页\总数三十一页\编于十六点六、护理评估1、健康史与相关因素：了解引起休克的各种原因。有无腹痛和发热，有无大量失血、失液，严重损伤或感染等。病人受伤或发病后的救治情况。

目前二十一页\总数三十一页\编于十六点2、身体状况：全身：意识和表情、生命体征、皮肤、尿量局部：腹部损伤异位妊娠（症状、体征）辅助检查：动脉血气分析、CVP（5-12cmH2O）等3、心理和社会支持状况：目前二十二页\总数三十一页\编于十六点CVP测量目前二十三页\总数三十一页\编于十六点若中心静脉压小于0.49kPa，为右心房充盈不足或血容量不足；中心静脉压大于1.47kPa（15cmH2O）时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kPa（20cmH2O）时，则表示存在充血性心力衰竭目前二十四页\总数三十一页\编于十六点

七、护理诊断

（1）体液不足：与大量失血、失液有关（2）心输出量减少：与体液不足、回心血量减少（3）组织灌注量改变：与大量失血失液有关（4）气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧有关（5）有感染的危险：与免疫力降低有关（6）体温过高：与细菌感染有关（7）有受伤的危险：与烦躁、神志不清、疲乏无力有关

目前二十五页\总数三十一页\编于十六点八护理措施1、补充血容量2、改善组织灌流3、增强心肌功能4、保持呼吸道通畅5、预防感染6、调节体温7、预防意外伤害

目前二十六页\总数三十一页\编于十六点1、补充血容量

(1)专人护理(2)迅速建立静脉通路：关键性措施(3)合理补液先晶后胶、先快后慢。BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌(4)密切观察患者尿量记录24h出入量(5)密观病情变化，调整输液量及速度目前二十七页\总数三十一页\编于十六点CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全充分补液适当补液强心药、纠酸、舒张血管舒张血管*补液试验中心静脉压与补液的关系目前二十八页\总数三十一页\编于十六点2、改善组织灌注休克体位：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-