抗菌药物联合使用的基本原则

抗菌药物品种选择不恰当，选用对病原体感染无效或疗效不强的药物药物剂量不足或过大抗菌药物用于其无效的病毒感染过早停药或感染已控制多日而不及时停药产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物给药途径或给药间隔时间不恰当发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药不适当的抗菌药物联合过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施无指证或指证不强的预防用药不合理使用抗菌药物现象目前一页\总数二十六页\编于十四点1抗菌药物联合结果2抗菌药物联合机制3抗菌药物联合临床应用4抗菌药物联合存在问题目前二页\总数二十六页\编于十四点1抗菌药物联合结果2请输入文本内容请输入文本内容3请输入文本内容请输入文本内容4请输入文本内容请输入文本内容过渡页目前三页\总数二十六页\编于十四点抗菌药物联合应用结果体外或动物实验无关01累加02协同03拮抗04目前四页\总数二十六页\编于十四点抗菌药物分类繁殖期杀菌剂青霉素类头孢菌素类氟喹诺酮类静止期杀菌剂氨基糖苷类多粘菌素类快效抑菌剂四环素类氯霉素类大环内酯类慢效抑菌剂磺胺药环丝氨酸等目前五页\总数二十六页\编于十四点1请输入文本内容请输入文本内容3请输入文本内容请输入文本内容4请输入文本内容请输入文本内容2抗菌药物联合机制过渡页目前六页\总数二十六页\编于十四点协同作用磺胺药与甲氧苄啶的联合机制不同作用于不同环节第一类联合第二类、两性霉素联合氟胞嘧啶作用机制不同，联合后发生协同作用哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等内酰胺酶抑制剂复方抑制不同的耐药菌群利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗目前七页\总数二十六页\编于十四点1请输入文本内容请输入文本内容4请输入文本内容请输入文本内容2请输入文本内容请输入文本内容3抗菌药物联合临床应用过渡页目前八页\总数二十六页\编于十四点联合疗法的适应证病因未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的混合感染较长期用药使细菌有可能产生耐药性联合用药使毒性较大药物的剂量可相应减少实用抗感染治疗学（第2版）目前九页\总数二十六页\编于十四点中重度CAP考虑联合使用阿莫西林和大环内酯类高重度CAP考虑联合联合使用β内酰胺酶稳定的β内酰胺和大环内酯类。可用的β内酰胺酶稳定的β内酰胺包括克拉维酸，头孢洛林，头孢曲松，头孢呋辛和哌拉西林/他唑巴坦医疗相关性肺炎治疗同高重度CAP推荐联合使用抗菌药物1NICEclinicalguideline191目前十页\总数二十六页\编于十四点联合使用抗菌药物2单药治疗联合治疗鲍曼不动杆菌非多重耐药多重耐药、广泛耐药、全耐药患者铜绿假单胞菌非多重耐药或病情较轻多重耐药、重症患者、广泛耐药、全耐药患者嗜麦芽假单胞菌耐受SMZ-TMP非多重耐药严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染或无法应用或不耐受SMZ-TMP、广泛耐药、全耐药产ESBLs肠杆菌科细菌严重感染合并非发酵菌感染危险因素时中华内科学杂志，2014,53（12）目前十一页\总数二十六页\编于十四点鲍曼不动杆菌对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，根据药敏选用头孢哌酮一舒巴坦、氨苄西林一舒巴坦或碳青霉烯类等敏感抗生素，可联合氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物。对于广泛耐药鲍曼不动杆菌感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合、以替加环素为基础的联合以及以多黏菌素为基础的联合，三类药物之间常互相组合或分别选择药敏结果证实MIC值较低的其他药物进行联合。全耐药鲍曼不动杆菌感染除可以选择上述联合治疗方案外，常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。目前十二页\总数二十六页\编于十四点铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常推荐联合用药，包括抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类，或抗假单胞菌β-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类，或抗假单胞菌喹诺酮类+氨基糖苷类；也可采用双β-内酰胺类联合治疗。而对碳青霉烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基础上再加多黏菌素的治疗。目前十三页\总数二十六页\编于十四点嗜麦芽假单胞菌常用治疗选用药物有SMZ-TMP、β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四环素类（米诺环素、多西环素）、替加环素和多黏菌素。多重耐药联合治疗方案通常以SMZ-TMP为基础联合；以氟喹诺酮类为基础联合（无法应用或不能耐受SMZ-TMP的患者）；以替加环素为基础联合。目前十四页\总数二十六页\编于十四点联合使用抗菌药物3Treatmentoftuberculosis:guidelines–4thedition常用的抗结核药物如利福平、异烟肼等较长期单独使用，结核杆菌对上述药物均易产生耐药性。联合用药后，耐药菌的出现会明显减少。目前十五页\总数二十六页\编于十四点联合使用抗菌药物4CID2010:50(1February)•291目前十六页\总数二十六页\编于十四点隐球菌感染目前十七页\总数二十六页\编于十四点隐球菌感染免疫缺陷和非免疫缺陷隐球菌脑膜炎、重症隐球菌肺炎和隐球菌败血症2-4周诱导期首选两性霉素B联合氟胞嘧啶的治疗方案。两性霉素B的剂量可以相应减少，从而使毒性反应减轻，有利于疗程的顺利完成。目前十八页\总数二十六页\编于十四点可能有效的抗菌药物联合应用实用抗感染治疗学（第2版）目前十九页\总数二十六页\编于十四点1请输入文本内容请输入文本内容2请输入文本内容请输入文本内容3请输入文本内容请输入文本内容4抗菌药物联合存在问题过渡页目前二十页\总数二十六页\编于十四点联合应用不适宜甲砜霉素+阿奇霉素哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类+克林霉素苯唑西林+万古霉素CAP厌氧菌MSSA目前二十一页\总数二十六页\编于十四点甲砜霉素联合阿奇霉素它们均作用于细胞核糖体的50S亚基，合用时可竞争结合靶位而产生拮抗作用。实用抗感染治疗学（第2版）目前二十二页\总数二十六页\编于十四点哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类联合克林霉素对于厌氧菌感染抗菌谱有重叠，且并无疗效增强效果。12345厌氧菌哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南美罗培南克林霉素放线菌++脆弱拟杆菌+++±产黑素普雷澳菌++++艰难梭菌++梭菌属（非艰难梭菌）+++坏死杆菌++++消化链球菌++++哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类联合克林霉素Thesanfordguidetoantimicrobialtherapy(43rdedition)目前二十三页\总数二十六页\编于十四点12341234β-内酰胺类疗效优于万古霉素β-内酰胺类安全性和经济性优于万古霉素β-内酰胺类组织穿透力强于万古霉素苯唑西林可增加社区MRSA毒素产生MSSACID2011:52(1February).1JID195:202,2007目前二十四页\总数二十六页\编于十四点其他情况1、利福平或利福布丁联合伏立康唑，此联合属于禁忌，前者血清水平升高，而后者血清水平降低。2、万古霉素或两性霉素B联合氨基糖苷类，它们均为肾毒性药物，联合会加重肾毒性。3、亚胺培南