急性重症胰腺炎监测与护理演示文稿

急性重症胰腺炎监测与护理演示文稿2010/09/141目前一页\总数五十四页\编于十二点2010/09/142（优选）急性重症胰腺炎监测与护理目前二页\总数五十四页\编于十二点胰腺的解剖结构、生理功能目前三页\总数五十四页\编于十二点胰腺的解剖结构胰腺长15-20cm，宽3-4cm，厚。分头、颈、体、尾四部目前四页\总数五十四页\编于十二点胰腺的血流供应胰头：胃十二指肠动脉的胰十二指肠上动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉胰体尾：脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉以及胰背动脉及其分支胰横动脉静脉：汇入脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉目前五页\总数五十四页\编于十二点胰腺生理功能外分泌：胰液。由腺泡细胞和导管细胞产生，主要成分为碳酸氢盐和消化酶内分泌：胰岛素，主要胰岛B细胞产生；A细胞产生胰高血糖素目前六页\总数五十四页\编于十二点胰腺的神经交感神经节后纤维主要终于血管，影响胰腺的外分泌副交感神经节后纤维终于胰腺腺泡及胰岛细胞，可控制胰腺的内外分泌目前七页\总数五十四页\编于十二点SAP：常见病因及处置目前八页\总数五十四页\编于十二点诱因机制酒精性消化酶分泌增加抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解Oddi括约肌痉挛胆源性胆石阻塞Oddi.括约肌。“共同通道”Oddi括约肌切开，胆管内置管引流。高血脂性血粘滞度高/脂肪栓塞-胰腺微循环障碍，脂肪酶之甘油三酯释放具毒性游离脂肪酸停用升高血脂的药物，采取降脂措施目前九页\总数五十四页\编于十二点晚期妊娠：高血脂性胰腺炎1、不典型的宫缩掩盖胰腺炎上腹疼痛2、SIRS症状重：妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各种内分泌激素的分泌作用叠加，(呼吸-循环系统)3、严重威胁母子生命：常伴发胎儿宫内窘迫。4、终止妊娠：有利于SAP的救治。先行急诊剖宫产，再行胰腺被膜切开松解胰床、腹腔引流目前十页\总数五十四页\编于十二点重症急性胰腺炎的

定义、临床特点目前十一页\总数五十四页\编于十二点重症急性胰腺炎占整个急性胰腺炎的10%-20%，病情凶险、并发症多、病情进展迅速、病死率高。目前十二页\总数五十四页\编于十二点SAP与FAP的定义重症急性胰腺炎-SAPsevereacutepancreatitis急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有：上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可以伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。APACHEⅡ评分≥8分。BalthazarCT

分级系统≥Ⅱ级暴发性急性胰腺炎-FAPflumilateacutepancreatitis在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间室综合征。目前十三页\总数五十四页\编于十二点SAP：三个分期二个死亡高峰分期急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症死亡高峰第一高峰：MOF防治失败、ACS防治不当、FAP手术干预时机与方式决策失误全身感染期：发病2周-2月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现第二高峰：胰腺坏死感染相关并发症（感染性/腐蚀性动脉瘤破裂出血-消化道瘘-复杂腹腔感染-迟发性MOF-迟发性ACS）残余感染期：时间为发病2-3月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘目前十四页\总数五十四页\编于十二点局部并发症急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。影像学-无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚自行吸收，少数-急性假性囊肿或胰腺脓肿。胰腺及胰周组织坏死指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根据感染--感染性胰腺坏死+无菌性胰腺坏死。坏死感染--脓毒综合症+增强CT证实坏死病灶(气泡征)。包裹性坏死感染--不同程度的发热/虚弱/胃肠功能障碍/分解代谢和脏器功能受累/多无腹膜刺激征/有时可以触及上腹部或腰胁部包快+CT证实胰腺或胰周包裹性低密度病灶。急性胰腺假性囊肿指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。触诊-少数，增强CT-多数(圆形或椭圆形+囊壁清晰)胰腺脓肿指急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓+少量/不含胰腺坏死组织。脓毒综合症-最常见表现，发生于后期≥4周。脓液+细菌/真菌培养阳性+含极少/不含胰腺坏死组织。自行吸收芒硝外敷坏死组织清除局部盥洗引流随访观察手术引流立即手术引流目前十五页\总数五十四页\编于十二点SAP：外科治疗时机

2周后实施：尽量避开全身炎症反应期，在胰腺和胰周坏死组织充分分界后。尽可能晚些干预：在机体内环境稳定、各脏器功能维持良好的状态下。目前十六页\总数五十四页\编于十二点SAP治疗方案——多元化综合治疗模式1、一般治疗

禁饮食+制酸+抑制分泌+胃肠减压2、抗感染(抗生素+外科)

血胰屏障+腹腔感染（肠瘘）+肺部感染+导管感染3、营养治疗（PN+EN）

鼻胃管+鼻肠管+空肠造瘘

中心静脉4、CRRT治疗

CVVH/CVVHDF5、呼吸支持治疗6、早期液体复苏7、手术治疗

胆囊造瘘+胃造瘘+空肠造瘘

坏死组织清除8、微创治疗

超声引导下穿刺引流（腹腔+胸腔）9、充分冲洗引流10、介入治疗

假性动脉瘤栓塞11、中医中药大黄/疏通肠道+皮硝12、加强监测CVP+ACS+CT+glu+cal+目前十七页\总数五十四页\编于十二点SAP：液体复苏治疗目前十八页\总数五十四页\编于十二点液体复苏的作用SAP第一个死亡高峰(急性反应期)：SIRS+MODS为特点，病理生理学特点-血流动力学，液体治疗是核心治疗环节之一。液体复苏效用：稳定血流动力学，改善胰腺微循环，利于病人平稳度过急性反应期，为后续治疗打下坚实的基础。SAP早期液体治疗无统一方案：SAP病人的液体治疗的敏感性及耐受性存在高度个体差异目前十九页\总数五十四页\编于十二点有效血容量减少休克肾灌注下降胃肠粘膜缺血ARDS液体复苏过量不足恰当全身水肿毛细血管渗漏综合症CLS肺水肿心力衰竭稳定负平衡脏器灌注不良目前二十页\总数五十四页\编于十二点目前二十一页\总数五十四页\编于十二点Case1男性，40岁，上腹部疼痛并恶心呕吐4d既往史:急性胰腺炎,胆囊结石胆囊炎,糖尿病,嗜酒(2010-06-12,2010-06-28)诊断:SAP,ARF,休克,腹腔感染膀胱内压17cmH2O24h液体正平衡：

总入量6190ml—总出量3259ml(尿124ml,胃减200ml,便850ml,超滤2085ml)超声引导下穿刺置管引流(左侧腹腔及右侧盆腔)左侧腹腔引出少量血性液+右侧盆腔引出大量血性液，共放液约2400ml剖腹手术:胰周清创引流术+胃肠造瘘术+空肠造瘘术+胆囊造瘘术目前二十二页\总数五十四页\编于十二点Case2男性，60岁，酒后腹部不适伴大汗喘憋少尿皮肤湿冷花斑2d，既往史:胆囊结石,胰腺炎发作1次诊断:FAP,低血容量休克,ARDS,ARF（2009-04-19）膀胱内压25-30cmH2O超声引导下穿刺置管引流

左侧腹腔引出大量血性液，共放液约1300ml剖腹手术:

胰周清创引流术+胃肠造瘘术+空肠造瘘术+胆囊造瘘术目前二十三页\总数五十四页\编于十二点Case3男性，45岁，腹痛恶心呕吐38h，伴意识错乱呼吸急促皮肤花斑腹胀8h既往史:慢性胆囊炎结石病史3年（AMY13000,Cr293,）诊断:SAP,低血容量休克,ARDS,ARF,胰性脑病（2009-09-22）目前二十四页\总数五十四页\编于十二点SAP：液体复苏治疗的液体选择种类优点缺点晶体溶液生理盐水乳酸林格液快速扩容、恢复功能性细胞外液的作用，改善肾脏灌注，稀释血液、降低血液粘度、改善微循环、防止DIC血管内停留时间短-反复、大量输注维持血流动力学稳定。血液被过度稀释，血浆胶体渗透压下降，加速水分血管内-外转移，第三间隙液体潴留，组织水肿人工胶体羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐、明胶增加血浆容量，改善微循环，确保脏器灌注，提高血浆渗透压，防止组织水肿；毛细血管堵漏目前二十五页\总数五十四页\编于十二点SAP：感染的处理目前二十六页\总数五十四页\编于十二点感染关1、是顺利度过早期MODS后的又一难关。2、胰腺坏死感染：sepsis

体温平稳后再度上升-持续高热

胃肠功能不恢复-不能耐受EN增强CT示胰腺-胰周低密度灶-气泡征。目前二十七页\总数五十四页\编于十二点感染胰腺胰腺外坏死感染复杂腹腔感染导管败血症肺部感染抗感染抗生素早期EN手术清除盥洗引流微创穿刺引流目前二十八页\总数五十四页\编于十二点抗生素血胰屏障：碳氢酶烯类（泰能-美平）早期EN肠粘膜屏障手术清除手法-经自然间隙操作，分解明显的坏死组织彻底清除+保留生机胰腺组织微创穿刺留置管引流盥洗引流(多孔-双套)清除腹腔渗液中的毒素、脓液感染处理措施目前二十九页\总数五十四页\编于十二点SAP：CRRT的策略与实施目前三十页\总数五十四页\编于十二点CLS胰性脑病sepsisACSARFARDSSIRSSAPCRRT目前三十一页\总数五十四页\编于十二点CRRT注意要点1994年开始用于治疗SAP，地位得到肯定。高脂血症引起的SAP：甘油三酯可以阻塞聚砜膜血液滤过器，而不能清除细胞因子。可以通过更换血滤器/2-4小时，可以迅速降低甘油三酯（降低4mmol/L/更换/次）。或首先接受血脂吸附，然后再行血液滤过。血液滤过适合SAP(APACHEⅡ评分≥8分),轻型AP不伴有SIRS，若加用血液滤过可导致免疫抑制加重感染。高流量（＞45ml/kg/h）CVVH可有效清除中分子物质，若伴有ARF，选择CVVHD。高血流量与之相匹配，血流速度120-240ml/min。目前三十二页\总数五十四页\编于十二点SAP：肠道状态—营养治疗策略与效果目前三十三页\总数五十四页\编于十二点SAP营养状态摄入不足禁食（胰腺休息）肠粘膜形态改变胃肠功能降低肠麻痹-胃蠕动迟缓-12指肠淤滞细菌/内毒素移位消化道并发症胃-肠-胆-胰瘘、出血营养摄入障碍腹腔高压ACS肠粘膜屏障受损代谢紊乱SIRS-早期高血糖-高血脂急性低蛋白血症代谢激素紊乱-炎症介质作用高分解代谢状态外源营养物质耐受不良目前三十四页\总数五十四页\编于十二点PN与EN的特点--营养治疗贯穿SAP的整个病程方式肠外PN肠内EN分阶段EN营养支持治疗（衔接有序）途径中心静脉鼻-胃/空肠管、空肠造瘘、口时机急性期胃肠功能恢复前-胃潴留-感染期合并消化道瘘入院72小时后-“窗口期”液体复苏后-血流动力学稳定优点与意义维持免疫反应和肠道完整性，降低细菌和内毒素移位,减轻胰腺炎症程度，减少感染发生率，支持漫长病程地位曾经-唯一营养方式当今-营养治疗“金标准”早期EN缺点代谢紊乱-导管败血症热卡碳水化合物(高脂血症)允许性低热卡营养-80%，体重指数（肥胖）制剂Allinone整蛋白-多肽-氨基酸-Ω-3鱼油目前三十五页\总数五十四页\编于十二点营养——护理观察与监测肠外PN：血糖肠内EN：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、返流（胃潴留）、引流管引流液的性状-刀口渗液的性状（胃瘘-肠瘘-胆瘘-胰瘘）策略：减慢-停止输用目前三十六页\总数五十四页\编于十二点肠蠕动恢复的方法“三步法”1、生大黄胃管灌注：30gbid2、胃肠起搏器起搏：3、生大黄灌肠：30gbid促进胃肠道功能复苏，强化了治疗的序贯性，使胃肠道功能的恢复从被动性转变成主动性，为尽快实施营养支持奠定了基础目前三十七页\总数五十四页\编于十二点关于“大黄”——排空肠道保护肠粘膜大黄含有蒽醌类化合物，具有致泻、抗菌、止血和保护胃肠道粘膜的作用。大黄内含有的番泻甙具有明显的导泻作用，可以促进胃肠蠕动。作用部位在小肠的中远段，不影响营养物质在近段小肠中的吸收大黄含有的大黄酸、大黄素、芦荟大黄素可以抑制肠道内细菌繁殖。促进胃肠粘膜的血运循环，减低毛细血管的通透性，减少自由基的产生，保护胃粘膜，减少菌群移位，降低毒素吸收大黄酚具有止血的作用目前三十八页\总数五十四页\编于十二点肠外瘘肠外瘘：主要是胰腺和胰外感染的坏死组织侵蚀肠壁病理性原因1）局部组织水肿，炎症侵犯；2）胰腺坏死，大量富有消化酶的液体在腹腔内积聚，没能及时引出，激活的胰酶对消化道产生消化作用，3）肠系膜血管因炎症栓塞肠壁坏死医源性因素1）手术损伤肠浆膜层和术后腹腔灌洗引流、导管机械性压迫造成；2）术后更换敷料损伤肠壁；3）早期手术探查胆道，切开时形成的对穿伤；4）腹腔冲洗时使用了较大的负压，使本来就有炎症的肠管受损目前三十九页\总数五十四页\编于十二点肠外瘘的护理充分引流护理1、多条双套管冲洗引流管；2、仔细观察并注意与腹腔引流液相鉴别，及时报告；3、加强瘘口周围其它引流管的冲洗在肠外瘘形成的初期，肠瘘口与腹壁间常有一间隙存在，其内容常为坏死组织、脓液和肠内容物所充填；4、瘘口周围用低压吸引保持局部敷料干燥清洁加强瘘口护理1、瘘口处肠内容物的外流，其含多种腐蚀性较强的酸碱成份，损害皮肤；2、周围皮肤需常用温水洗净，局部给予甘油软膏涂擦；3、对引流物少的瘘口采取勤换敷料，对流量较多的瘘口采用一次性肠瘘袋；4、定时观察流出物的质和量营养支持护理

高位瘘和低位瘘。长期实施TPN有并发症。肠液回输-经济、有效简单的营养支持模式。减少消化液丢失、稳定机体内环境、减少补液负荷、改善对肠内营养物质的吸收。方法：肠内营养+肠液回输目前四十页\总数五十四页\编于十二点肠液收集回输的方法1、精密引流袋收集和回输法2、负压吸引瓶收集和回输法3、肠造口袋收集和回输法随时引流、即时回输，保证了肠液的新鲜程度。与EN液同时输注速度匀速，维持肠道的连续性和完整性。如果含有棉絮状杂质时，先用无菌纱布过滤，再回输。如果过于粘稠，须稀释后再输用目前四十一页\总数五十四页\编于十二点SAP：腹腔间室综合症的处理ACS目前四十二页\总数五十四页\编于十二点腹腔间室综合征（ACS）的护理ACS分两型：1、以腹腔积液为主：浊音2、以肠麻痹、肠道积气为主：鼓音目前四十三页\总数五十四页\编于十二点测量方法体位：仰卧位Supine膀胱：排空empty0点：耻骨联合盐水：100ml目前四十四页\总数五十四页\编于十二点腹内压（IAP）健康人正常值IAP范围0—5mmHg腹腔内高压IAH:IAP持续高于12mmHg

腹腔间室综合征ACS:IAP持续高于20mmHg，并伴有一个器官衰竭。目前四十五页\总数五十四页\编于十二点IAP超过25mmHg，会引发脏器功能衰竭。应当及时采取及时有效的措施缓解腹腔内压腹腔内引流、腹膜后引流、肠道内减压目前四十六页\总数五十四页\编于十二点目前四十七页\总数五十四页\编于十二点SAP：出血的处理目前四十八页\总数五十四页\编于十二点假性动脉瘤大出血SAP直接所致的急性出血，来势凶猛，病死率高。表现为反复多次或持续出血，或者突发腹腔出血、休克。胰腺炎症、坏死感染或含多种胰酶的胰液直接侵蚀胰腺及胰腺周围血管壁形成小的假性动脉瘤，进行性膨胀破裂可引起出血。出血血管为动脉：脾动脉、胃12指肠动脉、胰12指肠动