徒手颈椎弓根螺钉固定的临床应用

徒手颈椎弓根螺钉固定

临床应用

Freehandcervicalpediclescrewfixationinclinicalapplication

安徽医科大学第一附属医院张复文

目前一页\总数三十二页\编于十八点男，53岁，Jefferson骨折Ⅱ型伴C2齿状突骨折Ⅱ型女，39岁，C7Chance骨折目前二页\总数三十二页\编于十八点颈椎弓根螺钉固定优点颈椎椎弓根螺钉长度较长符合三柱固定原理能最大限度恢复颈椎骨性关系具有良好的生物力学性能目前三页\总数三十二页\编于十八点颈椎弓根螺钉置钉的潜在风险椎动脉损伤神经根损伤颈脊髓损伤

目前四页\总数三十二页\编于十八点病例资料2010年1月～2012年7月，C型臂引导下采用经徒手颈椎椎弓根置钉，颈椎椎弓根螺钉内固定技术治疗颈椎疾患16例目前五页\总数三十二页\编于十八点患者一般情况及手术情况

编号性别年龄y诊断手术方式椎体水平螺钉数椎弓根破损螺钉长度(mm)螺钉内倾角(°)随访时间(M)1男32Jefferson骨折Ⅱ型C1—2固定融合1.2,1.2430.28，30.288.27,9.24182男55Jefferson骨折Ⅱ型C1—2固定融合1.2,1.2432.30，32.309.26,10.29243男39C2齿状突骨折Ⅱ型C1—2固定融合1.2,1.2430.30，30.309.26,10.29254男57C2齿状突骨折Ⅱ型C1—2固定融合1.2,1.2432.30，32.3010.27,9.29275男38C2齿状突骨折Ⅱ型C1—2固定融合1.2,1.2430.28，30.2810.25,9.26236男53Jefferson骨折Ⅱ型伴C2齿状突骨折Ⅱ型C1—2固定融合1.2,1.2430.30，30.309.26,9.26147男43Hangman骨折Ⅱ型C2椎弓根固定2,2230.3027.26248女61Hangman骨折Ⅱ型C2椎弓根固定2,2230.3029.27139男27Hangman骨折Ⅲ型C2—3固定融合2.3,2.3428.24，28.2426.46,28.45810女16C5Langerhans'组织细胞增殖症C5椎体切除,融合，C4—6固定4.6,4.6424.24，24.2443.46.45.461111男27C4动脉瘤样骨囊肿C4椎体切除,植骨融合，C3—5固定3.5,3.5424.26，24.2645.46,47.461312女39C7骨折C6--7—T1固定，融合6.7.T1,6.7.T14LC624.28，24.2844.31,46.301513男C5骨折C4--5—6固定4.5.6，4.5.6624.26.28，24.26.2845.43.45,46.44.45614男65椎管狭窄伴后凸C3—6单开门,C2—7固定,融合2.4.6.7,2.4.6.7830.24.26.28，30.24.26.2825.46.45.31,26.44.45.301015男67椎管狭窄伴后凸C3—6单开门,C2—7固定,融合2.3.5.7,2.4.6.78RC428.24.24.28，28.24.26.2823.45.44.35,25.43.45.331316女56椎管狭窄伴后凸C3—6单开门,C2—7固定,融合2.4.6.7,2.4.5.78LC2

RC430.24.26.28，30.24.24.2831.45.45.34,25.43.46.314目前六页\总数三十二页\编于十八点结果

术前计划置钉74枚，术中均成功置钉，未扩大固定范围C1-12，C2-24，C3-5，C4-9，C5-6，C6-10，C7-8上颈椎和下颈椎置入椎弓根螺钉分别为36枚和38枚；C1钉长30.60±0.98mm，内倾角度值9.25°±0.62°；C2钉长29.33±0.96mm，内倾角度值26.45°±2.08°；C3～5钉长24.80±1.24mm，内倾角度值44.96°±1.06°；C7钉长28mm，内倾角度值31.87°±1.88°术中2枚(2.7％)在开路时发生钉道活动性出血术后CT/MRI示椎弓根壁损伤4枚(5.4％)术中、术后均未发现椎动脉受影响的表现术后无神经、脊髓损害加重情况发生随访6～27月，末次随访时无内置物失败，没有需要翻修的病例目前七页\总数三十二页\编于十八点病例1男，53岁，Jefferson骨折Ⅱ型伴C2齿状突骨折Ⅱ型目前八页\总数三十二页\编于十八点目前九页\总数三十二页\编于十八点病例2女，39岁，C7Chance骨折目前十页\总数三十二页\编于十八点C6病例2C6C6目前十一页\总数三十二页\编于十八点病例3女，16岁，C5Langerhans'组织细胞增殖症

目前十二页\总数三十二页\编于十八点病例3目前十三页\总数三十二页\编于十八点病例3目前十四页\总数三十二页\编于十八点病例3目前十五页\总数三十二页\编于十八点病例3目前十六页\总数三十二页\编于十八点病例3术后10个月C4C6目前十七页\总数三十二页\编于十八点病例4男，62岁，JOA评分：4分

目前十八页\总数三十二页\编于十八点病例4目前十九页\总数三十二页\编于十八点病例4目前二十页\总数三十二页\编于十八点病例4C4C6C7目前二十一页\总数三十二页\编于十八点颈椎弓根螺钉固定适应症寰椎侧块、枢椎峡部及椎弓根结构完整无缺损的上、下颈椎骨折，椎间不稳定陈旧性颈椎脱位等术中较难复位的颈椎脱位颈部的脊柱肿瘤或瘤样病变、结核骨质疏松者的颈椎不稳治疗各种原因导致的不能应用颈椎侧块固定者颈椎管狭窄伴后凸以锚定法行单开门减压、椎管扩大成形术目前二十二页\总数三十二页\编于十八点颈椎弓根螺钉固定禁忌症少数颈椎先天发育异常导致椎弓根直径小于3.5mm者或无髓腔者椎弓根骨性结构的完整性遭破坏者单根椎动脉主导供血者选择颈椎椎弓根螺钉固定应慎重年龄较大全身状况不能耐受手术者目前二十三页\总数三十二页\编于十八点安全性控制寰椎进钉点位于枢椎侧块中线向上延长至寰椎后弓上缘下3mm交点，内斜l0°，上斜5°枢椎进钉点位于枢椎侧块外上象限1-2mm(下关节突中1/3或椎板上缘水平线下5mm，距C2峡部内侧7mm,小关节外缘与横突的切迹内2～3mm/侧块滋养动脉孔处)，内倾25°～35°，上斜15°

～25°2.5mm钻头注意手感C臂监控直径：3.5mm，长度：28～32mm。上颈椎进钉点和进钉角度

目前二十四页\总数三十二页\编于十八点安全性控制下颈椎进钉点和进钉角度

C3~6椎弓根螺钉进钉点的定位,侧块背面的中上1/4水平线约于上关节突基底部距关节面下2～3mm与上关节突关节面中外1/4垂直线的交点，进钉角度：矢状面呈40°～45°水平面与上下终板平行C7为上关节突关节面垂直中线与侧块中上1/4水平线交点偏上方，约于上关节突基底部距关节面下2～3mm，与矢状面呈30°～40°，水平面也与上下终板平行2～2.5mm钻头

注意手感，3.0mm丝攻C臂监控直径：3.5mm，长度：24～28mm皮质骨螺钉目前二十五页\总数三十二页\编于十八点安全性控制进钉点和进钉角度只是一个范围，术中要根据术前的影像学检查资料个体化置钉，如术中进钉点偏外，钉头的内倾角要适当增大，反之，进钉角度就要适当减小钉道宁下勿上，宁内勿外目前二十六页\总数三十二页\编于十八点钉道安全性控制2.5mm限深钻头开道注意手感，用探子辨别椎弓根四壁，判断是否穿破侧壁3.0mm丝攻，减小在置钉的过程中螺钉改道的可能C臂监控G.Hacker,S.Molloy,J.Bernard.Thecontralaterallamina:areliableguideinsubaxial,cervicalpediclescrewplacement.EurSpineJ.2008November;17(11):1457–1461.Thecontralaterallaminaprovidesareliableintraoperativeguidetotheanglefromthesagitalplaneforsubaxialcervicalpedicleinstrumentationinadults.目前二十七页\总数三十二页\编于十八点安全性控制C臂监控Spine(PhilaPa1976).2012Feb15;37(4):280-5.Assessmentofpedicleperforationbythecervicalpediclescrewplacementusingplainradiographs:acomparisonwithcomputedtomography.

LeeSHKimKTSukKSLeeJHSonESKwackYHOhHSDepartmentofOrthopedicSurgery,KyungHeeUniversityHospitalatGangdong,Seoul,Korea.CONCLUSION:AscrewwithaheadthatislocatedinaneutralpositionandatipthatisplacedmedialtotheUVJareaonplainradiographsisconsideredtobeinthesafestposition.AtippositionedlateraltotheUVJareaoraheadlocatedoutoftheneutralpositionisexpectedtoincreasetheriskofperforation.TheuseofintraoperativeradiographsduringCPSplacementwillhelptoidentifythescrewsthatareexpectedtocausepedicleperforationandallowtheappropriatecorrectionstobemade.C臂监控目前二十八页\总数三十二页\编于十八点安全性控制在钉道探察有软组织感，高度怀疑内或外侧皮质穿破时，可用Karaikovic报道的漏斗技术，直接显露椎弓根皮质的“漏斗”开口开路过程中出现活动性出血,有椎动脉壁的损伤、椎体内静脉窦开放可能,常规以骨蜡填入封堵,调整入钉点和方向或改为“漏斗技术”在颈椎段，椎弓根外侧皮质穿破后对椎动脉的干扰尚难明确，有螺钉占据椎动脉孔4mm而动脉被推挤至外侧，术后及4月随访椎动脉均通畅的报道；C4一侧螺钉完全贯穿椎动脉孔