急性心肌梗死合并室间隔穿孔成功救治1例

病历摘要

女性，60岁主因呼吸困难不能平卧伴双下肢浮肿20余天由外院转入我科。查体：血压80-90/50-60mmHg，衰竭病容，多汗，端坐位，颈静脉怒张，双肺满布湿性罗音，心界向左下扩大，心率100次/分，心尖部至胸骨左下缘间可闻及响亮粗糙的3/6级全收缩期杂音，未触及震颤，肝区压痛明显，肝脏肋下2指，双下肢中度浮肿，尿量少。心电图：ⅡⅢavF可见病理性Q波，V1-4R波递增不良，V4-6ST段压低。心肌酶谱均在正常范围。NT-proBNP9780ng/ml追问病史20余天前有发作性左肩背部酸痛伴大汗持续约2小时病史。有高血压病史，糖尿病病史。目前一页\总数二十三页\编于十二点心电图目前二页\总数二十三页\编于十二点发作心绞痛时心电图，下壁导联ST段抬高目前三页\总数二十三页\编于十二点胸片（床旁）心影增大，双肺成毛玻璃状，提示肺淤血及胸腔积液目前四页\总数二十三页\编于十二点超声心动图目前五页\总数二十三页\编于十二点入院后诊断为冠心病，亚急性下壁心肌梗死，killip4级室间隔穿孔（室间隔中下部）患者血压低，给予多巴胺速尿等治疗疗效差，尿量少，不能平卧，进行性衰竭。给予IABP(主动脉内气囊反搏）目前六页\总数二十三页\编于十二点主动脉内气囊反搏（IABP)入院后第三天确诊后立即给予IABP治疗疗效显著目前七页\总数二十三页\编于十二点室间隔穿孔封堵术-左室造影患者在IABP支持下3天后行VSR封堵术目前八页\总数二十三页\编于十二点室间隔穿孔封堵后-左室造影超声及左室造影提示缺损约10mm，应用16mmA5B3肌部室间隔缺损封堵器进行封堵目前九页\总数二十三页\编于十二点室间隔穿孔封堵后-超声心动图目前十页\总数二十三页\编于十二点冠脉造影-前降支、回旋支严重狭窄目前十一页\总数二十三页\编于十二点冠脉造影-右冠功能性闭塞目前十二页\总数二十三页\编于十二点因患者反复心绞痛发作，发作时伴有下壁导联ST段抬高，封堵后10天行PCI目前十三页\总数二十三页\编于十二点成功PCI完全再血管化目前十四页\总数二十三页\编于十二点随访2个月病情平稳，日常活动不受限，无心绞痛发作目前十五页\总数二十三页\编于十二点随访2个月胸片目前十六页\总数二十三页\编于十二点复查UCG，左心室54mm，射血分数45%，封堵器边缘微量残余分流，分流速度1.4m/s目前十七页\总数二十三页\编于十二点诊治体会提高诊断意识：心肌梗死后心前区粗糙的收缩期杂音需警惕机械并发症。应注意鉴别乳头肌断裂和室间隔穿孔。强化早期支持疗法：IABP及时应用对改善心脏功能极其重要，可以挽救病人生命，为病人介入封堵或外科修补赢得机会。紧急心脏超声评估：明确梗死部位及穿孔部位。介入封堵建议在急性心肌梗死后2—6周，患者血流动力学相对平稳，VSR周围组织瘢痕形成，且能耐受平卧2h以上

视病情于室间隔穿孔封堵的同时或1周后行PCI

目前十八页\总数二十三页\编于十二点小结心肌梗死后室间隔穿孔（ventricularseptalrupture，VSR）是心肌梗死后严重但可以治疗的机械并发症。VSR的发生率为0.2%-2%，但占梗死相关早期死亡的1%-5％。室间隔穿孔的自然病程8周内的死亡率高达75%,1年死亡率90%25%的患者死于24小时内25%的患者死于1周内25%死于8周内极少数患者可存活数年内科治疗疗效差，外科修补治疗死亡率高。目前十九页\总数二十三页\编于十二点目前二十页\总数二十三页\编于十二点AMI后易发生VSR的危险因素既往有高血压病（高血压增加室壁张力，增加了梗死段破裂的可能性）第一次心肌梗死及第一次诊断为冠心病。没有慢性冠心病病史减少了产生侧支循环的可能性，增加了发生透壁心肌梗死的可能性。目前二十一页\总数二十三页\编于十二点室间隔穿孔由前降支闭塞引起或是由右冠后降支闭塞引起。大部分室间隔穿孔病变位于室间隔心尖段（70%）或室间隔的下基底